公平與效率：醫療衛生領域的倫理沖突及其解決路徑

李紅文，朱珊瑩

(1 湖南中醫藥大學人文社科學院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中醫藥大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410208)

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公平與效率：醫療衛生領域的倫理沖突及其解決路徑

李紅文1，朱珊瑩2

(1 湖南中醫藥大學人文社科學院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中醫藥大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410208)

首先分析了公平與效率的概念及倫理沖突，然后對醫療衛生領域的公平與效率問題進行詳細的探討，指出醫療衛生市場存在缺乏效率和市場不靈的現象，這就需要政府進行干預，以防止純粹追求效率的片面性。最后提出必須堅持“公平優先、兼顧效率”的原則才能有效解決這種倫理沖突。

公平；效率；倫理沖突；解決路徑

公平與效率不是一個單純的經濟學問題，它在更重要的意義維度上是一個倫理問題。這一點常常被經濟學家們所忽視。公平與效率之爭一直是學界討論的熱點。然而，公平與效率在衛生領域的沖突不同于純粹的經濟領域，它要求我們一方面要明確經濟上的公平與效率之爭，另一方面要全面把握醫療衛生的本質屬性，進而提出在倫理上能夠得到辯護的解決方案。

1 公平與效率的倫理沖突

1.1 公平與效率的概念

首先來看效率這個概念，它的基本含義是指資源的有效使用與有效配置[1]。廣義的效率是指任何投入和產出的比率。如果在其他所有條件不變的條件下，投入減少或不變而產出增加，就稱之為有效率；反之，如果投入不變或增加而產出減少或不變，則稱之為無效率或低效率。按照計量經濟學，投入和產出是可以衡量的。狹義的效率即經濟效率，即人們通常所說的與公平相對的效率。著名經濟學家薩繆爾森認為，“效率是指最有效地使用社會資源以滿足人類的愿望和需要”，也就是說，一項經濟活動在不使其他人的境況變壞的前提條件下不再有可能增進任何人的經濟福利，那么這項經濟活動就是有效率的[2]。在經濟學中，帕累托效率是被普遍運用并接受的概念，“它指的是在一個體系或一種狀態中，如果該體系或狀態沒有一種可供選擇的狀態或體系能夠使至少一個人的境況變好而不使其他人的境況變壞，這種體系或狀態就是有效率的。[3]”實現了帕累托效率的狀態是最優的狀態，簡稱帕累托最優。實現這種資源配置的理想狀態，必須實行市場經濟的完全競爭，當個人自私地去追求個人利益時，市場就像一只“看不見的手”來引導人們去實現公眾的最佳利益，從而達到個人利益和公共利益的協調一致。

公平是一個倫理學概念，它與正義、公正、平等、均等等概念相近。公平觀反映了人們對于什么是社會正義的道德思考，例如，有人認為機會均等就是公平，它要求所有人都站在同一起跑線上進行平等的競爭；也有人認為最終的待遇平等才是公平，它要求不論起跑線是否一致，所有人最終享有的結果應該一樣。在社會制度中，公平的核心是權利和義務的分配問題，如果由社會制度導致人們處于不同的社會地位和生活前景，就是一種特別深刻的不平等，就需要正義的原則來進行調整。

1.2 公平與效率的沖突

在經濟領域，公平與效率存在著沖突。純粹的市場競爭所追求的目的就是要實現經濟效率的最大化，這是經濟運行的根本特征。然而，經濟價值、經濟效率并不是社會運轉的唯一價值追求，經濟價值也并不是建構良序社會的最終目的。很顯然，那些實現了經濟效率的，并不一定是社會所期望的，并不一定符合社會關于居民收入和分配正義的理想。在此，根本的問題是：“要效率為了什么？要效率為了誰？”根本的倫理沖突是，實現了效率最大化的經濟價值并不一定能夠滿足人們關于社會正義和幸福生活的道德主張，特別是片面追求經濟效率，而忽略了社會公平正義。僅僅滿足于生產最大數量的面包，而忽視這些面包在不同人群之間的分配，這很顯然是不公平的。公平正義要求全社會在收入分配實現相對的公平公正，這是實現幸福社會需要達到的最基本的道德主張和倫理訴求。

純粹的市場機制不能解決公平問題。市場只按照它自己的利潤最大化目標來實現資源的有效配置，這種有效只是資源利益的最大化，而不是它如何在不同的利益群體之間的實際分配。進一步而言，現代經濟學家們對市場經濟的研究，也不能解決公平問題，他們只分析不同收入再分配方案的成本和收益、這些不同方案是否會導致浪費，研究究竟是發放現金還是食品才能更有效地減少貧困。說到底，經濟學家只解決效率以及與效率相關的成本收益問題，他們不能回答多少貧困是可以接受的、公平的。公平問題在根本意義上是一個倫理問題、規范性問題，區別于單純的經濟問題。

在現代社會，公平的訴求主要表現為對收入進行平等分配的主張。因此，公平和效率的沖突就轉化為平等和效率的沖突。阿瑟·奧肯認為，平等和效率的選擇是一個兩難問題，我們無法按市場效率生產出餡餅之后又完全平等地進行分享，在制定收入分配政策時，國家應該權衡更大程度的平等的好處，以及有關的政策會對國民收入產生多大的影響[4]?，F代福利國家通常采用一些福利政策來減少收入差距和經濟不平等，比如公共養老金、意外傷殘保險、失業保險、健康保險、食品和住房補貼、家庭補貼以及對某些特殊群體的收入補助等。

2 醫療衛生領域的公平與效率

2.1 技術效率和分配效率

在醫療衛生系統中該如何定義效率？在此有兩個相關的概念，技術效率和分配效率。技術效率是指生產單位物品或者提供單位服務消耗的成本最低，或者在一定資金下生產的產品或服務最多[5]。換句話說，它是指選擇能夠以最低價格提供指定醫療服務的資源配置結合，在固定的醫療資源的投入水平上獲得最大的衛生服務產出。對效率的評價，可以通過比較單位醫療資源提供的醫療服務數量來分析。比如，每個醫生每日負擔診療人次、每一門診病人或住院病人的醫療費用比較、病床使用率、周轉率等[6]。

分配效率是指一個國家是否有適宜的產出來實現所設定的目標。換句話說，分配效率應該處在生產可能性邊界的適宜點上，這意味著增加一種產品的產量就必須減少其他產品的生產。分配點如果處在生產可能性邊界之內，就是無效率的。經濟學家通常用分配效率來說明實現最大客戶滿意度的產出。要想使得衛生系統獲得最大產出，就必須提供分配效率[5]。當然，醫療服務的產出經常可能只是程度上的差異，并且以什么方式來測量產出也存在著很大的爭議，因為衛生保健的產出是健康，而健康存在著主觀和客觀的衡量方法。

不管是技術效率還是分配效率都是指投入和預期結果之間的聯系。技術效率追求最小的成本、通過正確的方式獲得最大的產出，分配效率則是以正確的產出實現最大的目標。沒有技術效率和分配效率，衛生系統就會績效不佳，就很難實現其目標。在衛生體制改革中，要通過合適的措施改變系統的激勵和組織結構來實現系統的績效最優。

2.2 缺乏效率與市場不靈

醫療衛生雖然也是現代市場經濟中的重要組成部分，但是它與純粹的市場產品存在很大的區別。

首先，醫療保健與公共衛生服務在本質上是一種公共品，存在著很大的正外部性，完全由市場來提供是缺乏效率的，會導致供應不足和搭便車問題。例如，根治天花能夠使數以億計的人獲益，戒煙的行為也能有利于促進他人的公共健康利益，正確使用避孕套能夠防止艾滋病的傳播等。

第二，病人和醫生之間存在著明顯的信息不對稱。病人無論是對醫學知識、疾病狀況、診療信息、保健措施等方面的掌握情況，都與醫生存在很大的差距。病人很大程度上依賴于對醫生的信任與委托，診療方法完全依賴醫生來給出，至于患者吃什么藥、用什么療法、要不要住院等，基本上是由醫生來決定的，病人能夠自主決定的余地很少。

第三，醫療保險市場的不確定性也會導致失靈。保險產品往往根據平均成本而不是邊際成本來定價。由于個體自身通常比保險公司更了解自己，所以那些健康風險低的人出于利己的動機也許不會購買保險，或者那些健康狀況較差的人則可能隱藏自己的健康信息，這就導致逆向選擇，增加保險公司和投保人的平均成本和風險因素[7]。

第四，職業醫師的嚴格準入制、高度專業性會導致區域性醫生供需不平衡。對普通人而言，進入醫療行業的機會成本很高，通常要花費多年的醫學教育、培訓和考試才能獲得執業資格，這往往把很多人排除在醫療行業的門檻之外。同時，也會造成區域性醫生供求不平衡，城市地區比農村地區有更多的醫生，農村缺乏大量的合格醫生，卻沒有多少人愿意去鄉鎮醫院工作[8]。

3 解決路徑：公平優先，兼顧效率

3.1 公平優先的倫理辯護

長期以來，我們在經濟領域中實行的是效率優先、兼顧公平的原則。然而，這個原則不能適用于醫療衛生領域，它只有在經濟活動領域才能成立。“效率優先，兼顧公平”是市場經濟初期的提法，如果我們片面地、一味地去追求效率，就會導致經濟社會發展的不平衡，產生一些復雜的社會矛盾，不利于社會治理，也不符合建設社會主義現代化國家與和諧社會的基本要求[9]。因此，筆者主張，在醫療衛生領域應該采取公平優先的原則。這一方面符合我們關于社會公平正義最樸素的道德直覺，另一方面是近年來人們一直呼吁的醫療保健權高漲的反映。

從價值論的分析來看，公平具有道德上的正價值，而效率在嚴格的意義上是與道德價值無涉的。因為效率只是反映了一種經濟安排的最大化實踐方式，在這種方式中，有限的資源在各種配置要素之間得到合理的安排，以產生最大的產值。在此意義上，效率不關心被分配的經濟價值如何在個人之間進行分配，它只管將蛋糕做到最大，而不管蛋糕是如何被分配的。因此，公平與效率的沖突是道德價值和非道德價值之間的沖突。對于這種沖突，筆者主張道德價值優先于非道德價值。相比于一些不合理的經濟配置、資源浪費等現象，道德價值顯然具有更為重要的意義。為了社會的公平正義，筆者認為犧牲一些效率是值得為之付出的成本。同時，應該關注公平和效率可以兼得、一致的情況，而不要過多地注目于二者的沖突。

從倫理分析的角度來看，公平優先于效率的主要道德理由有四點。首先，醫療衛生保健權是每個公民都享有的基本權利，對于這種基本權利必須予以公平地實現，否則就違背了這種基本人權，這是最為根本的道德理由。其次，醫療衛生在本質上不是純粹的商品，它不僅僅是經濟的重要組成部分，有著明顯的經濟特征，而且還具有一般經濟領域不具備的一些基本特征。它是一項社會公共事業，有很強的公益性和福利性的特征，關涉到每個公民的健康福祉。這種公共品的性質本身決定了它必須予以公平地分配，必須堅持社會公平的基本原則。第三，醫療衛生屬于社會的稀缺資源，對于稀缺資源的社會分配進而利用，必須首先保證公平優先。任何一個公民都對稀缺資源有基本的權利主張，所以必須公平地分配。最后，公平優先是社會主義的根本內在要求，是體現社會主義優越性的重要內容和條件。如果社會主義沒有實現基本的公平、公正，它的本質就會蕩然無存，就無法凸顯它在制度上的優越性，因為西歐的一些福利資本主義國家在衛生保健的公平性方面遠遠超越了中國當前的水平。社會主義國家應該也能夠在這方面做得更好。

3.2 公平優先的基本要求

公平優先于效率包括三個方面的基本要求。首先，它意味著在醫療領域不能完全采取純粹市場的解決方法。純粹市場辦法不能提供公共品，而這些公共品對于人們的健康是極為重要的，比如傳染性疾病預防、疫苗、基礎醫學研究等。并且純粹按照市場辦法分配醫療服務，會使得窮人、弱勢群體無法享有基本的衛生保健服務，從而產生很不公平的現象。中國目前所存在的“看病難”“看病貴”就是這個問題的反映。

其次，公平優先于效率意味著政府要對醫療衛生市場采取有限的干預。其目的主要有兩個：一是解決市場失靈問題，二是促進社會公平。政府干預的手段是提供公共衛生產品，相應的問題是要提高稅收，以保證醫療費用的支出。如果政府不介入醫療保健市場，對醫療市場進行干預，將會帶來公共衛生和基本醫療供給不足、醫療費用高漲、醫療行業壟斷、醫療服務價格高、供給少(看病難、看病貴)等嚴重的后果，從而與提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務的醫改總目標相違背。

最后，堅持公平優先的原則并不意味著政府干預沒有缺陷。在干預措施中，國家一般要限制醫院收費和醫生收入標準，來調控醫療服務的價格，從而滿足低收入者求醫的需要。但是這種限制往往低估了醫生的勞動價值，降低了醫生的工作積極性，從而為醫生通過制度外的渠道獲得利益和灰色收入(比如收取紅包)埋下了種子。

3.3 兼顧效率

堅持公平優先的同時需要兼顧效率，因為政府追求公平的干預手段往往會導致政府失靈，這主要有兩種。一是政府過度干預，超出了必要的限度和范圍。這種手段不僅不能彌補市場的不足，相反會限制市場機制的正常功能，扭曲經濟關系，降低資源配置效率。二是干預范圍或力度不夠，或者干預手段選擇不合理，這種情況會引起醫療保健市場的混亂[10]。政府失靈的具體表現有：產生代理成本，利用權力和特權導致不公、腐敗；決策的非均衡性，受長官意志和精英人物的影響，或利益集團的操縱；存在有限理性和不完全信息；缺乏激勵機制；成本與收入的分離等。

在政府與市場的關系之間，應該把握幾個原則。首先，如果市場本身能夠運轉得很好，卻沒有明顯的缺陷時，應該充分發揮市場的主導作用。第二，在市場完全失靈的情況下，政府應該完全代替市場發揮主導作用。比如在預防保健、衛生監督等公共服務方面。第三，如果存在一定的市場缺陷，就應該根據實際情況來進行綜合評估。如果政府干預的效益大于市場機制、缺陷小于市場缺陷，那么就采用政府干預；反之，則采用市場機制[11]。

總之，在醫療衛生領域應該堅持公平優先、兼顧效率的原則。應該根據實際情況綜合運用市場機制和政府干預手段，在保證公平優先的同時還應適當地兼顧效率的要求，二者不可偏廢。醫療資源的分配要以公平為價值目標，但其具體的管理和運作也必須是有效率的。

[1] 厲以寧.經濟學的倫理問題—效率與公平[J].經濟學動態，1996(7)：3-13.

[2] 保羅·薩繆爾森，威廉·諾德豪斯.經濟學[M]16版.蕭琛，等譯.北京：華夏出版社，1999：2.

[3] 陳燕.公平與效率[M].北京：中國社會科學出版社，2007：59.

[4] 阿瑟·奧肯.平等與效率：重大抉擇[M].王奔洲，等譯，北京：華夏出版社，2010：109.

[5] Marc J. Roberts.通向正確的衛生改革之路[M].任明輝，譯.北京：北京大學醫學出版社，2010:130-131.

[6] 谷義.我國新型農村合作醫療制度中的政府行為研究[M].北京：中國經濟出版社，2009:236.

[7] 黃小平.構建中國農村醫療保障體系研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2010:219-229.

[8] 梁鴻，褚亮.試論政府在醫療衛生市場中的作用[J].復旦學報(社會科學版)，2005(6):91-98.

[9] 吳忠民.“效率優先,兼顧公平”提法再認識[J].天津社會科學, 2002(1):53-57.

[10] 周雁翎.公平、效率與經濟增長：轉型期中國衛生保健投資問題研究[M].武漢：武漢出版社，2003：74.

[11] 鐘東波.市場與政府在配置醫療衛生資源中的作用[J].中國衛生經濟，2000(11):11-15.

〔修回日期 2016-09-30〕

〔編 輯 商 丹〕

Fairness and Efficiency: The Ethical Conflicts and Solution Path in the Medical and Health Field

LIHongwen1，ZHUShanying2

(1CollegeofHumanitiesandSocialSciences,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China,E-mail:hongwenli@126.com; 2CollegeofMaxism,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China)

This paper firstly analyzed the concepts of fairness and efficiency and the ethical conflict, and then discussedon the problems of fairness and efficiency in health care in details. It put out the phenomenon of lack of efficiency and ineffective market, which required government intervention to avoid the one-sidedness of pursuit of efficiency. At the end, it pointed out that only adhering to the principle of "give priority to fairness while take into account efficiency" can solve the ethical conflict effectively.

Fairness; Efficiency; Ethical Conflicts; Solution Path

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.17

2015年湖南省哲學社會科學基金項目(15YBA305)；2016年湖南省中醫藥管理局科研項目(201656)；2016年湖南省普通高校教學改革研究項目(325)的階段性成果之一

，E-mail:108369025@qq.com

R-052

A

1001-8565(2016)06-0974-04

2016-06-27〕