三血管氣管切面在診斷胎兒心臟大血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值分析

石延輝　阮偉麗　韓芳芳　汪素旭

三血管氣管切面在診斷胎兒心臟大血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值分析

石延輝阮偉麗韓芳芳汪素旭

【摘要】目的探討三血管氣管切面在診斷胎兒心臟大血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院自2015年1月～2016年3月所篩查的356例胎兒心臟病例資料，應(yīng)用彩色多普勒超聲，嚴(yán)格按照八個(gè)常規(guī)切面對(duì)胎兒心臟進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)分析各種心臟大血管畸形三血管氣管切面的異常聲像圖特征。結(jié)果356例胎兒心臟均獲得滿意的三血管氣管切面，顯示率為100%。356例胎兒超聲心動(dòng)圖篩查出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常68例，其中32例表現(xiàn)出三血管氣管切面異常。結(jié)論三血管氣管切面較易獲得，在胎兒心臟大血管畸形篩查中具有理想應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；胎兒心臟；大血管畸形；三血管

Objective To study the value of three vessels and trachea view in the diagnosis of fetal cardiac vascular malformations.Methods Retrospective analysis of 356 cases of fetal heart disease in our hospital from January 2015 to March 2016.Application of color doppler ultrasound in accordance with the eight normal sections of the fetal heart to conduct a special inspection.The abnormal sonographic characteristics of three vessels and trachea view of various cardiac vascular malformations were analyzed.Results 356 cases of fetal heart got satisfied three vessels and trachea view，the display rate was 100%.356 cases of fetal echocardiography in Screening of fetal heart abnormalities in 68 cases，of which 32 cases showed abnormal three vessels and trachea view.Conclusion Three vessels and trachea view is easy to obtain，and has the ideal application value in fetal cardiac vascular malformations screening.

【Key words】Ultrasonic examination，F(xiàn)etal heart，Malformation of large vessels，Three vessels

胎兒心臟超聲是胎兒超聲檢查中最重要也是最復(fù)雜的一項(xiàng)工作。因?yàn)橄忍煨孕呐K病是所有胎兒先天性畸形中最常見的一種，約占8‰，而且嚴(yán)重的胎兒畸形大部分都累及心臟［1］。四腔心切面已被大家所熟知，并廣泛應(yīng)用于胎兒常規(guī)產(chǎn)前篩查，可以發(fā)現(xiàn)大部分心臟畸形，但不能排除大血管畸形。三血管氣管切面在確定心底大血管空間排列關(guān)系，血管內(nèi)徑比例，數(shù)目，血流方向以及血管走行與氣管的關(guān)系中起到不可替代的作用，已逐漸被大家所認(rèn)識(shí)并廣泛應(yīng)用于臨床。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年1月～2016年3月來我院進(jìn)行胎兒心臟篩查的孕婦356例，孕婦年齡18～47歲，平均（28.9±2.8）歲，孕周24～33周，平均（27.6±2.3）周。

1.2方法

儀器采用Philipsie33，iu22彩色多普勒超聲診斷儀。探頭選用腹部凸陣探頭，選擇胎兒心臟檢查專用條件，首先常規(guī)探查胎兒外周血管情況，如臍動(dòng)脈條數(shù)，臍靜脈走行位置，靜脈導(dǎo)管的有無及其頻譜形態(tài)。然后按照胎兒心臟檢查的八個(gè)常規(guī)切面行序列檢查：（1）胎兒上腹部橫切面，（2）四腔心切面，（3）左室流出道切面，（4）右室流出道切面，（5）三血管氣管切面，（6）主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面，（7）動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面，（8）上下腔靜脈心房切面。在這八個(gè)切面上進(jìn)行胎兒心臟的相應(yīng)測(cè)量，并結(jié)合彩色多普勒和頻譜多普勒進(jìn)行仔細(xì)篩查。三血管氣管切面可在四腔心切面的基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)獲得。正常三血管氣管切面上，三根血管從左前到右后呈直線排列，依次為主肺動(dòng)脈斜切面，升主動(dòng)脈橫切面，上腔靜脈橫切面。內(nèi)徑從左到右逐漸遞減，主肺動(dòng)脈通過動(dòng)脈導(dǎo)管與后方的降主動(dòng)脈相連。氣管橫切面表現(xiàn)為管樣無回聲區(qū)，正常情況下位于主動(dòng)脈弓右后方及上腔靜脈的左后方。在三血管氣管切面的基礎(chǔ)上，顯示主肺動(dòng)脈及動(dòng)脈導(dǎo)管不變，將探頭的主動(dòng)脈側(cè)稍向胎兒頭側(cè)偏動(dòng)，即可獲得主動(dòng)脈弓的斜橫切面。此時(shí)同時(shí)顯示動(dòng)脈導(dǎo)管弓和主動(dòng)脈弓的弓部斜橫切面，二者呈“V”字型排列，均位于氣管左側(cè)，血流方向相同，均朝向降主動(dòng)脈。

檢查過程中，如胎兒位置不佳，胎兒心臟切面顯示不理想時(shí)，囑孕婦下床活動(dòng)，多次反復(fù)檢查，直至獲得清晰標(biāo)準(zhǔn)的切面。對(duì)胎兒心臟篩查發(fā)現(xiàn)異常的病例，建議進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，對(duì)于終止妊娠的胎兒，經(jīng)家屬同意行尸體解剖，對(duì)繼續(xù)妊娠的胎兒于出生后42 d行隨訪復(fù)查。

2　結(jié)果

356例胎兒心臟均獲得滿意的三血管氣管切面，顯示率為100%。篩查出68例胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，其中32例表現(xiàn)出三血管氣管切面異常，主要表現(xiàn)為：（1）血管內(nèi)徑異常11例，占34.4%，其中法洛氏四聯(lián)癥6例，主動(dòng)脈弓離斷2例，大室間隔缺損伴肺動(dòng)脈增寬1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄伴肺動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張1例，動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲狹窄伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張1例。（2）血管數(shù)目異常8例，占25.0%，其中永存動(dòng)脈干4例，永存左上腔靜脈3例，肺靜脈異位引流心上型1例。（3）血管排列關(guān)系異常6例，占18.8%，其中完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，大動(dòng)脈空間異位1例。（4）血流方向異常5例，占15.6%，其中左心發(fā)育不良伴主動(dòng)脈瓣閉鎖3例，室間隔完整的肺動(dòng)脈瓣閉鎖2例。（5）血管環(huán)2例，占6.2%，其中右位主動(dòng)脈弓伴左鎖骨下動(dòng)脈迷走1例，肺動(dòng)脈吊帶1例。

3　討論

正常四腔心切面除能顯示左、右心房，左、右心室，房、室間隔，卵圓孔及瓣，二尖瓣，三尖瓣等結(jié)構(gòu)外，還能顯示肺靜脈連接，兩側(cè)房室連接和心臟中央的“十”字交叉及心尖構(gòu)成，因此這些結(jié)構(gòu)的異常均能在四腔心切面表現(xiàn)出來，許多嚴(yán)重先天性心臟病均能通過這一切面得以正確診斷［2］。但四腔心切面不能篩查出所有畸形，有其局限性。四腔心切面無法確定的異常：大動(dòng)脈異常，特別是主、肺動(dòng)脈關(guān)系，對(duì)于復(fù)雜心血管畸形，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、錯(cuò)位，主動(dòng)脈弓異常，干下型室間隔缺損等［3］。三血管氣管切面彌補(bǔ)了四腔心切面的不足，四腔心切面，雙流入道切面和三血管切面聯(lián)合運(yùn)用使先心病的診斷率提高到90%以上［4］。三血管氣管切面是產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)篩查中的重要切面之一［5］。楊紅琳等［6］認(rèn)為三血管氣管切面是一個(gè)簡(jiǎn)單而又可靠的篩查胎兒心臟大血管畸形的方法，尤其對(duì)診斷胎兒心臟大血管畸形有重要的價(jià)值。三血管氣管切面直觀的顯示出肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及上腔靜脈的管徑，空間排列關(guān)系，血流方向及大血管與氣管的關(guān)系，是判定大血管關(guān)系是否異常的主要切面。正常情況下，胎兒期肺動(dòng)脈略寬于主動(dòng)脈，如出現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)徑比主動(dòng)脈內(nèi)徑小，提示肺動(dòng)脈狹窄，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步觀察是否有室間隔缺損和主動(dòng)脈增寬騎跨，警惕法洛氏四聯(lián)癥的可能。如升主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯小于肺動(dòng)脈內(nèi)徑，應(yīng)考慮主動(dòng)脈弓離斷的可能。主動(dòng)脈弓離斷時(shí)，在三血管氣管平面顯示升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈間連續(xù)中斷［7］。

本研究中的三例肺動(dòng)脈增寬病例，其成因各不相同：其中1例單純大室間隔缺損合并肺動(dòng)脈增寬，是因心室水平的大量左向右分流，使肺動(dòng)脈血流量增加所致；1例肺動(dòng)脈瓣狹窄合并肺動(dòng)脈擴(kuò)張是由于狹窄后血流沖擊主肺動(dòng)脈引起的繼發(fā)性狹窄后擴(kuò)張；1例動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲狹窄伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心增大，是因肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力負(fù)荷增加所致。因此，大血管內(nèi)徑的變化只是一個(gè)表面現(xiàn)象，可以是單純的狹窄或擴(kuò)張，但更多的要結(jié)合其他切面，利用血流動(dòng)力學(xué)分析診斷出潛在的畸形和引起內(nèi)徑變化的成因。大血管數(shù)目異常也為診斷大血管畸形提供了重要信息，如在常規(guī)三血管氣管切面位置，只顯示出一根粗大的動(dòng)脈干和上腔靜脈，應(yīng)考慮永存動(dòng)脈干的可能。如三血管切面顯示了四個(gè)血管斷面，即在肺動(dòng)脈左側(cè)又出現(xiàn)一個(gè)小的血管斷面，此時(shí)應(yīng)圍繞該血管橫斷面將探頭旋轉(zhuǎn)90°，顯示出其長(zhǎng)軸及走向，并觀察其血流方向，如向下引流入冠狀靜脈竇后匯入右心房，應(yīng)診斷為永存左上腔靜脈；相反，如血流向上走行，并且發(fā)現(xiàn)肺靜脈與左心房連接異常，則是肺靜脈異位引流心上型的超聲表現(xiàn)。主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈排列關(guān)系異常時(shí)，要進(jìn)一步觀察左、右室流出道切面，確定心室與大動(dòng)脈的連接是否正常，以及觀察房室連接關(guān)系。如連接關(guān)系均正常，單純的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈空間關(guān)系異常，應(yīng)診斷為大動(dòng)脈異位。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的右前方；矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位時(shí)，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的左前方。當(dāng)主動(dòng)脈弓與主肺動(dòng)脈血流方向相反時(shí)，常提示血流方向呈逆向的大動(dòng)脈伴有半月瓣閉鎖或嚴(yán)重狹窄，其內(nèi)的逆向血流由另一根大動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管供應(yīng)。室間隔完整的肺動(dòng)脈瓣閉鎖時(shí)，彩色多普勒不能顯示由右心室到肺動(dòng)脈的血流信號(hào)，降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間可顯示動(dòng)脈導(dǎo)管的左向右分流信號(hào)［8］。本組的2例血管環(huán)病例，其中右位主動(dòng)脈弓伴左鎖骨下動(dòng)脈迷走，超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓走行于氣管右側(cè)，與左側(cè)的動(dòng)脈導(dǎo)管、主肺動(dòng)脈呈“U”型包繞氣管，左鎖骨下動(dòng)脈起自降主動(dòng)脈起始部；肺動(dòng)脈吊帶亦稱為迷走左肺動(dòng)脈，是指左肺動(dòng)脈異常起源于右肺動(dòng)脈，行進(jìn)于氣管與食管之間，可造成對(duì)氣管和右側(cè)支氣管的壓迫［9］。在胎兒心臟篩查過程中，如能在動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面上顯示動(dòng)脈導(dǎo)管與左、右肺動(dòng)脈自主肺動(dòng)脈同時(shí)依次發(fā)出，即呈“三指征”，則可排除肺動(dòng)脈吊帶畸形。

綜上所述，三血管氣管切面容易獲得，操作簡(jiǎn)便，是確定大血管空間關(guān)系及結(jié)構(gòu)異常的坐標(biāo)切面，在胎兒心臟大血管畸形篩查中具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］嚴(yán)英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：249.

［2］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：183.

［3］吳雅峰.胎兒心血管超聲診斷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：28.

［4］接連利.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：35.

［5］何怡華.胎兒超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：26.

［6］楊紅琳，田艾軍，唐小玲，等.三血管氣管切面超聲診斷胎兒心臟大血管畸形的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（3）：473-475.

［7］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：932-933.

［8］夏焙.小兒超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359.

［9］劉延玲，熊建然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2014：591.

【中圖分類號(hào)】R714.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）11-0172-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.117

作者單位：河南省平頂山解放軍一五二醫(yī)院特檢科，河南平頂山467000

Application Value of Three Vessels and Trachea View in the Diagnosis of Fetal Cardiac Vascular Malformations

SHI Yanhui RUAN Weili HAN Fangfang WANG Suxu Department of Special Inspection，The PLA 152 Hospital of Pingdingshan City，Pingdingshan He'nan 467000，China

【Abstract】