單純腔內隔絕術治療累及弓部的Stanford B型夾層20例

李曉飛，嚴中亞，盧中，申運華

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心臟外科，合肥 230001)

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·臨床研究·

單純腔內隔絕術治療累及弓部的Stanford B型夾層20例

李曉飛，嚴中亞，盧中，申運華

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心臟外科，合肥 230001)

主動脈夾層是主動脈病變最常見的災難性疾病，根據Stanford分型，主動脈夾層分為A、B兩型。Stanford A型主動脈夾層首選傳統的開放性手術治療，Stanford B型主動脈夾層則應用主動脈腔內隔絕術進行治療。以往認為累及弓部的Stanford B型主動脈夾層外科治療需要在體外循環下，甚至需要深低溫停循環下以及復雜的弓部置換手術，至今仍是心臟外科醫生具有挑戰性的手術[1-2]。隨著手術經驗的積累，主動脈腔內隔絕術已開始應用于累及弓部的Stanford B型主動脈夾層。

1資料與方法

1.1臨床資料自2012年9月至2015年10月我院心臟外科收治累及弓部的Stanford B型主動脈夾層患者20例，夾層破口距左鎖骨下動脈遠端并向上撕裂至主動脈弓部。所有患者因突發胸背部疼痛就診入院，并有明確高血壓病史。所有患者均行主動脈CT血管成像及心臟彩色多普勒超聲明確診斷。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準。

1.2術前準備對于血流動力學不穩定的患者應盡早急診手術治療；對病情趨于穩定的患者應絕對臥床并予以吸氧，予心電、血壓及動脈血氧飽和度監測；用硝酸甘油及β受體阻滯劑有效控制收縮壓，必要時應以硝普鈉調節血壓；疼痛明顯的患者應以鹽酸哌替啶，必要時予以鹽酸嗎啡肌注鎮痛；術前均行主動脈CT血管成像初步評估夾層破口位置、支架錨定區血管直徑、病變與弓部分支血管開口位置關系及股動脈情況，心臟彩色多普勒超聲以評估心臟功能，行凝血象及血生化等檢查，評估凝血功能及肝臟、腎臟功能狀況。

1.3手術方法全部患者在麻醉下于DSA室接受手術治療。經右側股動脈入路，于腹股溝韌帶下方縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，游離股動脈后穿刺置鞘管，經鞘管植入泥鰍導絲至升主動脈后，釋放造影劑，以確定夾層真假腔及破口位置并予以標志，同時確定左鎖骨下動脈開口位置，確定錨定區。切開股動脈，將合適的支架血管沿導絲送至預定位置，釋放支架血管，封閉夾層破口。再次植入泥鰍導管造影見支架擴張完全，支架血管腔內血流通暢，夾層假腔內無異常血流，弓部分支動脈血管顯影良好，無造影劑外泄，即可退出導絲、導管。滑線連續縫合股動脈切口，確認無活動性出血后逐層縫合切口。

1.4術后隨訪通過電話通知、門診復查，復查主動脈CT血管成像以了解術后支架有無移位、假腔轉歸情況及弓部分支血管顯影情況，并隨訪其臨床癥狀及生活質量的改善狀況。

2結果

所有患者均行主動脈腔內隔絕術進行治療，釋放支架血管后造影顯示：夾層破口完全封閉，無內漏發生，弓部分支血管顯影良好。患者于術后返回監護室，予以硝酸甘油及β受體阻滯劑有效控制血壓，及時檢測血氣、生化以了解患者內環境和肝腎功能。所有患者均于術后1 d搬出監護室，返回普通病房。圍手術期未出現死亡及嚴重并發癥的發生，未出現神經系統嚴重并發癥及頭暈、肢體麻木等相關部位缺血的癥狀。

術后隨訪臨床癥狀均得以改善，生活質量得到提高，主動脈CT血管成像提示支架血管位置良好、無移位及近端內漏，血管腔內血流通暢，1個月左右復查主動脈CT血管成像顯示夾層假腔縮小并出現血栓化，1年左右復查主動脈CT血管成像顯示假腔消失，弓部分支血管血流通暢(圖1)。

3討論

針對累及弓部的Stanford B型主動脈夾層，應用單純的主動脈腔內隔絕術進行治療，獲得了滿意的臨床效果。相對于以往的弓部置換手術，主動脈隔絕術具有以下優點：(1)降低了術中和術后出血的風險：術中避免了體外循環以及深低溫停循環的打擊，減少了對血液中紅細胞和凝血因子的破壞，降低了出血的風險。(2)減少了輸血的風險：由于無須在弓部進行復雜的手術操作，很大程度縮短了手術時間；無須借助體外循環機，大大減少了對血液內環境的影響，術中術后出血量很低，幾乎不需要輸血。(3)減少了神經系統的并發癥：由于術中不需要弓部復雜操作，無須停循環，幾乎不影響腦部血流，進而減少了對腦部的影響。(4)減少了術后肺部并發癥的發生：弓部置換手術長時間停循環及體外循環容易破壞肺表面活性物質以及大量輸血易導致肺毛細血管微栓栓塞，進而導致肺不張和通氣血流比例，造成肺部感染。而腔內隔絕手術可有效避免上述事件的發生，減少肺部感染。(5)降低了住院費用，減輕患者經濟負擔：腔內隔絕手術避免了體外循環，減少手術創傷，降低了術后并發癥的發生，減少了治療費用[3-5]。

本研究中20例累及弓部的Stanford B型夾層患者，全部應用單純腔內隔絕術進行治療，未出現嚴重并發癥，臨床效果滿意。有學者[6]認為：通過支架血管的植入封閉左鎖骨下動脈開口可以解決部分累及弓部的Stanford B型夾層；很多學者[7-8]認為：對于夾層破口距離左鎖骨下動脈小于15 mm，且左椎動脈優勢需重建左鎖骨下動脈，否則盲目封閉左鎖骨下動脈會導致頭暈及肢體麻木等左鎖骨下動脈竊血綜合征，需要聯合左鎖骨下動脈搭橋術即雜交手術，或額外左鎖骨下動脈植入支架血管 即“煙囪”技術并長期抗凝解決上述問題。然而相對于“煙囪”技術，我們應用單純的腔內隔絕術治療累及弓部的Stanford B型夾層，未出現上述問題，同時簡化了手術操作：我們在術中運用覆膜支架可部分覆蓋左鎖骨下動脈，運用透膜支架可以完全覆蓋左鎖骨下動脈，左鎖下動脈仍然可以獲得足夠的血流灌注，無須向左鎖骨下動脈植入支架血管，簡化了手術操作。術后隨訪顯示左鎖骨下動脈血流無明顯的影響，未出現頭暈、肢體麻木等左鎖骨下動脈竊血綜合征及相關缺血癥狀。相對于雜交手術，我們無須分離弓上分支血管。

針對逆撕至主動脈弓部的Stanford B型主動脈夾層，單純的主動脈腔內隔絕術相對于其他術式具有操作簡單、創傷小、恢復快等優點[9-11]。其遠期效果和手術適應證還需要大樣本的對比研究，以取得較為客觀的評價。

(本文圖1見插圖2-4)

參考文獻

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基金項目：安徽省科技攻關項目(13010142198)

作者簡介：李曉飛，碩士在讀，Email: xxlxf2012@163.com通信作者：嚴中亞，主任醫師，碩士生導師，Email: yan20047@163.com

中圖分類號:R543.1

文獻標識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.032

(收稿日期：2015-12-21)