立法“矛盾”下的醫療事故舉證責任分配

張怡然

天津市西青區人民檢察院，天津　300380

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立法“矛盾”下的醫療事故舉證責任分配

張怡然

天津市西青區人民檢察院，天津300380

摘要：我國《侵權責任法》開始施行后，其關于醫療事故舉證責任分配的規定引起了各方的關注。與以往長期適用的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》相比，新規定明確了醫療糾紛案件中醫療機構替代責任的性質是過錯侵權責任，并僅在例外情況下推定醫療機構存在過錯，否則應由患者承擔證明醫療機構及其醫務人員存在過錯的責任。本文探討了《若干規定》與《侵權責任法》不同舉證責任分配背后的價值考量，比較了醫患雙方的獲得證據能力、運用醫學知識證明能力，考察了司法實踐中還原案件事實、降低訴訟成本的要求，并結合實踐中存在的困境，得出推定侵權責任在當前階段不應被拋棄、過錯和因果關系要件的舉證責任倒置尚有存在必要的結論。本文亦就當前適用新規定的情況下，應當采取何種方式手段才可能保護患者的正當權益提出了意見。

關鍵詞：醫療事故；過錯責任；舉證責任分配；舉證責任倒置

一、引言

醫療事業與老百姓生命權、健康權等權益息息相關。近年來，醫患糾紛案件數逐年上升，得到了社會更為廣泛的關注。而在醫療訴訟這場耗力、耗時、耗財的博弈中，舉證責任分配甚為關鍵。

法諺云：“舉證之所在，敗訴之所在”，舉證責任素來是訴訟中最大的風險。只有良好的舉證責任分配機制才能最大程度地還原事實、保護當事人合法權益、維護社會公平穩定，同時還能避免訴訟不經濟、低效率帶來的訴訟成本問題。因此，醫患糾紛的舉證責任分配成了一個動輒有失公允的價值考量：患方相對弱勢，無論醫療知識或與證據的接近程度都不及醫療機構，似乎應當減輕其舉證負擔；然而醫療活動所具有的未知性、特殊性、專業性，似乎也使醫療機構不該被苛責，否則醫療事業的探索與發展將舉步維艱。

事實上，對問題的前提——醫療事故的性質，學者間就有不同見解，有認為屬于違約責任，醫生的不當操作違反了與患者間的醫療合同，若采此觀點，則依據《合同法》對違約責任采取的嚴格責任的方式，院方必須舉證證明免責事由的存在，否則即需賠償。有認為屬于侵權責任，因醫生的不當操作侵害了患者的健康權、生命權等權利，此時患方需要對醫療人員侵權行為的要件承擔舉證證明責任。亦有認為屬二者競合，可由患方自行選擇起訴方向。實踐中當事人一般選擇侵權損害賠償請求權，因為違約范圍僅限合同規定之內容，對患者權益的保護范圍較為狹窄，也較難獲得精神損害賠償①。更為困惑的是，即便選擇了侵權訴訟的途徑，依據司法解釋的規定還是實體法的規定也會得出“矛盾”的舉證責任分配：依《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任；依2010年7月1日開始施行的《侵權責任法》中第五十四條，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任，即應由患者對醫療中過錯舉證。

基于上述的問題，本文將分別從《侵權責任法》第五十四條的學理研究以及對《若干規定》舉證責任倒置的理論分析兩方面入手，并結合實踐中醫患雙方的舉證能力、鑒定機構的可信程度和醫患雙方的法益權衡，進行較為綜合的討論分析，并試圖探求一個可行的解決方式，以最大限度地維護社會公眾利益。

二、《若干規定》中舉證責任倒置之分析

細觀我國的《民事訴訟法》，并沒有很明確地規定舉證責任問題，故2002年4月1日開始施行《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》是舉證責任分配的指引。

依《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八款，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這是將侵權行為“過錯”與“因果關系”兩要件的舉證責任倒置的規定。分述如下。

(一)對舉證責任倒置的理解

舉證責任倒置是相對于“正置”而言的。一般的舉證責任分配原則是主張權利或法律關系存在的當事人，須對產生該權利或法律關系的要件事實負證明責任；主張權利或法律關系不存在的當事人，須對妨礙、變更、消滅權利或法律關系的事實負證明責任。而所謂舉證責任倒置，即是按“正置”分配了舉證責任后，將原本應由一方當事人對某法律要件存在承擔的證明責任轉由另一方當事人就該法律要件不存在負舉證責任。

舉證責任倒置既作為例外規定，其應考量的因素包括通常情況下雙方舉證能力孰強孰弱、與證據密切程度孰遠孰近以及該類型案件的性質。

倒置是對正置結果的局部修正，可以說是證明責任的第二次分配②。其效果是重新分配了承擔敗訴風險的主體，其背后是相關的價值考量。

(二)醫療事故中舉證責任倒置的價值考量

誠如前文所述，醫患雙方均有值得保護的權益，且舉證責任分配的一般原則確實應當遵守。《若干規定》之所以向患方傾斜，是因為在諸如醫療事故、公害事件等現代型糾紛的領域，受害人往往是既不掌握事故發生內情、不握有實質性證據又不具有財力進行高額訴訟的相對弱勢的一方。在此種武器不平等的情況下，若仍依照一般原則分配舉證責任，無異于將受害人逼入舉證不能的敗訴境地，有違背實質的公平，更不利于維護弱者的權益，反倒可能有損實體法的價值體系。故在特定的糾紛中應體現原則與靈活性相結合、倒置舉證責任較為合理。

在醫療事故中，患者離證據較遠，故采取舉證責任倒置，即首先由受害人對自己遭受損害的基本事實舉證，得到證明后就推定醫療機構在事故中有過失，且證明自身無過失或損害與醫療行為之間無因果關系的責任落在醫療機構身上，若因果關系不明，醫療機構將承擔敗訴賠償的不利益。這將有利于患方維護自身權利。

從另一個角度來分析，醫療機構擁有專業醫學知識，若確實因醫療過程中的未知性、特殊性導致事故的發生，醫療機構憑借其專業的知識應不難證明自身無過錯。應使用何種藥劑、應控制在何種范圍的劑量，沒有患者能比醫療機構更了解這些知識。且與訴訟密切相關的證據，如病歷、化驗結果等，均由醫療機構掌握、支配，由其舉證將降低訴訟成本，提高訴訟效率。此外，此規定還可以敦促醫療機構慎重把握自身醫療行為。

三、結合司法實踐探討倒置責任的合理性

首先可以肯定的是，疾病的治療需要患者配合，醫療事故的發生并不一定全是醫療機構的過錯，所以即便為了保護患者也不應該適用無過錯責任。那么是否可以拋棄舉證責任倒置，而選擇一般過錯責任呢？此種做法似有片面之嫌。

過錯作為主觀上的要件，需要大量客觀上表現出來的行為來間接證明，本就具有極大的舉證困難，何況醫療行為極具專業性，并非普通人即可看出端倪、找出過錯，使得患者證明過錯更是難上加難。從舉證責任分配理論上來審視，這種情況符合了舉證能力不對等、證據支配能力不對等的情形，應當適用舉證責任倒置。對此前文已述，此不贅敘。

除此之外，在司法實踐中，有一類機構不能被忽略——醫療事故鑒定機構。因為醫療事故涉及專業知識，但患者一般是無足夠醫學知識之人、法官則是通曉法律而不掌握專業醫學知識的人，所以就需要權威醫學會的醫療鑒定部門做出專業的判斷，以供參考。然而作為法律與醫學這兩大專業領域之間的橋梁，醫療鑒定機構卻常常成為問題之所在。因醫療鑒定機構中的專家證人也是醫生，他們往往出于對同行天然的同情心或是“沉默共謀”③的現象，不愿意得出同行存在過錯的結論。正因為如此，不采取舉證責任倒置的規定將很難糾正此種訴訟中“武器不平等”的狀況。只有將“過錯”與“因果關系”這兩個要件倒置給醫療機構，才能平衡醫患雙方舉證能力及信息上的不對等。

事實上即便在舉證責任倒置的條件下，實踐中仍有很多院方運用專業知識“避重就輕”的情況④，比如選擇自己無過失的項目舉證要求鑒定，或者在申請醫療事故技術鑒定還是申請醫療過錯司法鑒定方面玩弄花樣，從而規避責任。若是退回一般過錯責任，由患者對過錯證明，無疑又加重了患者負擔。至于采納由患方對過錯舉證的兩大理由——醫療活動的未知性、病患體質的特殊性，均屬特別的情況，大多數醫療活動還是在可控的范圍，大部分的病癥、藥品副作用還是在已知的范圍(否則如何通過審核得以在市面流通？)。因此，或可將特別情況作為例外，即通常情況下采納舉證責任倒置，但在面對未知病癥、疑似病例時，醫療人員可就其正當的救助醫療行為獲得免責。

四、結語

綜上所述，從避免武器不平等、降低訴訟成本、彰顯實質公平來看，對醫療侵權責任中的過錯與因果關系采納舉證責任倒置較為合理，醫療機構可在證明病癥突發具有未知性后獲得免責。

然而，立法者對醫療侵權責任中的“過錯”要件不采納舉證責任倒置已是既定事實。故本文認為應從下列幾方面著手改善患者劣勢地位：

(一)明確、細致妨礙舉證的責任。我國《民事訴訟法》雖有關于舉證妨礙的法條，但不夠明確細致。若此部分規定得到進一步完善，將可避免院方隱匿、捏造、篡改與案情密切相關的醫療證據，并且提高院方舉證的效率、避免其故意拖延的情況。只有賦予舉證妨礙明確的法后果，才能改善患方不利的地位。

(二)完善醫療鑒定制度，明確鑒定機構立場。醫療糾紛為什么需要專業機構進行鑒定？最重要的原因是患方、法官都沒有專業知識，需要一個可信可靠的機構為患方提供理論上的援助，為法官提供意見。醫學鑒定機構不應成為醫院的“同伙”，只有專業鑒定機構秉著良心醫德，獨立謹慎地做出鑒定，才能彌補患方知識上的短板，訴訟雙方才能勢均力敵，才能最大限度地實現公平。

當然，立場決定態度，最根本的改善辦法應該是賦予醫療鑒定機構一個獨立于案件的身份。比如：設立專門的醫師事務所，如同律師事務所一樣為患方提供專業意見，同樣可以彌補患方的知識短板；或者，在法院體系下設立專門鑒定部門獨立于涉案雙方，僅對法官負責。

(三)醫療機構應當擺正心態。他們所面臨的主要問題，不是如何規避訴訟的風險，而是如何以此為契機，規范醫療行為，改進醫療服務水平。解決這個問題，才能從實質上改變醫患對立的局面，共同構建和諧社會。

[注釋]

①張新寶.侵權責任法[M].北京：中國人民大學出版社，2006：151.

②李浩.民事證明責任研究[M].北京：法律出版社，2003：164.

③龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社，2001：285.

④此部分實踐方面的經驗是與律所律師交談時獲得，也有院方法律顧問的實情透露.

[參考文獻]

[1]李浩.民事證明責任研究[M].北京：法律出版社，2003：1-290.

[2]張民安，楊彪.侵權責任法[M].第一版.北京：高等教育出版社，2011：1-548.

[3]張新寶.侵權責任法[M].第一版.北京：中國人民大學出版社，2006：1-379.

[4]王文杰主編.侵權行為法之立法趨勢(月旦民商法研究叢書：9)[M].北京：清華大學出版社，2006：1-213.

作者簡介：張怡然(1991-)，女，華東政法大學學士，天津市西青區人民檢察院科員。

中圖分類號：D915.2

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2016)10-0136-02