中醫整體觀在社區“3+2”助理全科醫師教學中的應用

劉瑾瑋，強銳，辛意，郝佳佳，申林

1.首都醫科大學全科與繼續教育學院，北京100069；2.北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心，北京100096

中醫整體觀在社區“3+2”助理全科醫師教學中的應用

劉瑾瑋1，2，強銳1，2，辛意1，2，郝佳佳1，2，申林1，2

1.首都醫科大學全科與繼續教育學院，北京100069；2.北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心，北京100096

整體觀是中醫的基本特點，在認識人體生理、病理、診斷、治療等方面都具有指導意義。“3+2”培養模式是我國現階段全科醫生培養的主要模式之一。社區教學是“3+2”助理全科醫師培養的重要組成部分，在“3+2”助理全科醫師教學中應用中醫整體觀，有利于學生將知識系統化，深化社區實踐。

中醫整體觀；“3+2”教學；社區實踐

基于社會發展和醫療成本的需要，全科醫學日益受到重視，我國自20世紀80年代末引入全科醫學，其從無到有、從探索到實踐，至今發展到了其內涵建設和隊伍發展不斷規范的新階段［1］。全科醫師需要具備生物、心理、社會學知識，進行多種角色的服務。中醫學是我國的傳統醫學，有著深厚的哲學基礎和發展實踐，其天人合一的理念及治未病的思想，十分契合全科醫學的理論體系，應用中醫觀念培養全科人才具有一定的指導意義。

1　中醫整體觀的內容

整體觀念是中醫學理論體系的最大特色，是中醫學關于人體自身的完整性及人與自然、社會環境的統一性的深刻認識，是中國古代“天人合一”思想在中醫學中的具體體現。整體觀念貫穿于中醫學的生理、病理、診療、養生等方方面面，是中醫學基礎理論和臨床實踐的指導思想。其形成直接源于古人對天地現象的觀察和醫療實踐，是古人對天地自然和生命關系深刻認識基礎上的經驗總結。中醫認為“人與天地相參，與日月相應”，在探討和認識人的健康和疾病時，必須把人的生命個體和生命活動置于整個宇宙之中，將天、地、人結合起來，即用整體觀念來闡述其健康觀和疾病觀。中醫學的整體觀正是中國古代的唯物論和辯證法思想在中醫學中的具體體現［2］。研究中醫學整體觀的內涵，發掘其本質，將其利用在全科醫學知識的融會貫通中，有利于充分認識中醫和全科醫學的異同，提取精華促進全科醫學的發展。

1.1機體生理功能的整體聯系

人體是由若干臟器、組織所組成的，不同的臟器、組織或器官，具有不同的功能，但這些不同的功能又都是人體整體活動的一部分。正是由于機體在組織結構上的整體統一性，決定了其在生理活動上是相互聯系的。中醫認為人體由經絡系統聯絡五臟（心、肝、脾、肺、腎）、六腑（膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦）、形體（筋、脈、肉、皮、骨）、官竅（目、舌、口、鼻、耳、前陰、后陰）組成，在結構和功能上彼此銜接、溝通。人體的正常生理活動，有賴于單個臟腑自身功能作用的正常發揮，也依靠臟腑間的相輔相成。人體的生理活動是個體分工合作的結果，以肝為例，其與膽相表里，主筋，開竅于目，其華在表，其華在爪。肝膽相關，眼睛、筋脈等生理功能與肝相關。以睡眠為例，正常人體睡眠是要靠心藏神，肝藏血，脾胃和，營衛運行正常才能保證。

1.2病理反應的整體分析

中醫學不僅從整體上認識人體生命活動的規律，在分析疾病的病因病機時，也著眼于整體，注重分析局部病變所引起的整體病理反應及整體環境下的病理轉變。中醫分析疾病，往往從人體整體環境下將部分的病理與整體病理統一起來。一臟的病變可以影響它臟，一個系統的疾病也可導致其他系統功能的失常。臟腑功能失常的傳變，主要通過經絡完成。例如外感疾病，既有惡寒、發汗等表癥，也可以有肺部表現咳嗽等。例如消化系統癥狀，脘腹脹滿，大便溏瀉，既是脾胃功能失調的表現，也可能是肝病影響脾胃的結果，張仲景在《金匱要略》中指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”臟腑之間的相表里，臟器之間的相關性，導致一個癥狀往往涉及多臟器，在臨床中，應考慮到不同的病癥可能性。在社區工作中，患者都是轄區居民，其就診時間充裕，在就診時，往往混雜敘述自身癥狀，涉及多系統或多臟器，全科醫師掌握中醫整體觀的理念，就可以及時分辨出其主要問題所在，幫助其梳理，從而避免專科醫院就診時給患者造成的不便。

1.3診斷治療上的整體觀

由于人體在生理、病理上具有整體性，所以對于局部病變或者單一癥狀的治療，也必須從整體出發進行認識，從整體進行調節來治療，以獲取最佳的治療效果。人體“有諸內，必形諸外”（《孟子·告子章句下》）。內部臟器的病理，會表現在外部機體特定的部位上，如心火上炎，舌尖紅赤，咽喉腫痛，耳垂部位也會有異常。通過觀察外部表現就可以知曉內部疾病。中醫的五行理論中，五臟之間互有乘侮，利用臟器之間的相乘相侮來治療疾病，即為整體觀的體現。如心火亢盛，滋補腎水，即可使心火清降。除了臟腑，歸入五行理論中的五情、五志等，都被用可用來指導治療。例如久咳的治療，如久咳乏力，咳痰清稀，食欲減退，可以用“培土生金法”，健脾化痰，健脾潤肺補氣，往往收效佳。脫發時可益腎補精，口服六味地黃丸治療，因為腎其華在發，補腎益精，精血互化，即可防治脫發。辨證論治是中醫的另一個特點，也是整體治療觀的延伸。其強調病癥在整體病程中的本質，強調機體的整體反應，主張揭示疾病的本質。“同病異治”和“異病同治”是辨證論治的方法，在現代醫學中，許多學者也將其應用到臨床中。例如外傷出血的患者，需要觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓、出血等整體情況，判斷危重與否，也需要根據損傷部位、傷口面積及深淺等判斷不同的施治方法。對于腹痛的患者，我們需從消化、泌尿、生殖、呼吸等多系統進行診察，然后根據具體情況進行針對性治療。這種從人體全身器官出發的臨床思維模式，也是中醫整體觀的體現［3］。應用中醫以整體觀為核心的四診辨證論治方法，評估患者病情的判斷發展程度、可以讓患者得到及時診療，避免漏診和誤診。

1.4人與外環境的統一關系

人體自身是一個有機的整體，同時人體通過各器官與自然界接觸，也深處各種關系構成的社會環境下，所以人體與自然、社會也相互影響，視為一個整體。人體的生理、病理等方面皆可受外環境的影響，產生相應的反應。屬于生理范圍內的，即是生理反應，超出人體適應范圍的，即是病理反應。中醫學獨特的“天人相應”觀點即是通過對人體、自然、社會觀察所形成的。如《靈樞·邪客》說“人與天地相應也”。人與自然的相應主要表現為季節氣候、晝夜晨昏、地區方域等對人的影響。四季氣候可以對人產生影響，如《素問·陰陽應象大論》所載“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。地域也可對人產生影響，不同地域的人，飲食習慣有異，現代所言甲狀腺疾病就是典型的表現。人不是單獨的個體，衣食住行無不需要和他人及外環境接觸，身心疾病在現代緊張的社會節奏下，表現的日益突出。在診療一個個體疾病時，必須結合致病的內外因素，聯系四時氣候、地方水土、生活習慣、職業特點等，全面了解病情，掌握家族史、社會關系、心理反應等，把疾病的原因、部位、性質、致病因素與機體相互作用聯系起來，故《素問·疏五過論》說:“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀。”

2　中醫整體觀與全科醫學

中醫整體觀是系統論方法的體現，強調整體的分析和個體特點的相結合，中醫在全科診療中也伴隨實踐在不斷發展。中醫的許多診療技術，如望、聞、問、切等，如針灸的調理、耳穴治療的應用等，都是整體觀的體現。中醫整體觀和全科醫學的生物-心理-社會醫學模式類似。全科醫學面對的是社區團體，需要解決群體問題，提供個體的持續健康照顧，這就要求從整體方面考慮醫學服務，不單是疾病的診療方面，在制定社區診斷，確定健康教育方案，提供公共衛生服務等方面，都需要整體觀的利用。明確整體觀的內涵及外延，更有利于將其應用在促進全科醫學發展方面。

3　中醫整體觀與“3　+2　”教學

整體觀念是中國古代哲學思想和方法的精華，其應用在中醫學中，要求人們在分析和處理有關生命、健康和疾病等問題時，必須注重人體自身的完整性，注重人與自然、社會環境的統一性和聯系性。整體觀念貫穿于中醫學的生理、病理、診斷、防治等各個方面，是中醫學基礎理論和臨床實踐的指導思想［4］。

“3+2”全科助理醫師培養，是為基層提供主力的重要方式，是全科醫學發展的重要推力。注重“3+2”學員的培養，夯實其理論和實踐基礎，是其今后在社區工作的重要保障，所以我們應該重視全科學員的培養，探索教學方法，利用指導意義的方法論，促進教學實踐轉化。全科助理醫師需在基層實踐基地實習16周，需要掌握一些和社區實踐相關的理論及實踐技能，重點是基本醫療和基本公共衛生服務2項，需具備全科接診、家庭病床管理、實踐技能、公共衛生服務4項能力。其中疾病診療方面，需要掌握社區常見疾病如高血壓、糖尿病、肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等的臨床表現、診斷及鑒別診斷等。其中，社區患者的特性決定疾病的鑒別診斷尤其重要，患者習慣將個人、家庭整體狀況作為主訴，這就需要整體把握患者的社會關系、家庭情況、個人病史等，綜合心理、生理、病理分析，提供多系統、多角度的分析，使患者得到心理、藥物多方面的治療，制定切實方案。基本公共衛生服務包括健康教育服務、慢性病管理、特殊人群管理等。這就需要“辨證論治”，例如依據本社區的多發病、社區居民學歷水平、醫患關系構成、社區健康促進環境等，制定一個健康促進活動，提供具有持續意義的服務，構成社區工作的整體。全科學員的培養的目的就是使社區全科醫生建立起全科醫療臨床思維，實現專科和全科的轉變，學會關注疾病對患者的影響，學會以患者重視的結果為診療依歸。全科醫生應幫助患者發現健康問題，理清健康危險因素，指導健康生活，確立疾病治療方案。利用多元化的方法，給予患者心理、生理、病理、預防方面的解釋及指導，能實現非藥物治療、藥物治療共同促進，能從整體上把握個體、家庭、社區的健康發展［5］。

4　結語

中醫治療在當今世界越來越受關注，主要是因為中醫整體觀念在臨床上的診斷和治療中起到了至關重要的作用［6］。全科醫師的培養是全科醫學發展的重要環節，全科醫師需要面對社區基層醫療需求，建立全科臨床思維和形成全科診療模式。在助理全科醫師的培養中結合中醫整體觀思維，利用系統論方法，有利于認識疾病根源，確定診療方案，降低疾病的復發。對于深化社區實踐，推進全科醫學、全科醫療在中國的健康發展，有積極的意義。

［1］梁萬年，路孝琴.全科醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2015：1-3.

［2］劉燕池，雷順群.中醫基礎理論［M］.北京：學苑出版社，2004：7-9.

［3］謝黎明.中醫整體觀在中醫急診中的體現探討［J］.中醫臨床研究，2011，3（17）：98-99.

［4］劉應科，孫光榮.中醫臨證的四大核心理念之整體觀［J］.湖南中醫藥大學學報，2016，36（5）：1-5.

［5］劉向紅.社區全科醫生最需要的教學與培訓［J］.中國全科醫學，2009，12（1）.

［6］李雅杰.從臨床實踐看中醫整體觀的重要性［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（10）：128-129.

Application of Organic Conception of Chinese Traditional Medicine in the Community“3+2”Associate General Practitioners Teaching

LIU Jin-wei1，2，QIANG Rui1，2，XIN Yi1，2，HAO Jia-jia1，2，SHEN Lin1，2
1.General Practice and Continuing Education School，Capital Medical University，Beijing，100069 China；2.Huilongguan Community Health Service Center of Changping District，Beijing，100096 China

The organic conception is a basic feature of Chinese traditional medicine，which is of guidance significance to recognizing thehuman physiology，pathology，diagnosis and treatment，“3+2”training mode is one of the major models of general practitioners training in our country currently，the community teaching is an important component of“3+2”associate general practitioners training，the application of organic conception of Chinese traditional medicine in the community“3+2”associate general practitioners teaching is conducive to knowledge systematization of students and deepening community practice.

Organic conception of Chinese traditional medicine；“3+2”teaching；Community practice

R-4

A

1672-5654（2016）08（c）-0131-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.131

劉瑾瑋（1981.10-），女，河北人，碩士研究生，主治醫師，研究方向:中醫全科。

（2016-05-25）