醫院評審標準下病案管理工作持續改進

蔡雪玉福建省泉州市第一醫院病案室，福建泉州　362000

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醫院評審標準下病案管理工作持續改進

蔡雪玉
福建省泉州市第一醫院病案室，福建泉州362000

［摘要］目的提高病案管理工作質量，保證其在醫院評審中達標以及病案信息有效利用。方法參照評審標準對病案管理工作要求，在評審前強化簿弱環節，尋找不足之所在并逐步完善。結果當前病案管理工作在人員配備、出院病案歸檔率、終未質控以及病案首頁疾病和手術分類編碼等方面與標準還存在一定差距。結論通過實際工作狀況必須加強病案學科建設、制定病案管理相關制度、措施，推動病案管理工作持續改進。

［關鍵詞］醫院評審；標準要點；病案管理；持續改進

原衛生部為了使各級醫療機構實現標準化管理，自2011年始啟動新一輪的等級醫院評審工作。病案是醫院重要的醫療信息資源，是醫院評價醫療質量、醫院管理水平的可靠依據。依照《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》對醫院進行評估、評價、評審，標準中分級達標項目至少有100多處與病案信息利用相關［1］，體現病案管理部門作為醫院管理重要的組成部分，在等級醫院評審中具有重要的任務和作用，以等級醫院為契機，強化當前病案管理中的簿弱環節，推動病案管理工作持續改進具有重要的現實意義。

1　參照評審標準病案管理工作現狀

自原衛生部在全國范圍內展開等級醫院評審工作以來，我院作為地區級三級甲級醫院為了迎接復評正不斷加強醫院自身建設，病案管理部門也隨之同步在發展，為了保證病案管理部門在評審中能順利達標以及病案信息有效利用，在實際工作中必須參照評審標準尋找不足之所在并逐步完善。

1.1病案管理人員結構不合理

由于我國的病案管理專業教育起步晚，大多數醫院病案管理人員來源于護理專業或其他非醫療專業人員，而本專業職稱評審要求具備臨床醫療專業或衛生信息管理專業學歷，受學歷限制專業職稱難以解決，只能走相關專業如檔案管理專業、衛生管理專業等職稱，影響了病案工作質量和學科的發展。如我院現有病案管理人員16人，衛生信息管理專業人員僅4人，非專業人員達75%；中級職稱4人，初級職稱12人。按三級醫院評審條款（4.27.1.1）C：要求醫院必須配置病案管理人員滿足工作需求，形成梯隊，非專業人員＜50%，人員結構與標準差距甚遠，難以達到此條款最低級要求。

1.2病案管理規章制度不落實

表現在臨床醫務人員未能嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求及時書寫病歷，影響出院病歷的歸檔率。盡管現階段通過病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎懲措施，出院病歷7個工作日歸檔率已從2014年的50%提升到90%以上，達到評審條款（4.27.2.6）保持病案可獲得性C（5）要求，而A：住院病歷在兩個工作日之內回歸病案科≥95 %，此數據幾乎為零，要達到滿意歸檔率，有待制定更為有效的管理機制加以約束。

1.3終未病案質量監控不到位

醫院未配備專職的病案質控醫師，質控科定期抽查病案數量有限，一般每月抽查各專業組出院病案10～20份，檢查數占總出院病案數不到15%，絕大多數終未病案得不到有效的質量檢查與監控。評審條款（4.27.4.2）有病歷質量控制與評價組織A：要求年度住院病案總檢查數須占住院病案數≥70%，目前終未病案質控工作明顯不到位，況且兼職的質控醫師大都未經專業培訓，未取得病案質控師資格，無法從更專業的角度審核病案內涵質量［2］，職能科室難以全面正確評估、總結問題病案。影響病案質量持續改進與病案信息在評審中的利用。

1.4疾病和手術分類編碼不準確

評審核心條款（4.27.5.1）要求采用衛生部發布的ICD-10與ICD-9-CM-3對出院病案的疾病診斷和手術操作進行分類編碼。隨著信息技術的發展，醫院普遍在HIS系統中用計算機操作編制疾病分類和手術分類操作索引，部分編碼人員未接受專業培訓，編碼時不懂使用ICD書籍查碼、核對，完全依賴計算機庫編碼，容易造成編碼不準確。不利于臨床路徑病種及部分評審要求的單病種、住院重點疾病、重點手術提取，影響醫療質量和安全監測指標的客觀評價。

2　探索病案管理工作持續改進新思路

2.1加強病案管理人才隊伍建設

病案管理人員的素質對提高病案管理工作質量起著關鍵性的作用。當今，我國衛生信息管理專業教育最高學歷仍為大專，學歷偏低，不符合本地區招聘條件，近幾年來，我院病案室新招聘人員仍為衛生管理、預防醫學等相關專業的本科生或研究生為主。因此，加強在職繼續教育顯得至關重要。病案室學科帶頭人應積極落實科室人才培養計劃，建設人才梯隊，通過短期培訓的基礎上，在條件允許情況下鼓勵年輕病案管理人員參加成人高考深造本專業學歷，培養和造就高層次、高素質的病案管理人才隊伍，既解決專業人員缺乏問題，又為病案管理人員專業職稱的評定創造條件，實現醫院評審的目標。

2.2重新制定病案回收管理制度

病案回收歸檔是病案管理中最基礎的環節，只有及時回收病案才能確保整本病案的正常管理［3］。依據評審條款（4.27.2.6）A:住院病歷在2個工作日之內回歸病案科≥95 %，在7個工作日內回歸病案科100 %的要求，醫院必須重新制定符合評審標準的病案回收的管理制度，建立完善的病歷回收監管機制，加強監管［4］。在病案形成中由科主任加強對病歷書寫時效的督促，質控科定期檢查運行病歷各種記錄完成情況；未及時歸檔的病案由病案室負責催繳并統計，從2016年始采用階梯式的獎懲措施，并把歸檔率納入各科醫療質量年終績效考核。在保證7個工作日歸檔率達到100%的基礎上，逐步提升5個工作日歸檔率、3個工作日歸檔率，直到2個工作日歸檔率達標。

2.3完善HIS信息管理系統功能

鑒于臨床醫務人員擔負著繁忙診療和手術工作等客觀因素。該院引進了條形碼技術，住院處通過HIS系統在為患者辦理住院時電子病歷首頁右上角自動產生順序編排條形碼，并與醫生工作站、護士工作站、病案信息管理系統對接，同時設定歸檔期限。患者辦理出院后從上述三個系統可查詢未歸檔病歷信息，一旦超期明細單欄目上會顯示未交狀態、超期天數，使臨床醫師及時掌握未歸檔病案的數據。病案室可通過超期明細數據在院部OA網上發布催交通知，并能利用這些數據來做出相應的獎懲措施，從而提高病案歸檔率。

2.4發揮病案管理委員會的職能作用

在實際的等級醫院評審的過程中，對于醫院的綜合評價主要是來自于病案在不同階段中記錄的患者各項資料以及信息［5］。可見，病案書寫質量是醫院等級評審的重要項目，必須引起醫院各級領導和醫務人員的重視。隨著《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》出臺，為保護病案的真實性和合法性，病案質控工作的重點轉移到病案形成各環節中，并不意味著可以取消終未質控，而是對病案室終末質量管理工作提出了更高的要求。病案管理委員會統籌全院的病案質量管理，須以評審條款（4.27.4.2）有病歷質控和評價組織B級要求在病案管理工作流程中增設質控組，配備2～3人專職質控醫師負責對每份出院病案進行檢查，通過病案終末質量監控，查找病案質量缺陷的根本原因，并制定有效措施，持續改進病案質量［6］。

2.5規定病案首頁編碼人員持證上崗

疾病分類與手術操作分類是病案管理中專業知識、技術極強的一項工作，2012年衛生部發布的等級醫院評審標準規定了病案科工作的評審指標，其中規定疾病分類編碼人員必須持有編碼技能水平考試合格證書。為了滿足評審數據、指標的提取，提高編碼的正確率，使編碼人員能運用ICD的知識和編碼技巧，通過分析病歷和使用ICD工具書進行編碼，摒棄只依賴計算機編碼庫分類編碼不良習慣。我院準備制定編碼人員崗位職責，調整現有的工作流程，明確規定編碼人員須獲得資質證書方能勝任。優先選派具有二年以上編碼經驗，工作成績比較突出人員參加全國病案協會舉辦的疾病和手術編碼學習并考試，爭取在醫院評審時編碼崗人員全部持證上崗。

《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的出臺，有利于優化病案管理工作。在評審前參照評審標準要點規范病案管理工作，以三級甲等醫院為目標，努力探索工作中的不足環節，利用病案管理水平持續改進，促進醫療質量持續改進，確保醫療安全，改善醫療服務質量，最終促進醫院自身發展，適應醫療體制改革，達到醫院評審目的。

［參考文獻］

［1］衛生部.三級綜合醫院評審標準（2011年版）［S］.衛醫管發［2011］.

［2］洪波，張宏，李彥博等，談醫院評審對醫院病案質量的促進［J］.中國病案，2012，13（9）：13-14.

［3］周詩國，徐計德，遲歸病案分析［J］.中國病案，2014，15（12）：4-5.

［4］伍平.住院病案回收現狀分析與對策［J］.中國病案，2013，14 （7）：4-5.

［5］黨娜，探討病案管理與等級醫院評審的相互作用［J］.臨床醫藥文獻雜志，2015，2（6）：1180-1183.

［6］續紅梅，劉茁，譚彥芳.1144份住院病案終末質量監控［J］.中國病案，2012，13（5）：19-20.

Continuous Improvement of Medical Record Management Under the Hospital Evaluation Standard

CAI Xue-yu
The first hospita1 of Quanzhou city in Fujian province，Quanzhou，Fujian Province，362000 China

［Abstract］Objective To improve the qua1ity of medica1 record management，and make sure that the work can reach the standard of hospita1 eva1uation and to get fu11 use of medica1 records. Methods With reference to requirements of hospita1 eva1uation，we find out the weak 1ink of medica1 record management and strengthen it gradua11y. Results There is sti11 some certain deficiency comparing with the standard requirement of medica1 record management in our current job，inc1uding staffing，archiving rate of medica1 record of the discharged patients，fina1 qua1ity contro1 and the c1assification coding for disease and surgery in home page of medica1 record. Conclusion Through the actua1 working faction，we shou1d strengthen the construction of medica1 discip1ines and set up regu1ations for medica1 record management to improve our work continuous1y.

［Key words］Hospita1 eva1uation；Standard point；Medica1 record management；Continuous improvement.

收稿日期：（2015-10-26）

［作者簡介］蔡雪玉（1967.9-），女，福建泉州人，本科，檔案館員，研究方向：病案管理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.03.174

［中圖分類號］R197

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2O16）O1（c）-O174-O2