新時期病案管理中存在的問題及對策研究

管素香

新時期病案管理中存在的問題及對策研究

管素香

隨著病人法律意識的增強(qiáng)，外調(diào)查閱資料的人群不斷擴(kuò)大，針對醫(yī)院病案管理中存在的問題進(jìn)行分析，提出落實病案管理和質(zhì)控制度，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和法律意識，完善病案的硬件建設(shè)，使病案管理工作達(dá)到規(guī)范化、法制化、信息化。

病案管理；問題；對策

【Abstract】

With the patient legal awareness， redeployment of people access to information continues to expand， the hospital medical records management for the existing problems is analyzed， and the implementation of case management and quality control system， improve the professional quality and legal awareness， and improve medical record hardware construction， so that case management work to achieve standardization， legal，information technology.

【Key words】Medical record management， Problem， Countermeasure

病案資料是臨床實踐的原始記錄，是患者本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的憑據(jù)，也是評價和衡量醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)管理水平的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展和法制建設(shè)的不斷完善，病歷病案的利用價值日益顯現(xiàn)出來［1-3］，不僅可以為醫(yī)院開展有效治療提供各種原始資料，同時業(yè)務(wù)保險理賠、司法鑒定等等保留最真實的數(shù)據(jù)，因此，如何以安全、完整、系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建現(xiàn)代化的病案管理制度，立足于醫(yī)院發(fā)展的實際狀況凸顯病案管理的時代性與特色化是新時期病案管理工作改革與發(fā)展的重要內(nèi)容，以此方式推進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)實現(xiàn)健康、可持續(xù)、快速的發(fā)展。

1　現(xiàn)階段病案管理的主要問題

相較于醫(yī)療技術(shù)、器械設(shè)備等的更新速度，病案管理的發(fā)展較為滯后，部分醫(yī)院為節(jié)省成本依舊采取傳統(tǒng)的病案管理方式，將病案管理局限于病案資料的整理、分類與保存等氛圍之內(nèi)，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。為進(jìn)一步創(chuàng)新病案管理的工作模式，必須正視當(dāng)前病案管理工作存在的諸多現(xiàn)實問題［4］。

1.1 病案管理專業(yè)技術(shù)人員較為缺乏

當(dāng)前許多醫(yī)院將更多注意力放在引進(jìn)專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者與先進(jìn)技術(shù)設(shè)備、提高服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)服務(wù)方式等等方面，對病案管理工作缺乏應(yīng)有的關(guān)注與重視，沒有提供足夠的資金支持與政策幫扶，使得病案管理所需的設(shè)備長期得不到更換，限制了病案管理的工作質(zhì)量與工作效率的提升。另一方面，醫(yī)院對病案管理工作人員的引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)較低，很多工作人員雖然是醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，但是并不具備完善、系統(tǒng)的病案管理知識，實踐操作經(jīng)驗少，能力差，難以承擔(dān)病案管理現(xiàn)代化改革的重任［5-7］。

1.2 病案管理方式機(jī)械、單一

由于缺乏對病案管理必要性與重要性的關(guān)注，許多醫(yī)院的病案管理還處在病案收集、裝訂、登記等階段，既沒有嚴(yán)格規(guī)定填寫標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一填寫格式，導(dǎo)致病案資料信息殘缺，可利用性降低，不利于病案資料的進(jìn)一步開發(fā)與利用；另外雖然醫(yī)院已經(jīng)購置了微機(jī)設(shè)備，但是病案管理人工操作方式依然占主導(dǎo)地位，微機(jī)管理的諸多開放性功能無法實現(xiàn)（包括實時查詢、檢索病案等等），增加了工作人員的工作任務(wù)與工作難度。最后，病案存在環(huán)境差，儲存方式不科學(xué)，一旦遇到突發(fā)狀況，極有可能丟失或是損壞病案資料，導(dǎo)致人力、物力資源的巨大浪費。

1.3 病案管理技術(shù)滯后，病案資料流通性差

醫(yī)院病案管理工作貫穿于患者病情診斷、治療、后期恢復(fù)的整個過程，為了還原病案的真實原貌，需要工作人員隨時完善與補充，但是目前醫(yī)院病案記錄工作往往是采用后期補錄的方式，再加上病案管理工作人員數(shù)量有限、工作任務(wù)繁重，難免會出現(xiàn)工作失誤或是工作漏洞，嚴(yán)重違背了醫(yī)療事業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)性與嚴(yán)肅性的行為準(zhǔn)則。

2　新時期加強(qiáng)與改進(jìn)病案管理工作的對策與措施

2.1 提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度，提升病案管理工作地位

病案管理是醫(yī)院內(nèi)部管理工作的重點項目，為推進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化進(jìn)程，必須增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對病案管理的重視程度，提升病案管理工作的整體地位。（1）要增加對病案管理的資金投入，為病案管理室購置必要的防塵、防水、防火設(shè)備以及相關(guān)的多媒體器械，推進(jìn)病案管理工作的科學(xué)化與信息化；（2）要建立健全病案管理機(jī)制，鼓勵病案管理工作人員以創(chuàng)新、開放的意識全面分析病案資料的類型，購買醫(yī)療統(tǒng)計信息書籍與報刊，方便各個醫(yī)療科室及時掌握最新的醫(yī)療動態(tài)與工作理念，為醫(yī)院病案管理工作提供源源不斷的動力支持［8］。

2.2 注重病案管理工作人員的教育與培訓(xùn)，提高工作人員的工作能力與職業(yè)素質(zhì)

為充實病案管理工作團(tuán)隊，提升工作人員的整體實力，必須加強(qiáng)對病案管理工作人員的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)病案管理工作的專業(yè)化與知識化。（1）要開展思想政治教育與職業(yè)道德教育，使全體工作人員認(rèn)識到自身工作的必要性與不可取代性，并樹立全心全意為人民服務(wù)的工作理念；（2）要為員工提供高層次、高水平的培訓(xùn)機(jī)會，包括病案管理學(xué)專業(yè)知識、法律法規(guī)常識，計算機(jī)知識等等，既增強(qiáng)員工的業(yè)務(wù)能力與法制觀念，同時使病案管理工作有法可依、秩序井然。

2.3 借助網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)，推進(jìn)病案管理的信息化進(jìn)程

為確保病案管理的精確性與真實性，要利用網(wǎng)絡(luò)化與信息化技術(shù)建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，為用戶提供免費查詢、檢索、復(fù)制打印等服務(wù)以及完善數(shù)據(jù)備份、收錄、補充等功能，提高病案資源的使用效率，有效減少資料丟失與損害的現(xiàn)象發(fā)生；同時要加強(qiáng)不同醫(yī)院之間聯(lián)系，實現(xiàn)病案資源共享與病案信息的流通，為各個醫(yī)院病案管理工作的發(fā)展提供借鑒；最后，要注意數(shù)字化病案信息的保存，以光盤、U盤管理的方式替代傳統(tǒng)的收錄方式，既保證了病案信息的安全性，避免敏感資料的泄露與丟失，同時實現(xiàn)醫(yī)院病案管理工作的“全數(shù)字化”［9］。

2.4 加強(qiáng)對病案管理工作的監(jiān)管與監(jiān)督，提高病案管理工作人員的薪資水平

（1）可以建立監(jiān)督委員會，全程監(jiān)管工作人員的工作態(tài)度與工作情況，要求員工及時補錄、改錄病案信息，保證病案資料的完整化與全面化；（2）要加強(qiáng)醫(yī)院科室之間的交流與溝通，在征詢醫(yī)務(wù)部門工作人員意見與要求的基礎(chǔ)上協(xié)調(diào)部門與科室的關(guān)系，并以衛(wèi)生部要求統(tǒng)一各個部門病案填寫標(biāo)準(zhǔn)與病案管理工作流程；（3）要提高病案管理工作人員的福利待遇與薪資水平，解決員工的生活與工作困難，激發(fā)員工不斷學(xué)習(xí)與進(jìn)步的積極性與主動性，使工作人員以最佳的狀態(tài)投入在今后的工作中來，在病案管理部門實現(xiàn)自身的人生價值。

3　結(jié)語

隨著人們對醫(yī)學(xué)研究的不斷深入及計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷檔案在醫(yī)、教研上的作用越來越顯著，病案的信息價值越來越受到認(rèn)可，病案管理已成為醫(yī)院信息學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的重要組成部分［4］。針對我院現(xiàn)存病案管理中的一些問題采取了一些措施把病案管理質(zhì)量提高到一個新水平，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮更大的作用。

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New Era Medical Record Management Problems and Countermeasures

GUAN Suxiang Weifang City Hanting District Gaoli Street Central Health Center of Shandong Province， Weifang Shandong 261100， China

R197.3；G271

A

1674-9316（2016）16-0028-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.018

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