芻議分級診療模式下大型城市公立醫院的未來

高琴

泰州市人民醫院，江蘇泰州225300

芻議分級診療模式下大型城市公立醫院的未來

高琴

泰州市人民醫院，江蘇泰州225300

文章依據國辦發〔2015〕70號文件，分析大型城市公立醫院即將面臨收入下降、人才流失、醫師管理困難、醫療風險加大、技術要求變高、競爭壓力攀升等挑戰，針對這些挑戰提出積極爭取財政補助、制定留人對策、改革醫師管理模式、提高醫患溝通能力、加大新技術、新項目的引進力度、加強特色專科建設等應對之策。

分級診療；大醫院；挑戰；應對之策

2015年9月份，國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）文件，明確分級診療目標：“到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。屆時縣域內就診率提高到90%左右，基本實現小病不出縣，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%[1]。此時，只有10%左右的患者被轉往縣域外醫院就醫，非基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例不超過35%。大型城市公立醫院（該文中大型城市公立醫院是指三級公立綜合醫院，以下簡稱“大醫院”）作為縣域外醫院、非基層醫療衛生機構中的一部分，未來將面臨哪些挑戰？它們該如何未雨綢繆，在這10%和35%的比例中拔得頭籌？

1　大醫院將面臨的挑戰

1.1收入下降

目前，大醫院日門診量成千上萬，門診收入占醫院總收入的比重不輕，待分級診療模式形成后，門診量將急劇下降，必然導致醫院總收入的減少[2]，同時，大醫院按照其功能定位，主要提供急危重癥和疑難雜疾病的診療服務，這些疾病的病源相對較少，而且還有其他知名專科醫院以及省級醫院分流這些病源，有限的病源量必會影響醫院收入。

1.2人才流失

分級診療模式下，基層醫療機構建設更加完善，基層醫生待遇全面提升。那么大醫院員工隊伍中，必然會有部分醫務人員涌入基層醫生隊伍，畢竟在基層醫院工作，風險小，壓力小，薪資待遇還不錯。此外，大醫院員工隊伍中還會有部分技術不錯的醫生，因大醫院人才濟濟，發展空間受限，會被縣級醫院、專科醫院所吸納，因為憑其現有技術在縣級醫院更加受歡迎，在專科醫院更加與其專業技術對口，利于其施展自己的才華，再加上這些醫院高報酬的利益誘惑，難免讓人心動。

1.3醫師管理困難

分級診療模式下，實行醫師多點執業制度，多點執業醫師的管理給醫院出了一道難題，這些醫生在執業過程中，如果出現醫療事故，必使其注冊的所在醫院的聲譽受損，而且一個人的精力、時間有限，如果醫師為了追求更多地報酬，頻繁地在各醫院輾轉工作，那么他的工作質量必定受到影響。然而，大醫院中符合多點執業的醫師偏多，而且他們基本都是醫院的招牌、技術骨干，那么醫師多點執業制度的實行，必然使大醫院對這些醫師的管理陷入困境。

1.4醫療風險加大

分級診療模式下，大醫院作為三級醫院承擔著急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，而這些疾病對技術要求高，甚至有些疾病是在目前醫療技術水平下根本無法治愈的。患者被上轉至大醫院，患者及其家屬對大醫院能治好疾病的期望很高，一旦大醫院的診療服務結果與他們的預期存在差距，他們中的很多人可能一時不能接受，從而失去理智或者無理取鬧，將責任歸結到醫生和醫院頭上，導致醫療糾紛的發生。因為，急危重癥和疑難雜疾病本身存在治愈難、風險高、愈后差的特點，再加上患方對大醫院的心理預期偏高，這些都特別容易造成患方對醫生和醫院的誤解，從而增加大醫院的醫療風險。

1.5技術要求變高

分級診療模式下，大醫院作為三級醫院主要治療急危重癥和疑難雜疾病，這些疾病對技術要求較高，而目前大醫院醫生所診治的門診患者病種中有50%~80%與基層醫療機構重疊[3]，住院病床利用率甚至超過100%，醫生的大部分精力和醫院的醫療資源都被常見病、慢性病、康復期患者所占用，醫生用來專研疑難雜癥的精力變少，醫院的技術水平提升困難。

1.6競爭壓力攀升

分級診療模式下，縣域內醫院將患者向上轉診時，一方面根據患者病情推薦醫院；另一方面由患者在其推薦的范圍內自主選擇。此時，患者較可能選擇與其疾病對口、專業化水平更高的三級專科醫院治療，大醫院作為綜合醫院，其旗下的專科科室與三級專科醫院相比，競爭力相對較弱。

2　大醫院應對之策

2.1積極爭取財政補助

分級診療模式下，大醫院的門診量和住院量都會下降，因此減少的收入，該如何解決？畢竟，大醫院多數是差額撥款單位，政府補助的資金連醫院的人員經費支出都不夠，目前大醫院的開支主要依靠其業務收入來解決，一旦業務收入減少，醫院自身經營及未來發展必定受限。因此，大醫院應該積極爭取政府的財政補助，支持醫院的經營和發展。

2.2制定留人對策

人才是醫院之本，患者選擇醫院時，首先考慮的就是醫院的醫生水平高低。一旦大醫院人才流失，會伴隨著忠于這些人才的病源的流失，大醫院的業務量會因此下降，現有的人才競爭優勢也會減弱，而且醫學人才的培養周期長，短時間內很難遞補上來。為了避免分級診療模式下，大醫院人才的流失，當下大醫院就應該思考留人對策，以免到時驚慌失措。筆者建議，從人才的需求出發，根據不同年齡段人才的需求及特點，制定對策。

2.3改革醫師管理模式

分級診療模式下，醫師可多點執業，這些醫師要求副高以上，而副高以上的醫師在醫院里都是專家級別的，技術能力強，名氣響，而大醫院里這些醫師偏多，如果這些醫師都注冊多個執業點，那么，筆者認為，作為他們第一注冊點的大醫院，有權利對他們提出要求，從而對其實施規范化管理。因為，一是，醫師能夠取得如今的成績，與大醫院的栽培息息相關；二是，醫師能夠得到別的注冊點醫院的青睞，與大醫院的名氣相關；三是，醫師在別的注冊點醫院執業，如果出了事故，大醫院也會因此受影響。為了規范化管理多點執業醫師，大醫院至少可以向這些醫師提出以下兩點要求：一是，多點執業醫師需與大醫院簽訂承諾書，承諾自己在外執業期間，發生的一切意外全部由自己承擔，并且保證在大醫院執業時的工作質量；二是，在外執業期間所得報酬，要上繳部分至大醫院，一來算是報答，用于支持醫院的發展，二來也可用作其醫療風險基金。

2.4提高醫患溝通能力

分級診療模式下，大醫院醫療糾紛數量將會增加，為了有效解決醫療糾紛，應該著力提高醫務人員的溝通能力。一是，可以通過定期培訓，邀請專家講解醫患溝通技巧、醫藥衛生法律法規，豐富醫務人員的理論知識；二是，可以安排醫務人員輪流在醫院的醫療糾紛處理部門值班，給他們提供鍛煉的機會，提高他們解決實際問題的能力；三是，創建一支專業的醫療糾紛處理團隊，化解患者與醫院之間的矛盾。

2.5加大新技術、新項目的引進力度

分級診療模式下，大醫院主要治療的急危重癥和疑難復雜疾病，現有的技術水平無法全面應對這些疾病，大醫院必須不斷地引進新技術、新項目，提高自身的技術水平，盡全力減輕這類病人的痛苦，提高病人愈后的生命質量，延長病人愈后的生命長度。

2.6加強特色專科建設

分級診療模式下，患者對與其疾病對口的三級專科醫院更加青睞，大醫院作為綜合醫院，為了提高競爭力，應該加強自身特色專科的建設，大力建設那些三級專科醫院還未涉及的專科領域，繼續發展現有的特色專科。對于那些邊緣性的薄弱專科，可考慮引入民營資本，通過外包或合作的形式，加強這些專科的建設。

[1]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml, 2015-09-14.

[2]玖九.三級醫院如何面對分級診療[J].中國衛生人才，2016（1）：35-39.

[3]顧掌生，翁艷艷.分級診療的瓶頸與路徑[J].醫院管理論壇，2015,32（12）：13-16.

Analysis of Future of Public Hospital in the Large City under the Tiered Medical Mode

GAO Qin
Taizhou People's Hospital,Taizhou,Jiangsu Province,225300 China

The paper analyzes that the public hospitals in the large cities will face the challenges of shortfall in receipts, outflow of talent,physician management difficulties,ever-increasing medical risks,increasing technical requirement and increasing competitive pressure according to the No.70 document of the state council 2015 and puts forwards the countermeasures of actively striving for the public financing,establishing the preservation strategy,reforming the physician management,improving the doctor-patient communication ability,increasing the introduction of new technology and new project and enhancing characteristic specialty construction.

Tiered diagnosis and treatment;Big hospital;Challenge;Countermeasure

R197.32

A

1672-5654（2016）11（a）-0020-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.020

高琴（1987.5-），女，江蘇淮安人，碩士，研究實習員，研究方向：醫藥衛生政策研究與醫院管理。

（2016-08-07）