PICC導管被迫拔除原因分析及護理管理措施

趙迪

河南省南陽市中心醫院乳腺甲狀腺外科，河南南陽473000

PICC導管被迫拔除原因分析及護理管理措施

趙迪

河南省南陽市中心醫院乳腺甲狀腺外科，河南南陽473000

目的對PICC導管被迫拔管的原因進行分析，提出相應護理管理對策。方法對971例PICC置管術患者臨床資料進行回顧性分析，重點對34例導管拔除原因進行分析，以找出PICC導管被迫拔除的主要原因，并制定相應的護理管理預防措施。結果971例PICC置管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管原因：導管感染6例，導管堵塞4例，靜脈炎3例，導管移位2例，導管不暢2例，導管斷裂1例，穿刺點滲血1例。結論PICC被迫拔管原因眾多，且對患者造成較大痛苦，增加醫療費用；規范PICC導管留置及維護流程，加強對患者PICC相關知識宣教,規避可引起導管并發癥的危險因素，選擇合適材質導管，注重治療間期導管維護，可有效降低PICC導管被迫拔管發生率。

PICC；被迫拔管；原因；護理措施

PICC是指從外周靜脈穿刺將特殊材質的導管置入到中心靜脈的一種穿刺技術，一般可使用3~12個月，甚至更長時間。目前在血管條件差，穿刺困難，需要長期輸注大劑量、高濃度、高刺激性藥物的患者，比如惡性腫瘤化療患者中應用最為廣泛，可以避免反復穿刺給患者帶來的痛苦，也為臨床工作減輕負擔[1]。高濃度藥物直接通過PICC導管進入中心靜脈，在高流速血液下被快速稀釋，從而降低高濃度藥物對血管內壁的損傷，有效保護了患者外周血管，還避免了常規穿刺輸液帶來的各種風險和并發癥。雖然PICC導管可長期留置使用，但若維護不當或安全管理措施不到位，易造成嚴重并發癥，有些并發癥難以控制，最終導致導管功能失效，不得不將導管拔除，進而增加患者痛苦和經濟負擔，甚至引起醫療糾紛[2]。造成PICC導管被迫拔除的影響因素較多，目前對這方面的研究報道較少，結果不一，這也有可能與地域、患者情況、治療方案、護理管理措施有一定關系。如何避免PICC被迫拔管的發生，對減輕患者痛苦，提高治療效果，安定醫療環境都具有重要作用。為了降低該院PICC導管被迫拔除發生率，提高導管維護技術，延長導管使用時長，該文將通過對971例PIC導管患者臨床資料進行分析，分析總結被迫拔管的相關原因，并提出和實施相應護理管理措施，為臨床提供借鑒，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年7月—2016年5月該院共實施PICC留置導管術患者971例，其中男性544例，女性427例；年齡在15~76歲之間，平均年齡（46.2±3.5）歲。疾病種類：食管癌109例，肺癌92例，食管癌87例，肝癌113例，乳腺癌95例，卵巢癌81例，宮頸癌97例，腸癌35例，重度感染97例，心腦血管意外101例，糖尿病64例。PICC導管品牌及材質：美國巴德174例，美國BD211例，美國箭牌116例，德國貝朗109例，國產益心達361例；其中美國巴德和美國BD導管為硅膠材質，美國箭牌、德國貝朗、國產益心達導管均為聚脲胺脂材質。研究期間拔管患者34例，計劃性拔管（因治療需要或導管達到留置時間，患者死亡后拔管等有計劃性的拔管）9例，被迫拔管（未達到治療預期效果，但由于某種原因不得不拔除導管）19例，意外拔管（治療計劃之外的，未經醫生或護士允許，患者或家屬保護不當意外拔除；以及在治療、護理過程中由于操作失誤而意外拔除導管）6例。

1.2研究方法

對研究期間所有PICC導管患者的穿刺部位、穿刺血管、導管品牌及型號、導管材質、輸注藥物種類、使用時長、維護情況、拔管原因等資料進行分析，將其逐一輸入計算機Excel表格中，特別對拔管的34例患者資料進行仔細剖析，找出導致拔管的原因，重點對被迫拔管原因進行統計學分析。

1.3統計方法

采用SPSS16.0統計學軟件對收集的被迫拔管原因數據進行統計學分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

研究期間所選取的971例PICC導管患者，拔管34例，其中被迫拔管19例，被迫拔管發生率為1.96%，占拔管總數的55.88%。被迫拔管的主要原因有：19例被迫拔管患者中，因導管感染而拔管6例，約占被迫拔管的31.5%；因導管堵塞而拔管4例，約占被迫拔管的21.05%；因靜脈炎而拔管3例，約占被迫拔管的15.79%；因導管不暢而拔管2例，約占被迫拔管的10.52%；因導管斷裂而拔管1例，約占被迫拔管的5.26%；因穿刺點滲血而拔管1例，約占被迫拔管的5.26%。由此可見，導管感染、導管堵塞和靜脈炎是引起PICC導管被迫拔管的主要原因，約占總被迫拔管率的68.41%，也是臨床應該重視和避免的主要方向。被迫拔管的19例患者中，按導管品牌和材質區分：美國箭牌5例（26.32%），德國貝朗3例（15.79%），國產益心達7例（36.84%），美國巴德2例（10.53%），美國BD2例（10.53%）；聚脲胺脂材質15例（78.95%），硅膠材質4例（21.05%），由此可見，國產導管使用基數最大，發生被迫拔管幾率也較大，由于聚脲胺脂材質材料較硬，對血管壁的損傷較大，易形成血栓，導致置管處發生感染、靜脈炎等，最終導致被迫拔管幾率增加，而硅膠材質較聚脲胺脂材質柔軟，發生上述癥狀幾率相對較小，因而導致被迫拔管幾率也較小。

3　討論

PICC導管的置入與留置過程都是侵入性操作，留置PICC導管患者多為腫瘤患者，經過長期的疾病消耗，化療藥物的毒副作用影響，機體抵抗力較弱，若操作過程無菌技術不嚴，細菌極易從穿刺點沿導管進入患者體內，輕者引起局部炎癥，重者造成全身感染。主要表現為穿刺局部紅腫，嚴重者可從穿刺點滲出膿液，每次使用導管輸液后患者出現高熱不退，使用抗生素治療后易反復。該次研究，有6例因導管感染無法控制或易反復，而被迫拔管，導管拔除后，加強穿刺點消毒和換藥，去除感染寄生點之后，感染得到控制。經分析，6例導管發生感染應與導管置入時無菌技術不嚴，換藥不及時或不徹底，患者免疫力低下，導管維護不規范等原因有關。因此，加強護士無菌觀念，各項有創操作嚴格遵守無菌技術要求；熟練掌握PICC導管維護流程，嚴格按照標準操作流程進行維護；增加患者營養攝入量，提高其機體抵抗力；教會患者保持導管及其穿刺點無菌，若污染應及時消毒、更換敷貼[3]。除了規范PICC導管置入及后期使用過程中的維護操作之外，對行置管術時和導管維護時環境也應有一定的要求，只有盡可能避免有創操作時細菌的侵入，才能預防導管感染，降低因導管感染而引起的被迫拔管發生率。該科采取的具體措施為，操作前用紫外線燈照射操作間空氣30 min，盡可能殺死室內空氣中或操作間床單元上的活躍細菌，消毒完成后避免過多人員在室內走動，使操作區達到無菌操作間標準。穿刺前徹底消毒穿刺點皮膚，嚴格按照PICC導管置入術操作規范進行操作，操作者應經驗豐富，穿刺水平高超，做到一針見血，盡可能短的時間內將導管送入血管，完成導管置入術，但也不可過于緊急而動作蠻力、粗魯，應遵循輕、穩、快、準的原則[4]。

長期使用PICC導管輸注脂肪乳、白蛋白、血液或血制品等高濃度、高滲性藥物，或者輸注藥物時不注意藥物配伍禁忌，兩種藥液在導管內起反應，形成微小顆粒，易引起導管血栓形成，造成導管不暢甚至堵塞，若為微小血栓，及時發現，應用肝素或尿激酶進行溶栓，可完全清除，恢復導管通暢；若血栓形成時間過長，溶栓無效，只能被迫拔除導管，增加患者經濟負擔。有學者研究報道，因導管不暢，不能正常使用或導管堵塞嚴重而被迫拔管，占PICC拔管率的30%左右。該次研究結果，因導管堵塞而被迫拔管4例，因導管不暢功能不全而拔管2例，兩組一共占總被迫拔管的31.5%，與其他學者研究結果一致。導管留置期間，患者肢體活動幅度過大，劇烈咳嗽、噴嚏、用力等，加速血液返流至導管腔內，在導管腔內的血液不能流動，極易形成血栓，造成導管不暢或堵塞。對于不完全堵塞者，可緩慢向導管內注入5000 U/ mL尿激酶溶液0.5~0.6 mL，停留30 min之后再回抽，抽出血栓導管及通暢；若完全堵死，禁止向內推注，可先回抽，利用導管內回抽負壓，將尿激酶吸入導管，可多次溶栓，若溶栓有效即可繼續使用，若無效，則只能被迫拔管。

PICC導管可引起靜脈炎，由于導管刺激，對血管內壁的損傷，可引起機械性靜脈炎；因為輸注高濃度、強刺激性藥物可引起藥物性靜脈炎。臨床表現為穿刺點紅腫、硬結甚至炎性分泌物，體表清晰可見沿血管走向條索狀炎性反應，血管變硬，彈性變差，觸之疼痛，患者出現高熱不止；靜脈炎的發生與患者高凝狀態、血管條件、肢體活動、導管材質、輸注藥物性質等有關。提高穿刺成功率，避免反復穿刺和送管，避免肢體劇烈活動，選擇質地較軟導管等，均可降低機械性靜脈炎的發生率[5]；避免長期輸注高濃度、刺激性強的藥物，嚴格規范化療藥物，避免藥物對血管壁的損傷，可降低藥物性靜脈炎的發生率。該次研究中，因靜脈炎而被迫拔管者3例，約占被迫拔管的15.79%，導管拔除后積極治療，靜脈炎得到有效控制。

除了上述客觀因素之外，導管品牌和材質也是造成PICC導管被迫拔除的主要相關因素，目前導管品牌眾多，但導管材質主要有硅膠材質和聚脲胺脂材質；置入的導管對于機體來說終究是異物，導管在血管內隨血流漂浮，在患者肢體活動時或血流沖擊力下，導管總要與血管內壁相互摩擦，刺激血管內皮，引起血管內皮微炎癥，這種微炎癥狀態可激活凝血系統，加速凝血，增加導管內血栓形成發生幾率，一旦導管內血栓形成未徹底清除或藥物消融，將影響導管通暢性，最終促使導管被迫拔除。此外導管對血管的損傷還可造成靜脈炎，增加導管穿刺口感染機會，也是引起導管被迫拔除的原因。而聚脲胺脂材質導管較硅膠材質硬，對血管的損傷程度相對較大，因此該次研究得出聚脲胺脂材質的導管發生被迫拔管的幾率比硅膠材質的導管幾率要高，這與學者邱群[6]的研究結果一致，因此也應受到臨床注意。

[1]徐瑋蔚，習慧.PICC與CVC拔管的相關因素分析及護理對策[J].當代醫學,2015,8(22):109-110.

[2]喻英,張倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及對策[J].護理研究,2015,5(15):1899-1901.

[3]沈燕慧,瞿曉青，裘瓊瑤.PICC感染高危因素分析及預防措施[J].中華醫院感染學雜志,2014（11）:2702-2703.

[4]唐欣慧,陳俊華,劉海燕.乳腺癌術后PICC置管感染的高危因素分析及護理[J].當代護士(中旬刊),2014（3）:73-74.

[5]田曉玲，王玉果，宋立霞,等.PICC致靜脈炎的防治研究進展[J].中國臨床護理,2015,5(5):452-455.

[6]邱群,錢火紅,李海燕,等.經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓形成的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2016, 31(11):1047-1048.

Analysis of Cause of PICC Catheter Forced to be Removed and Nursing Management Measures

ZHAO Di
Department of Breast and Thyroid Surgery,Nanyang Central Hospital of Henan Province,Nanyang,Henan Province,473000 China

Objective To analyze the cause of PICC catheter forced to be removed and put forwards the corresponding nursing management strategies.Methods The clinical data of 971 cases of patients with PICC tracheotomy were retrospectively analyzed,and the causes of catheter removal of 34 cases were analyzed,and the main causes of PICC catheter forced to be removed were found,and the corresponding nursing management prevention measures were made. Results In the 971 cases of patients with PICC tracheotomy,34 cases were with tube drawing and 19 cases were forced to be removed,and the causes of catheter forced to be removed:6 cases were with catheter infection,4 cases were with catheter obstruction,3 cases were with phlebophlogosis,2 cases were with catheter displacement,2 cases were with catheter obstruction,1 case was with catheter fracture and 1 case was with bleeding at the puncture site.Conclusion The causes of PICC catheter forced to be removed are multiple,which imposes great pains on patients and enhances the medical costs, standardizing the PICC catheter implantation,maintaining the process,enhancing the PICC related knowledge education for patients,avoiding the potential risk factors of catheter complications,selecting the catheter with proper materials and paying attention to the catheter maintenance during the treatment can effectively reduce the incidence rate of PICC catheter forced to be removed.

PICC;Forced to be removed;Cause;Nursing measures

R47

A

1672-5654（2016）11（a）-0085-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.085

趙迪（1990.1-），女，河南南陽人，本科，護師，研究方向：護理。

（2016-08-02）