抗抑郁藥的合理應(yīng)用

劉曉晴，佟富禹

1.吉林省延邊社會腦康醫(yī)院，吉林延吉133000；2.延邊第二人民醫(yī)院，吉林延吉133000

抗抑郁藥的合理應(yīng)用

劉曉晴1，佟富禹2

1.吉林省延邊社會腦康醫(yī)院，吉林延吉133000；2.延邊第二人民醫(yī)院，吉林延吉133000

抑郁癥目前已成為常見病及高發(fā)病，抑郁癥的治療要根據(jù)患者抑郁狀態(tài)的臨床特點、患者對藥物的耐受性和經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合因素合理選擇藥物。該文通過對常用抗抑郁藥的藥品說明書及近年來相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容整理研究，分析臨床常用的抗抑郁藥的作用機(jī)制、適應(yīng)證、作用特點及不良反應(yīng)，以期為研究臨床合理應(yīng)用抗抑郁藥提供參考資料。

抗抑郁藥；不良反應(yīng)；合理應(yīng)用

抑郁癥是指由各種原因引起的，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。患者可表現(xiàn)出情緒低落、思維遲緩、言語和動作減少、睡眠障礙、厭食等癥狀，給患者的生活和工作帶來嚴(yán)重困擾，嚴(yán)重的患者甚至消極厭世，據(jù)統(tǒng)計約有15%的抑郁癥患者死于自殺，這也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們的精神壓力也不斷增加，抑郁癥已變成常見病及高發(fā)病。根據(jù)WHO報告，目前抑郁癥是全球第四大疾病，預(yù)測到2020年，抑郁癥將成為僅次于心血管病的第二大疾病。目前，進(jìn)行藥物治療是臨床上治療抑郁癥的主要治療方法。

1　抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及抗抑郁藥的作用機(jī)制

抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為，主要有兩大學(xué)說：神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，抑郁癥是由于大腦皮層內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)在神經(jīng)突觸間的濃度下降，而導(dǎo)致患者精神和心理功能出現(xiàn)全面性低下狀態(tài)。抗抑郁藥主要是通過阻斷突觸前膜對這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙中這兩種神經(jīng)遞質(zhì)濃度增高而發(fā)揮抗抑郁作用。另一種學(xué)說認(rèn)為生物胺減少和受體敏感性降低，可導(dǎo)致抑郁。

2　臨床常用的抗抑郁藥

2．1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

是第一代單胺再攝取抑制劑，代表藥物有丙米嗪、多塞平、阿米替林等，可用于各種抑郁癥，因價格低廉，幾十年來在臨床一直處于主導(dǎo)地位。此類藥物可抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)再攝取，且具有抗膽堿作用。其抗膽堿作用，也是不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因，主要有：口干、視物不清、排尿困難和便秘，體位性低血壓、心動過速、食欲及體重增加、錐體外系癥狀等。因禁忌證及不良反應(yīng)較多，使其臨床應(yīng)用受限。

2．2單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

該藥是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥，曾是臨床常用藥物，但經(jīng)過長期觀察，療效不很理想，且不良反應(yīng)大，故已少用。代表藥物有苯乙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺等。單胺氧化酶抑制劑不宜與其他藥物合并使用，可能引起嚴(yán)重的、危及生命的不良反應(yīng)，如血壓驟升，甚至高血壓危象，呼吸困難，心動過速，高熱，精神錯亂等。如果先用了該類藥物，換其他藥物時必須停藥一段時間才可以，請注意仔細(xì)閱讀藥品說明書。與含酪胺的食物，某些飲料合用也可增加強(qiáng)毒性作用，因而使用這類藥物應(yīng)注意。

2．3選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

該類藥為目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，特點是不良反應(yīng)較少而輕,病人易于耐受,服用方便,適用于各型抑郁癥。代表藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭，臨床中被稱作“五朵金花”。氟西汀尤其適用于老年抑郁癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥等，半衰期長，適合于維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的患者。主要有頭痛頭暈、厭食、性功能障礙、失眠乏力、呼吸困難等不良反應(yīng)。帕羅西汀抑制5-HT再攝取作用最強(qiáng)，作用譜最廣泛，起效迅速，對焦慮癥狀效果較好，不良反應(yīng)有食欲減退、情緒不穩(wěn)定、眩暈、震顫、惡心嘔吐、出汗、口干、瘙癢等。舍曲林可用于有或無躁狂史的抑郁癥，還可明顯改善卒中后抑郁狀態(tài)，對女性和老年抑郁患者比較適宜。不良反應(yīng)少，偶見惡心、嘔吐、口干、射精困難、消化不良等。氟伏沙明可迅速減輕患者的消極觀點，因此更適合于有較大自殺風(fēng)險的抑郁癥患者。由于其有促進(jìn)睡眠的作用，適合晚上服用。氟伏沙明多用于失眠焦慮性抑郁癥。主要不良反應(yīng)有困倦、惡心、嘔吐、口干、過敏等。西酞普蘭尤其適用于軀體疾病并發(fā)抑郁且需多種藥物合用者。該藥對除5-羥色胺外的其他受體幾乎沒有親和性，其選擇性高，不良反應(yīng)也相對來說較少，主要有惡心、口干、嗜睡、出汗、頭痛和睡眠時間偏短等。

2．4 5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)再攝取抑制劑(SNRIs)

該類藥是一類新型抗抑郁藥，可同時抑制突觸前膜對5-HT和NA的再攝取，但對于M膽堿受體、多巴胺受體和腎上腺素受體幾乎沒有親和力，因此沒有相關(guān)受體的不良反應(yīng)。此類藥物的特點：①見效快(大約l周)；②抗抑郁譜廣，對伴焦慮癥狀抑郁癥有效；③可增強(qiáng)患者記憶力、改善智力、使注意力集中等；④不良反應(yīng)少、患者易耐受性；⑤藥物相互作用少。代表藥物是度洛西汀、文拉法辛、米那普侖，文拉法辛可治療各種類型的抑郁癥，對有運動性遲緩?fù)瑫r伴有激越行為的患者療效較好；對于一些重癥和難治性抑郁癥也有很好療效。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、嗜睡、出汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、性功能障礙等。度洛西汀還可用于治療驚恐障礙、強(qiáng)迫癥等。

2．5去甲腎上腺素（NA）能和特異性5-羥色胺（5-HT）能抑制劑(NaSSAS)

該類藥能同時對NA能神經(jīng)和5-HT能神經(jīng)起作用,從而促進(jìn)NA和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,具有雙重抗抑郁機(jī)制。代表藥物有米氮平，特點是起效快（約1周）、抗抑郁譜廣、對抗焦慮和改善睡眠有作用。尤其適用于心血管疾病患者和老年患者，對難治的抑郁癥和伴有焦慮癥的抑郁癥效果更好。米氮平常見的不良反應(yīng)是嗜睡、疲倦、食欲和體重增加等。

2．6其他常用抗抑郁藥

曲唑酮，為5-HT受體阻斷劑(SRIB)。用于治療抑郁癥和伴隨抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。因其降低血壓作用及對心臟的影響都很小，特別適用于老年或心功能不良的患者。主要不良反應(yīng)是思睡、頭暈等。氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新），是氟哌噻噸和美利曲辛兩種藥物的合劑。適用于輕、中度抑郁和焦慮，心因性抑郁，神經(jīng)衰弱，更年期抑郁等。不良反應(yīng)較少，可能會出現(xiàn)短暫的不安和失眠。其他常用的還有選擇性NA再攝取抑制劑(NARIs)瑞波西汀，以及中成藥舒肝解郁膠囊等。

3　抑郁癥的藥物治療注意事項

3.1明確診斷，個體化選藥

醫(yī)師首先要對患者狀態(tài)進(jìn)行全面評估，以明確診斷患者是否是抑郁癥，再全面考慮患者癥狀類型，抗抑郁藥的適應(yīng)證、作用特點、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)性等因素個體化合理選藥；在臨床治療中，最好是選擇單藥治療，避免出現(xiàn)藥物之間的相互作用，降低不良反應(yīng)。如果單藥治療無效時，可考慮多藥聯(lián)合治療，但最多不宜超過3種。

3.2劑量和療程的選擇

劑量要逐步遞增，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性；小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和用足療程（＞4～6周），療效要在足夠2~4周才出現(xiàn)，完全緩解通常需要2~4個月。劑量或療程不足是導(dǎo)致抑郁癥反復(fù)難治的主要原因。

3.3治療過程中更換藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎

抗抑郁藥物起效較慢，大多數(shù)需在用藥2周左右才顯效，因此在治療過程中不要輕易更換藥物。雖然現(xiàn)在一些臨床常用的新型抗抑郁藥起效較快，但也需要約1周后才顯效。若經(jīng)過4周足量抗抑郁藥的治療仍無效，或因不良反應(yīng)嚴(yán)重?zé)o法耐受時可考慮更換藥物。對于確認(rèn)使用一種SSRIs治療無效的患者，可以考慮更換成其他SSRIs類藥物，無需藥物清洗期。而其他MAOIs類藥物則不能與其他抗抑郁藥聯(lián)用，可引起嚴(yán)重的可致命的“5-HT綜合征”，在更換藥物時要充分考慮藥物的清洗期長短，使用藥更加安全。

3.4停用藥物要緩慢減量

抗抑郁藥不存在依賴性，但長期用藥的患者，突然停藥可能會出現(xiàn)停藥反應(yīng)，常見有頭痛、頭暈、失眠、惡心及一些神經(jīng)感覺異常的癥狀。因此，建議停用抗抑郁藥時要在較長的時間段內(nèi)逐漸減停藥物。有研究者認(rèn)為，每周需減少25%的劑量，相當(dāng)于4周完全減停。有的研究更謹(jǐn)慎推薦需要6~8周甚至更長時間逐漸減停藥物，達(dá)到更好的治療效果。

4　結(jié)語

抑郁癥的藥物治療應(yīng)選擇起效迅速、療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)輕微、患者易耐受的藥物，使患者能夠長期維持治療，增加治療率，防止復(fù)發(fā)。只有充分掌握臨床常用抗抑郁藥的藥理作用、適應(yīng)證特點、不良反應(yīng)、應(yīng)用注意事項等內(nèi)容，才能更好地個體化、合理化選擇藥物，促進(jìn)用藥的安全性與合理性，提高臨床治療水平。

[1]王濤,李閔.淺談抗抑郁藥的合理使用[J].黑龍江科技信息, 2013（6）：113.

[2]溫學(xué)群.抗抑郁藥的作用機(jī)制及其合理使用[C]//《醫(yī)藥導(dǎo)報》第八屆編委會成立大會暨2009年度全國醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會和臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展培訓(xùn)班論文集. 2009：5.

[3]彭碧苗,謝麗平.淺談抗抑郁藥的合理使用[J].北方藥學(xué), 2011（7）：157.

Rational Application of Amitriptyline

LIU Xiao-qing1,TONG Fu-yu2
1.Yanbian Social Naokang Hospital,Yanji,Jilin Province,133000 China；2.Yanbian Second People's Hospital,Yanji,Jilin Province,133000 China

The depression has already been the common disease and high-incidence disease at present,and the treatment of depression should rationally select drugs according to the overall factors such as the clinical features of depression state, tolerance of patients to drugs and ability to shoulder economically,the paper analyzes the mechanism of action,indication, effect characteristics and adverse reactions of clinical common amitriptyline in order to provide reference for the research of the clinical rational use of amitriptyline by sorting out and researching the common amitriptyline dispensatory and related literature contents.

Amitriptyline;Adverse reaction;Rational application

R971

A

1672-5654（2016）11（a）-0192-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.192

劉曉晴（1978.2-），女，吉林延吉人，本科，主管藥師，主要從事藥學(xué)研究工作。

（2016-08-03）