重癥患者置入鼻腸管的研究發展

劉丹，陳嘉

1.吉林市中心醫院腎內科，吉林吉林132001；2.延邊大學護理學院，吉林延吉133000；3.延邊大學附屬醫院護理部，吉林延吉133000

重癥患者置入鼻腸管的研究發展

劉丹1，2，陳嘉3

1.吉林市中心醫院腎內科，吉林吉林132001；2.延邊大學護理學院，吉林延吉133000；3.延邊大學附屬醫院護理部，吉林延吉133000

鼻腸管是一種無創傷、安全高、有效的腸內營養補充方式，此種方法能夠有效防止腸內細菌和內毒素移位，增強腸道粘膜的抵抗力、維護機體免疫能力，能有效緩解危重患者的病情惡化程度、并減少其相關并發癥發生率，能夠使其達到營養需求，如何將鼻腸管腸內營養方法更完善地應用于臨床實踐中，還需要廣大醫護人員再進行更深人的研究。該文對鼻腸管的適應證和置管方法進行綜述。

重癥患者；鼻腸管；腸內營養

20世紀80年代以來，隨著臨床營養支持迅速發展，研究者發現腸外營養支持是采用患者深靜脈插管，長期使用腸外營養費用昂貴，而且會導致導管相關并發癥發生率達17%。[1]此時腸內營養優勢顯示出來，腸內營養比腸外營養更符合患者生理狀況需求，能幫助患者保持腸道粘膜正常的分泌功能和完整性，有利于維持腸道的生物、機械和免疫屏障功能，降低機體相關感染率。國內外研究表明，危重患者只要腸道內功能正常或部分腸道內功能正常的情況下，首先考慮腸內營養。腸內營養支持包括常采用口飼法和管飼法。管飼法包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管；國內外指南推薦[2-3]，當患者存在胃排空延遲或胃潴留、返流和誤吸等情況時，應該采用鼻腸管腸內營養。鼻腸管是跨越胃、十二腸等上消化道直接進入屈氏韌帶以下的空腸部分進行營養灌注。現對鼻腸管適應證和置管方法進行以下綜述，為提高臨床護士置入鼻腸管腸內營養操作提供參考。

1　鼻腸管腸內營養的適應證

美國腸外腸內學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的營養指南[4]推薦，當患者鼻胃管腸內營養效果不佳時，在其患者病情允許下置入鼻腸管腸內營養。我國的腸內營養指南[5]中明確指出鼻腸管腸內營養運用于鼻胃管腸內營養效果不佳、胃潴留、返流誤吸、吸入性肺炎高風險的患者。

1.1應用于危重患者

近年來多項研究表明，重癥患者在應激狀態下，機體處于高分解狀態，胃腸道功能紊亂，易導致胃潴留、返流和誤吸、吸入性肺炎等相關并發癥，極易發生腸內營養不良。Pinilla等[6]發現危重患者鼻胃管腸內營養返流的發生率為78%，危重患者置入鼻腸管比置入鼻胃管發生胃潴留概率可從56.3%降至為6.67%[7]，鄭曉倩等[8]研究證明鼻腸管通過體內屈式韌帶括約肌的有效生理作用，能有效防止胃內容物的返流與誤吸。蔣麗君等[9]發現鼻腸管相對于鼻胃管灌注腸內營養時發生其并發癥有所降低。

1.2應用于顱腦損傷和顱腦疾病患者

國外學者[10]研究表示重型顱腦損傷后5～7 d不能由口進食的患者，其死亡率可增加2～4倍，前5 d的營養支持與病死率有密切關系，攝入熱量每公斤少于41.84 kJ（10 kcal）,病死率可增加為30%～40%。中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學[11]2011年發表的神經系統疾病營養支持適應證共識指出，重度顱腦損傷的危重患者在24 h內行鼻腸管喂養的話，其患者營養效果要優于鼻胃管喂養。有研究報道腦卒中伴發營養不良，是導致患者臨床預后不良的重要原因，[12]所以早期使用鼻空腸管進行腸內營養可使重癥顱腦疾病患者獲得更好的營養支持,有利于機體恢復,縮短ICU室住院天數。

1.3應用于急性重癥胰腺炎患者(Acute severe Pancreatitis)

循證醫學證據表明患有急性重癥胰腺炎(Acute severe Pancreatitis)并伴有營養不良患者可增加胰腺感染率、器官功能衰竭發生率和死亡率[13~15]。對于急性重癥胰腺炎患者來講，營養物質進入腸腔離幽門越遠，對胰腺分泌的刺激作用越小，所以采用鼻腸管腸內營養能保護腸黏膜屏障，降低全身炎癥反應及繼發性感染，能有效提高患者營養狀態。美國胃腸病學會[16]（American College of Gastroenterology）的重癥胰腺炎指南和2013年版《中國急性胰腺炎診治指南》[17]指出，腸內營養在應用于急性重癥胰腺炎營養效果要明顯優勢于腸外營養。

2　鼻腸管的置管方法

隨著鼻腸管腸內營養的顯著效果，鼻腸管的種類也越來越多，其中有床邊盲插螺旋形鼻腸管法、喉鏡輔助置管法、針刺輔助螺旋鼻腸管置入法、藥物輔助置管法、X線引導下置管法、B超引導下置管法、手術置管法等。

2.1床邊盲插螺旋形鼻腸管法

行床邊盲插螺旋形鼻腸管前禁食水，接著選用螺旋形鼻腸管，將患者處于坐位或半坐位，昏迷患者可將床頭抬高30°～45°，測量距離，做好標記，鼻腸管前端用無菌生理鹽水浸泡后，以便于鼻腸管順利置入。選擇患者一側鼻腔，將鼻腸管沿鼻腔慢慢插入胃部，回抽胃內液體或向鼻腸管內注入空氣，以確定管道的位置。然后將患者右側臥位，經導管向胃腔內注入空氣500 mL左右，使得管道前端順利通過幽門處，然后緩慢螺旋式向前置入鼻腸管至90～100 cm，通過屈氏韌帶后可于臍周聞及氣過水聲，并給予固定，通過床邊X線腹部攝片確定管道位置后，緩慢撤出導引鋼絲。將管道懸空固定于近耳垂部。此法的優點是床邊盲插置管法侵襲性相對較小，但需要護士手法技術要求較高。

2.2喉鏡輔助置管法

首先在置管前給予麻醉藥滴入鼻腔內，同時準備物品并選擇管頭部柔韌螺旋形鼻腸管，使患者處于半坐臥位，操作者測量置入鼻腸管深度為胸骨劍突到鼻尖再到患者耳垂的距離，觀察鼻腔有無潰瘍和出血，如鼻腔無損傷，則選一側鼻孔，緩慢置入鼻腸管，以上操作失敗的患者應采用喉鏡明視下置管。在進行喉鏡明視下置入鼻腸管時，另一助手將鼻腸管從一側指導調整鼻腸管的位置順利通過食管到達胃，取出喉鏡。患者體位取右側臥位，操作者順時針螺旋旋轉鼻腸管，將其管道緩慢“送管”，當送管時突然有插管落空感，則通過幽門，置管深度以100～105 cm為宜，置管結束后，慢慢抽出其管內導絲并將其管路固定好。

2.3針刺輔助螺旋鼻腸管置入法

在常規盲插鼻腸管法的基礎上，由臨床經驗豐富中醫師使用針刺輔助療法協助鼻腸管進入小腸內，此針刺療法是根據《中華人民共和國國家標準·經穴部位》，取雙側足三里穴位，常規消毒所針刺穴位皮膚，采用華佗牌50×0.3 mm毫針直刺上述穴位1.5 cm。針尾連接200 E型韓式穴位刺激儀，此頻率為3 MHz，每次時間30 min，如拍床旁X線攝片確定鼻腸管前端已經通過幽門，則給患者進行常規鼻腸管腸內營養護理，如鼻腸管前端未通過幽門，則每天進行針刺雙側足三里穴2次，于24～48 h拍床旁X線攝片再次確定鼻腸管前端位置。

2.4成像儀器輔助下置入法

成像儀器輔助下置入鼻腸管法，主要包括在超聲下或在X線透視下引導下置入鼻腸管法。通過X線輔助下放置螺旋型鼻腸管的操作簡便，痛苦小、并發癥少，操作成功率相對較高，能夠滿足患者的腸內營養需要。此種方法國外報道置入鼻腸管成功率接近于90%[18]，國內臨床住院患者通過使用此種方法，目前置入鼻腸管成功率接近100%[19]。超生儀器引導下置入鼻腸管法，即將使超聲探頭置于胃內幽門處，在呈顯圖像的基礎上進行鼻腸管置入，羅亮等[20]對32例擬行腸內營養支持的重癥住院患者，使用床頭超聲儀器體表導引下通過幽門，將較順利把鼻腸管推送至小腸內，其成功率可達到84.4%。但其方法費用相對貴。

3　討論

鼻腸管的臨床應用使危重患者得到了有效的臨床營養支持，能有效緩解危重患者的病情惡化程度、并減少其相關并發癥發生率，能夠使其達到營養標準，縮短危重患者的住院時間，改善危重患者的臨床預后效果。該文綜述了鼻腸管的適用范圍、置管方法。臨床上置入鼻腸管腸內營養的方法有很多種，但是各種方法有其各自的優點及局限性。傳統的床旁盲插鼻腸管腸內營養管的置管方法其操作簡單，是目前臨床較普遍及創傷性相對小的一種置管方法，但其方法要求有較豐富的臨床經驗和技術嫻熟的2名以上護士進行操作，操作時間大約30 min，其他方法雖有不同的優勢，但還是或多或少存在創傷性，所以要根據患者的病情變化來選擇置入鼻腸管的方法，未來需要對其方法進行更加有針對性的研究。

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Research Progress of Nasointestinal Tube Implanted in Severe Patients

LIU Dan1,2,CHEN Jia3
1.Nephrology Department,Jilin Central Hospital,Jilin,Jilin Province,132001 China；2.School of Nursing,Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China；3.Department of Nursing,Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China

The nasointestinal tube is a no-trauma,high-safety and effective enteral nutrition supplement way,which can effectively prevent the replacement of intestinal bacteria and esotoxin,enhance the resistance of intestinal mucosa,maintain the body immunity,effectively relieve the disease deterioration degree of severe patients,reduce the incidence rate of related complications and make them reach the nutrition demands,how to better apply the nutrition method in the nasointestinal tube to the clinical practice needs a deeper research by the massive medical staff.

Severe patients;Nasointestinal tube;Enteral nutrition

R473.76

A

1672-5654（2016）11（a）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.196

劉丹（1979-），女，吉林省吉林市人，在讀護理碩士，主管護師，主要從事重癥護理工作。

陳嘉（1972-），女，吉林延吉人，護師，碩士生導師，主要從事重癥護理和護理管理，E-mail：0069cj@163.com。

（2016-08-09）