基于風險管理的醫院內部控制探討

徐靜，于允圣.濰坊市婦幼保健院，山東濰坊　60；.濰坊市紅十字中心血站，山東濰坊　604

基于風險管理的醫院內部控制探討

徐靜1，于允圣2
1.濰坊市婦幼保健院，山東濰坊261011；2.濰坊市紅十字中心血站，山東濰坊261041

該文通過對醫院內部控制工作現狀的分析，揭示了目前醫院內控運行中的重點難點問題和存在的不足，并提出了加強醫院內控的建議和措施，以規避醫院的經營風險，促進醫院經營目標的順利實現，保障醫院健康有序持續的發展。

醫院；內部控制；探討

［Abstract］The paper reveals the key points and difficult points in internal control operation and disadvantages in the hospital at present by the analysis of hospital internal control work status and puts forward suggestions and measures of enhancing hospital internal control in order to avoid the management risk of the hospital，promote the smooth realization of management aims of the hospital and ensure the healthy，orderly and sustainable development of the hospital.

［Key words］Hospital；Internal control；Study

內部控制是指單位為實現控制目標，通過制定制度，實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控，目的是規范單位經濟行為、保證信息質量真實可靠、保護資產的安全完整、促進法律法規和內部規章制度的有效遵循，提高經營管理效率、保障單位發展戰略和經營目標的順利實現。隨著醫改工作的陸續推進，醫院運行模式和內部運行機制不斷改進和完善，各項經營措施不斷出新，醫療市場形成前所未有的競爭態勢，醫院經營風險也應時而生。國家衛生計生委《關于公立醫院改革試點的指導意見》中要求：公立醫院要改革內部運行機制，建立健全內部控制，實施內部和外部審計制度；新《醫院財務制度》也明確指出：健全財務管理制度，完善內部控制機制，加強經濟活動的財務控制和監督，防范財務風險，是醫院財務管理的主要任務之一。由此可見，內部控制作為醫院經營管理的一個有效手段，已經成為醫院規避風險、健康運行的重要保障。

1　醫院內部控制工作現狀

1.1認識不足，風險意識不到位

1.1.1醫院高層管理者對內部控制的重視程度不夠醫院領導層大多來自于醫療一線，“一把手”往往出身于學科帶頭人或業務骨干，重醫療輕管理的現象，不僅源于管理知識的缺乏和不系統，更重要的是管理層對醫院管理的認識誤區，以及風險意識和風險管理理念的缺失［1］。有的領導認為臨床醫療是掙錢的，管理是花錢的，在內控管理上加大投入，只會增加醫院的運行成本，帶不來直接的經濟效益，不符合成本效益的原則；有的領導認為，內部控制是財務部門和審計部門的事情，是科室的內部工作；也有的領導考慮到內控工作的特殊性，認為加強內控會制約醫院的創新能力，不利于醫院抓住各種發展機遇，因而對內控工作的支持力度不夠，忽視了醫院經營的風險管理。

1.1.2醫院職工對內部控制的認識不到位在醫療行業相對寬松的管理體制和運行機制下，沒有形成良好的醫院內控文化氛圍。醫院職工對內部控制沒有準確的認識，認為這是領導的事情、是相關科室的事情，與己無關，因此很難形成全員參與的局面；也由于職工參與決策的意識較差，對醫院的經營管理沒有主人翁的責任感和使命感，對參與內控沒有積極性；尤其是有些重點科室或敏感崗位的人員，甚至對內部控制持排斥的態度，導致內控工作開展的難度加大。

1.2缺乏規范的行業內部控制制度

2012年11月財政部頒布《行政事業單位內部控制規范（試行）》，隨即市面上也推出《行政事業單位內部控制制度設計操作指南》教材，對行政事業單位的內部控制提供了制度依據和行為規范。但醫療機構既屬于公共事業單位，又有經營的性質，其工作內容有其專業性，需要制定專門的行業內控制度和規范，以指導和約束醫院的經營管理活動。原國家衛生部2006年出臺了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》，《規定》的發布對醫院內控制度建設起到了一定的促進作用，但僅僅從財務會計的角度作出了界定，涵蓋的內容尚不全面。有的醫院自己也制定了相應的內控工作制度，但往往是有制度無落實，有章不循、或者是制度沒有隨著內外部環境的變化不斷完善和修訂，起不到應有的作用。有的基層醫院干脆就沒有制定制度，導致內控工作成為虛談［2］。

1.3內部控制體系構建不夠完善

1.3.1組織機構不健全大多數公立醫院沒有建立健全內控組織機構體系，沒有內控領導小組，沒有獨立的內控職能部門，缺少風險評估機構和內控考核評價部門，內控職能一般是放在醫院財務部門或者是審計部門，有的醫院歸在紀檢部門，有的則合并在院辦公室，有些醫院甚至沒有確定的內控牽頭部門，內控工作基本沒有被納入工作日程。即便是有牽頭部門，內控工作開展中也缺乏了獨立性的保證，執行力度明顯不夠。加之沒有專職的分管領導，對內控工作的協調不到位，使內控工作的效率大打折扣。

1.3.2內容規劃不夠全面內控制度設計的全面性原則規定：內部控制應當貫穿決策、執行和監督全過程，覆蓋單位及其所屬機構的各種業務和事項。在醫院內控的實際工作中，往往只開展了事中或事后控制，對于決策的事前控制很難做到。同時醫院的內控主要針對的是經濟業務活動，對于醫院管理活動和醫療業務活動也鮮有涉及。

1.3.3內控方法缺乏適應性在醫院內控機制尚不完善的情況下，內控措施和方法明顯呈現其弱勢。多數醫院采用的是會計系統、財產保護和授權批準等控制方法，對于預算、績效、成本以及信息化技術等控制方法運用的還相對較少，不能適應經濟的快速發展和醫院經營活動的日趨復雜化。

1.3.4風險評估機制未建立隨著醫院外部環境、經濟活動、管理要求的變化，醫院的風險點要適時進行評估，《行政事業單位內部控制規范（試行）》要求，經濟活動風險評估至少每年進行一次。但在實際工作中往往缺乏風險評估工作機制，沒有相應的組織和人員去承擔這項工作。不了解風險點在哪里，內控工作重點就無從入手，直接影響到醫院經營活動的效率和效果。

1.3.5缺乏有效的獎懲制度科學合理的獎懲制度是內部控制有效實施的關鍵。據了解，當前大多數醫院缺失對內控工作的考核和評價，沒有建立相應的指標體系，對于內控執行結果的考量不系統、不科學，因而缺少獎懲的依據和抓手。況且在實際工作中，“以罰為主”的內控獎懲措施占據主導地位，執行好的沒有獎勵，執行不好受到處罰，不能很好地調動職工參與的積極性和主動性，內控結果得不到充分運用。

1.4部門之間溝通不暢

由于內部控制注重監督與檢查的環節，在工作中會涉及到相關部門的責任、權利和利益關系，加之管理者與被管理者存在信息的不對稱，如果對方對內控的認識不足，忽視部門間的整體配合，就會造成內部溝通渠道不暢，影響內控的工作效率。工作人員的業務素質低，溝通協調能力欠缺也是溝通不暢的重要原因。

1.5內控人員專業素質不高

醫院的內控工作大多由財務人員或審計人員擔任，沒有經過正規的專業培訓，受本身的知識背景和專業所限，對內控的工作內容、方法、程序、技能等了解不透徹，僅僅憑經驗開展工作，往往達不到內控的更高要求。同時由于個別人員缺乏專業素養或從眾心理，不能從高度上認識內控的重要意義，工作中存在懈怠心理，執行力往往會受到影響［3］。

1.6內部控制監管不到位

從主管部門的角度講，有要求卻無考核。盡管要求所屬醫療機構制定內控制度，按規范做好內控工作，但年度考核中一般不涉及內部控制的考評（重大事故除外）。財政部門、審計機關作為內控管理的權力和業務部門，平時也疏于對公立醫院進行監管和指導。會計師事務所作為中介機構，雖然會受托為醫療機構進行內控評價，但主要也取決于醫院領導層的主觀意識，沒有形成常態化或強制性的評價機制。從醫院自身角度來看，對內控仍然是粗放式管理模式，以不出原則性問題為基準，即使是在內控工作中發現問題，往往也大事化小，尤其受管理體制影響，醫院在人員管理方面存在局限性，人事處理的約束較多。再者，對于醫院內控部門和人員，也缺乏反考核和監督機制［4］。

2　加強醫院內部控制的幾點建議

2.1建立醫院法人治理結構，實行院長職業化

科學的管理體制是內部控制有效實施的基礎。建立醫院法人治理結構，實行政事分開、管辦分開，科學界定醫院所有者和管理者的責權，賦予管理者相應的權利和義務，使管理者具有責任感和使命感，從而調動內控管理的潛能。高層管理者的態度決定了醫院的內控基調，從而直接影響到全院職工的內控意識。內部控制的難點之一就是強化醫院領導層的重視程度，推行醫院院長職業化、專業化建設是解決這一問題的有效途徑。院長的管理知識豐富了，內控意識自然就強，相應的制度、措施、考核等陸續就會跟進，同時也帶動和督促全院職工對內控的貫徹落實，實現全員參與。

2.2完善內部控制組織架構

成立兼有內控智囊和一定裁判權的內部控制領導小組，負責制定內部控制制度、內控管理程序，根據醫院戰略規劃和年度計劃，審定內控工作目標和重點，制定內控考核獎懲措施等。建立獨立的內控職能部門或牽頭部門，負責按照規范和制度要求組織實施醫院的內部控制工作，并將內控運行過程中發現的問題及時糾偏，不可逆轉事項及時上報內控領導小組。組建內控風險評估機構，負責每年對關鍵業務點和經濟活動進行風險評估，以確定內控年度工作重點。成立內控考核評價部門，不僅對內部控制工作的實施情況進行監督，更對重大事項的內控執行情況進行綜合鑒證和評價。

2.3健全內部控制制度體系

根據財政部《行政事業單位內部控制規范（試行）》和原衛生部《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》的相關規定，結合本單位事業發展規劃和經營管理目標，制定符合醫院自身特點的內部控制制度、風險評估制度、信用報告制度、考核評價制度等，并隨著內外部環境的變化和管理活動的要求不斷修訂完善，制度的設計要力求符合客觀實際，可操作性要強。

2.4科學規劃內控工作方案

制定科學合理的方案是內控有效實施的依據和保障。如果醫院內控人員專業能力不能勝任，可以借助社會咨詢公司或會計師事務所的力量，對醫院內控管理工作的整體方案進行設計。

2.4.1風險識別由風險評估機構全面梳理醫院的業務流程，尤其要關注醫院基本建設、大型設備購置、合資合作以及新技術新項目的引進，通過風險分析、評估和識別，找出關鍵風險點，確定內控的工作方向。

2.4.2規劃內容內控工作內容及范圍的規劃，要遵循全面性、重要性、制衡性、適應性以及成本效益原則，根據醫院發展規劃和經營管理目標，本著先急后緩、分清主次，分別從單位層面和業務層面科學規劃內控工作重點，特別要關注醫院重點項目。內控工作要全程覆蓋，包括事前、事中和事后控制。

2.4.3制定細則內控由誰來實施，具體執行者是否對內控充分了解，過程如何控制，方法是否科學，程序是否合理，溝通有無障礙，是否易于操作等等，都是制定實施細則需要重點考慮的問題。

2.4.4考核評價建立內控考核體系，對內控的執行情況和監督管理情況進行綜合鑒證和評價，與醫院績效考核相銜接，納入科室或個人績效分配。同時要制定獎懲激勵措施，激勵方式要多樣化，不僅有懲，也要有獎，對在內控工作中執行較好的科室或個人要予以肯定和表彰；對重大違規事項，要加大懲戒力度，提高違規成本，例如問責、約談、誡勉等。

2.5創新內控信息化手段

工欲善其事，必先利其器。隨著醫院醫療和管理信息化的不斷升級，內控管理也需要加大計算機應用系統的挖掘力度［5］。

2.5.1建立職工個人征信平臺利用信息化系統的支撐，提高信息采集水平，建立內控信息平臺，形成醫院大數據的一個分支。在此基礎上，延伸建立醫院職工個人征信系統，職工信譽度可按需從征信系統調取，作為任用、晉升、調動的相關依據。

2.5.2建立內控預警體系分析提煉篩選不同項目、不同業務的相應過程控制指標，通過信息技術建立醫院內部控制預警體系，對醫院的重大事項和經營項目實行臨界點控制、干預和糾正，促進醫院的健康有序運行和發展。

2.6加強內控相關知識培訓

鑒于目前醫院對內控的認識不足和專業人員的缺乏，需要加強對內控相關知識的培訓和強化。培訓的內容不僅包含內控管理知識、業務技能、溝通技巧，更重要的是理念和意識的疏導，讓大家真正意識到內部控制的重要意義，自覺自律地去貫徹和執行。培訓的范圍要涵蓋全院職工，從院級領導到中層干部以至普通員工都要普及，真正做到全員參與。

2.7建立內部控制監管機制

上級行政主管部門要建立監管機制，把醫療機構內控管理水平作為年度績效考評的一項內容，與醫院的等級評審、職稱評聘、職工的薪酬、院長的年薪等掛鉤。財政部門、審計機關要不定期對所屬醫療單位進行內控監督與檢查。醫院內部成立專門的考核組織，實時監控內部控制的執行和落實情況，并將考核結果和績效分配密切掛鉤，同時定期委托會計師事務所對本單位內控執行情況進行審核與評價，對存在的問題及時發現、糾正和處理。

總之，醫院內部控制作為醫院內部管理的一個手段，要成為一個常態化的工作，積極扎實深入地開展，以有效規避醫院的經營風險，促進醫院經營目標的順利實現，保障醫院健康有序可持續發展。

［1］蘇紅.醫院內部控制的實施方法研究［J］.衛生經濟研究，2014 （9）：57-59.

［2］趙中華.醫院內部控制規范建設的實施路徑與思考［J］.衛生經濟研究，2014（11）：42-44.

［3］朱惠斌.新形勢下醫院內部控制的問題及對策［J］.現代經濟信息，2014（22）：80，107.

［4］徐超群.醫院內部控制常見誤區及治理措施探討［J］.會計師，2014（24）:54-55.

［5］鄒廣文.醫院內部控制問題之我見［J］.現代經濟信息，2014（22）: 73.

Study on Hospital Internal Control Based on Risk Management

XU Jing1，YU Yun-sheng2
1.Maternal and Child Health Care Hospital of Weifang，Weifang，Shandong Province，261011 China；2.Blood Station，Weifang Red Cross Center，Weifang，Shandong Province，261041 China

R19

A

1672-5654（2016）05（c）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.007

徐靜（1972.9-），女，山東青州人，本科，高級會計師，研究方向：衛生經濟管理。
于允圣（1970.10-），男，山東濰坊人，大專，工程師，研究方向：醫療衛生信息化管理。

2016-02-26）