縣域醫聯體的現狀及思考

張茂發安徽省望江縣醫院醫教科，安徽安慶　246200

縣域醫聯體的現狀及思考

張茂發
安徽省望江縣醫院醫教科，安徽安慶246200

建設縣域醫聯體需采用縱向整合型醫療衛生聯合服務體系，將縣級區域醫療衛生服務整體化擴大，增加有限的醫療衛生服務效能及投入，對人民群眾的生活及健康具有一定的重要意義。筆者將對國內縣域醫聯體各個方面的現狀及問題進行初步思考和總結，并闡述目前縣域存在醫聯體的模式及運行出現的問題，并給予相應的建議。因國內主要醫聯體模式為醫療機構自身聯合或政府行政機關進行支撐，導致縣域醫療單位進展阻力較大，醫療信息不完善，資金不足等問題出現。又因政府機關劃分出現環境局限性且配套政策不完善，醫療機構行動力不足，人民群眾對新服務體系認知度較差，衛生傳播信息滯后等，均可導致縣域醫聯體發展出現缺醫少藥、轉上容易轉下難等問題。建議醫療行政機構積極開展醫聯體政策部署，完善各相關機構的運行及配套政策，改善醫聯體內部管理及建設評價機構，提升整體服務水平，增加廣大人民群眾對基層醫療機構的認可和信任度，完善縣域醫聯體體系的制度安排。

醫聯體；分級診療；醫保；縣域醫療衛生服務

［Abstract］The construction of country hospital group service model needs vertically integrated medical and health service system，the overall country medical and health service is enlarged and limited medical and health service efficacy and investment were increased，which is of a certain major significance to the people’s life and health.The writer will initially consider and summarize various statuses and problems of county hospital group service model at home，elaborate the model of country hospital group service model and problems in operation and put forward corresponding suggestions.The bigger progress resistance of country medical unit，incomplete medical information and insufficient fund occur because the major hospital group service model is united medical institution themselves or government and administration for support at home. Shortage of doctors and drugs and easy up-referral and difficult down-referral occur in the development of country hospital group service model due to the limited environment in the government organ division，imperfect supporting policy，insufficient medial institution action force，poor people’s awareness of new service system and hysteretic health communication information.The medical administration institutions are suggested to actively carry out policy deployment of hospital group service model，and we should improve the operation and supporting policies of various relevant institutions，improve the internal management of hospital group service model，building the evaluation institution，improve the whole service level，enhance people’s recognition and credibility of basic medical institutions and improve the system arrangement of the country hospital group service model system.

［Key words］Hospital group service model；Grading diagnosis and treatment；Medical insurance；County medical and health services

國家醫改方案中將調整醫療資源配置作為區域醫療衛生體制改革的重要任務，目前醫聯體作為一項新探索，構建“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式取得了一定成績，也面臨一些待解決的問題。區域醫療聯合體（簡稱醫聯體（1））主要指在一定區域內，不同類型層級的公立醫院共同組成一個醫療共同體，達到醫療信息共享，責任利益共同分擔的聯合體。醫聯體的提出與實踐表明，分級醫療是醫療資源機構的定位，讓不同等級的醫療機構有明確的分工，讓無序就醫變有序就醫，從而緩解醫療供需的錯位緊張，降低患者就醫成本，提升醫療資源的使用效率，實現不同等級醫院的全面發展，從根本上實現醫改的目標。

1　縣域醫聯體模式［2］

1.1采取對口幫扶、上下聯動的合作模式，以基層衛生院中心住院病房為切入點的醫療合作模式

明確中心病房的管理以基層衛生院主導、縣醫院積極幫扶為輔，結合基層衛生院人才隊伍及硬件能力明確中心病房的功能定位及病種收治范圍，并以臨床路徑為依據制定收治病種的診療規范。

1.2建立與健全分級診療、雙向轉診機制

非中心病房收治范圍的病種或在中心病房診治中由于病情變化需要轉診至縣醫院的患者，縣醫院開通綠色通道并為其實行先住院后付費。在縣醫院診治后明確可以回歸當地治療的患者下轉至中心病房，納入中心病房管理。雙向轉診患者的醫保報銷執行一次門檻費，縣醫院與醫聯體中心病房實行診療結果互認。

1.3完善中心病房的醫療、護理等管理模式［1］

中心病房根據病種收治范圍收治住院患者，縣醫院根據中心病房收治的病種派出相關專業的技術骨干予以技術指導、開展教學查房等，條件允許時可以派出骨干醫師到中心病房進行輪崗、開展遠程診療等多種行之有效的形式，推動優質醫療衛生資源優化整合、合理流動、下沉基層、引導患者在基層首診、康復治療。

1.4在縣醫院設立醫聯體辦公室（醫聯辦）全面負責醫聯體中心住院病房的醫療業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題，縣醫院、基層衛生院相關職能科室應全力協助醫聯體辦公室工作。聯合體成員單位應積極總結工作，交流經驗，提出建設性意見，促進聯合體的健康發展。

1.5強化中心住院病房的核心制度落實、病歷環節質控、安全防范、院感現場指導、醫保監控管理、后勤服務保障等管理工作，全面提升基層醫療機構的醫療質量。縣醫院與基層衛生院相關職能科室根據分工以時間為節點制定工作計劃，醫聯體辦公室根據計劃考核落實情況并不定期向領導小組做出匯報，匯總成果并做效果評價［2］。

2　縣域醫聯體運行中存在的一些問題。

2.1縣醫院與基層衛生院是兩個相互獨立的經濟利益體，在經濟利益的驅動下，無論是縣醫院還是基層衛生院都存在利益沖突。基層衛生院不愿意將患者主動轉向縣醫院，縣醫院在床位使用率沒有飽和的情況下，也不會把康復期治療的患者轉向基層衛生院，出現“轉上容易轉下難”問題。

2.2由于財政補助不足，基層衛生院衛生技術隊伍不穩，服務能力不高，趨利傾向較為嚴重，公益性質嚴重削弱。

2.3基層衛生院的國家基本藥物品種數連縣醫院的三分之一還不到，常用藥在鄉鎮衛生院十分短缺，一些患者在縣級醫院住院轉回基層康復治療時，又不得不返回縣級醫院開藥，出現了新的“缺醫少藥”問題［3-4］。

2.4病人“到大醫院，找好醫生”的就醫觀念，強行分級病人不接受，容易引起醫患糾紛。提高基層衛生院服務能力是一個緩慢而循序漸進的過程，不可能一蹴而就，老百姓就醫習慣的改變更是一個漫長的過程。

2.5醫療信息溝通不暢，因電子病歷為核心的醫院信息化建設尚在起步階段，縣醫院與基層衛生院之間不能通過網絡實現患者信息共享，致使基層衛生院耗費大量精力建立起的居民健康檔案無法發揮優勢。

3　縣域醫聯體運行建議。

3.1建設縣域醫聯體整體政策［5-6］

政府需選擇相關人士對各個醫療機構進行走訪觀察，制定合理的政策，改善醫療機構內部管理制定，實現管辦分離。政府在規劃中需保持各級醫療機構單位制度及法人不變，將單位中的財務及人員管理劃分為醫聯體管理會負責，保留向各級醫療單位的撥款不變，如基礎建設、設備購買、人員經費等，但需將撥付權統一交過醫聯體，醫聯體管理會需由市級衛生局統一經辦。允許各縣級合理設置多個醫聯體，并鼓勵相互競爭，形成良性循環。縣級各醫療單位需按床位量、服務能力及基礎設施等形成區域醫療聯合體，對群眾采用契約式服務體系。

3.2完善醫聯體相關配套政策

①籌資機構安排：改善患者支付方式，采用預付總額模式，一方面，增強內部管理體系，達到控費管理，加快內部運行效率，控制運行成本，提升資源利用率，另一方面，醫聯體內部財政需全部統一，做到財務獨立、分配合理。這種方法可以幫助醫聯體內部資源運用合理，降低疾病發生能力增強。醫聯體需負責區域內所有人員的基礎衛生服務醫療服務，并采用契約式方法。實現醫聯體成員利益共同體，責任共同體［7］。②完善醫保政策：需要求首診在基層，在醫聯體內科上下轉診。首診實行醫保報銷，如不在基層首診，提升自付金額比例，并對不同病種采用階梯式收費，這種方法可大大提升首診在基層的比例。醫聯體內上下轉診的自付報銷比例需高于首診不在基層的患者，且保證醫聯體內部醫療機構報銷門檻一致。

3.3規劃醫聯體內部管理及建設外部評價機構

①采取分級管理制定［8-9］：省級政府需規劃各級醫療機構服務項目及治療標準，嚴格規范治療標準和衛生服務項目，預防因醫療機構能力不同隨意轉化患者，造成醫療質量等問題。②醫聯體自主管理：建設醫聯體管理會對醫聯體各個醫療機構進行監制，實現統一管理，政府給予管理會相應的決斷權、監督權及經營權，對經費、人員調動、培訓等方面給予自主權。③醫聯體管理內容：管理會需制定醫療質量統一的標準，按照醫聯體內部不同醫療機構標準選取合理醫學檢驗控制標準，并做到從科室到后勤一致。醫聯體內資源采取共享原則，做到互通互聯。④建設外部評價機構：本機構可交于相關縣級衛生局或第三方社會組織，對醫聯體內受服務的群眾的健康及花費，進行監督。

3.4增加人民群眾對基層醫療衛生服務機構的認可和信任感［10］

政府在制定醫聯體政策時需將其視為一個整體，在醫聯體這個整體內，人員調動、人才流動、人力的培訓和規劃均可增加醫療機構的服務能力。此外政府需增加相應政策，拓展人才培訓渠道，實現多層次人員培養，解決基層醫療機構人才短缺的瓶頸。醫聯體內需提升醫護工作者的基本收入、增加骨干的補助，解決其住房、醫療、生活等待遇，并對不同層次的醫務人員職稱晉級等相關事項進行優化，廣納優秀人才，對各高校畢業生廣泛錄取。因我國城鄉差距加大，醫療機構設施不平等，需制定優惠政策吸引人才，降低培訓標準等。

3.5對縣域醫聯體服務體系進行安排

因縣域醫療衛生服務體系建設整合型醫聯體具有一定優勢。我國縣域作為行政管理機構的整體單元，可將其視為重點區域，加強農村醫療機構整體化，對縣級內個街道、村鎮等醫療機構進行分化整合，形成2～3個醫聯體，按照上述模式進行運轉，在其管理會監督下，進行資金運轉、支付方式改變、內部管理建設以及外部考核等

4　結語

國內現階段縣域醫聯體結構尚不完全成熟，仍然存在一些問題，如各級醫療機構存在經濟利益獨立化，利益沖突、財政及基礎醫療技術不穩、服務能力不高、病人就醫觀念老舊、醫療信息不暢等。因此需要各級機關加強黨的行政作風，為人民辦實事，辦好事，爭取做到縣域醫聯體滿足廣大基層群眾的基本要求，增強區域醫療技術能力，改善人民群眾的生活。

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Status and Consideration of Country Hospital Group Service Model

ZHANG Mao-fa
Medical Education Department，Wangjiang Hospital of Anhui Province，Anqing，Anhui Province，246200 China

R197

A

1672-5654（2016）05（c）-0037-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.037

張茂發（1984.8-），男，安徽安慶人，本科，經濟師，研究方向：衛生事業管理。

2016-02-02）