縣域醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀及思考

張茂發(fā)安徽省望江縣醫(yī)院醫(yī)教科，安徽安慶　246200

縣域醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀及思考

張茂發(fā)
安徽省望江縣醫(yī)院醫(yī)教科，安徽安慶246200

建設(shè)縣域醫(yī)聯(lián)體需采用縱向整合型醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合服務(wù)體系，將縣級區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體化擴(kuò)大，增加有限的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能及投入，對人民群眾的生活及健康具有一定的重要意義。筆者將對國內(nèi)縣域醫(yī)聯(lián)體各個(gè)方面的現(xiàn)狀及問題進(jìn)行初步思考和總結(jié)，并闡述目前縣域存在醫(yī)聯(lián)體的模式及運(yùn)行出現(xiàn)的問題，并給予相應(yīng)的建議。因國內(nèi)主要醫(yī)聯(lián)體模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身聯(lián)合或政府行政機(jī)關(guān)進(jìn)行支撐，導(dǎo)致縣域醫(yī)療單位進(jìn)展阻力較大，醫(yī)療信息不完善，資金不足等問題出現(xiàn)。又因政府機(jī)關(guān)劃分出現(xiàn)環(huán)境局限性且配套政策不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動(dòng)力不足，人民群眾對新服務(wù)體系認(rèn)知度較差，衛(wèi)生傳播信息滯后等，均可導(dǎo)致縣域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展出現(xiàn)缺醫(yī)少藥、轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難等問題。建議醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)聯(lián)體政策部署，完善各相關(guān)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行及配套政策，改善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理及建設(shè)評價(jià)機(jī)構(gòu)，提升整體服務(wù)水平，增加廣大人民群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和信任度，完善縣域醫(yī)聯(lián)體體系的制度安排。

醫(yī)聯(lián)體；分級診療；醫(yī)保；縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

［Abstract］The construction of country hospital group service model needs vertically integrated medical and health service system，the overall country medical and health service is enlarged and limited medical and health service efficacy and investment were increased，which is of a certain major significance to the people’s life and health.The writer will initially consider and summarize various statuses and problems of county hospital group service model at home，elaborate the model of country hospital group service model and problems in operation and put forward corresponding suggestions.The bigger progress resistance of country medical unit，incomplete medical information and insufficient fund occur because the major hospital group service model is united medical institution themselves or government and administration for support at home. Shortage of doctors and drugs and easy up-referral and difficult down-referral occur in the development of country hospital group service model due to the limited environment in the government organ division，imperfect supporting policy，insufficient medial institution action force，poor people’s awareness of new service system and hysteretic health communication information.The medical administration institutions are suggested to actively carry out policy deployment of hospital group service model，and we should improve the operation and supporting policies of various relevant institutions，improve the internal management of hospital group service model，building the evaluation institution，improve the whole service level，enhance people’s recognition and credibility of basic medical institutions and improve the system arrangement of the country hospital group service model system.

［Key words］Hospital group service model；Grading diagnosis and treatment；Medical insurance；County medical and health services

國家醫(yī)改方案中將調(diào)整醫(yī)療資源配置作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，目前醫(yī)聯(lián)體作為一項(xiàng)新探索，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式取得了一定成績，也面臨一些待解決的問題。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體（1））主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型層級的公立醫(yī)院共同組成一個(gè)醫(yī)療共同體，達(dá)到醫(yī)療信息共享，責(zé)任利益共同分擔(dān)的聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體的提出與實(shí)踐表明，分級醫(yī)療是醫(yī)療資源機(jī)構(gòu)的定位，讓不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的分工，讓無序就醫(yī)變有序就醫(yī)，從而緩解醫(yī)療供需的錯(cuò)位緊張，降低患者就醫(yī)成本，提升醫(yī)療資源的使用效率，實(shí)現(xiàn)不同等級醫(yī)院的全面發(fā)展，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)。

1　縣域醫(yī)聯(lián)體模式［2］

1.1采取對口幫扶、上下聯(lián)動(dòng)的合作模式，以基層衛(wèi)生院中心住院病房為切入點(diǎn)的醫(yī)療合作模式

明確中心病房的管理以基層衛(wèi)生院主導(dǎo)、縣醫(yī)院積極幫扶為輔，結(jié)合基層衛(wèi)生院人才隊(duì)伍及硬件能力明確中心病房的功能定位及病種收治范圍，并以臨床路徑為依據(jù)制定收治病種的診療規(guī)范。

1.2建立與健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

非中心病房收治范圍的病種或在中心病房診治中由于病情變化需要轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)院的患者，縣醫(yī)院開通綠色通道并為其實(shí)行先住院后付費(fèi)。在縣醫(yī)院診治后明確可以回歸當(dāng)?shù)刂委煹幕颊呦罗D(zhuǎn)至中心病房，納入中心病房管理。雙向轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行一次門檻費(fèi)，縣醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體中心病房實(shí)行診療結(jié)果互認(rèn)。

1.3完善中心病房的醫(yī)療、護(hù)理等管理模式［1］

中心病房根據(jù)病種收治范圍收治住院患者，縣醫(yī)院根據(jù)中心病房收治的病種派出相關(guān)專業(yè)的技術(shù)骨干予以技術(shù)指導(dǎo)、開展教學(xué)查房等，條件允許時(shí)可以派出骨干醫(yī)師到中心病房進(jìn)行輪崗、開展遠(yuǎn)程診療等多種行之有效的形式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合、合理流動(dòng)、下沉基層、引導(dǎo)患者在基層首診、康復(fù)治療。

1.4在縣醫(yī)院設(shè)立醫(yī)聯(lián)體辦公室（醫(yī)聯(lián)辦）全面負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體中心住院病房的醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展、工作機(jī)制、對外宣傳、協(xié)議履行等問題，縣醫(yī)院、基層衛(wèi)生院相關(guān)職能科室應(yīng)全力協(xié)助醫(yī)聯(lián)體辦公室工作。聯(lián)合體成員單位應(yīng)積極總結(jié)工作，交流經(jīng)驗(yàn)，提出建設(shè)性意見，促進(jìn)聯(lián)合體的健康發(fā)展。

1.5強(qiáng)化中心住院病房的核心制度落實(shí)、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控、安全防范、院感現(xiàn)場指導(dǎo)、醫(yī)保監(jiān)控管理、后勤服務(wù)保障等管理工作，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。縣醫(yī)院與基層衛(wèi)生院相關(guān)職能科室根據(jù)分工以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)制定工作計(jì)劃，醫(yī)聯(lián)體辦公室根據(jù)計(jì)劃考核落實(shí)情況并不定期向領(lǐng)導(dǎo)小組做出匯報(bào)，匯總成果并做效果評價(jià)［2］。

2　縣域醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中存在的一些問題。

2.1縣醫(yī)院與基層衛(wèi)生院是兩個(gè)相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益體，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，無論是縣醫(yī)院還是基層衛(wèi)生院都存在利益沖突。基層衛(wèi)生院不愿意將患者主動(dòng)轉(zhuǎn)向縣醫(yī)院，縣醫(yī)院在床位使用率沒有飽和的情況下，也不會把康復(fù)期治療的患者轉(zhuǎn)向基層衛(wèi)生院，出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”問題。

2.2由于財(cái)政補(bǔ)助不足，基層衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)，服務(wù)能力不高，趨利傾向較為嚴(yán)重，公益性質(zhì)嚴(yán)重削弱。

2.3基層衛(wèi)生院的國家基本藥物品種數(shù)連縣醫(yī)院的三分之一還不到，常用藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十分短缺，一些患者在縣級醫(yī)院住院轉(zhuǎn)回基層康復(fù)治療時(shí)，又不得不返回縣級醫(yī)院開藥，出現(xiàn)了新的“缺醫(yī)少藥”問題［3-4］。

2.4病人“到大醫(yī)院，找好醫(yī)生”的就醫(yī)觀念，強(qiáng)行分級病人不接受，容易引起醫(yī)患糾紛。提高基層衛(wèi)生院服務(wù)能力是一個(gè)緩慢而循序漸進(jìn)的過程，不可能一蹴而就，老百姓就醫(yī)習(xí)慣的改變更是一個(gè)漫長的過程。

2.5醫(yī)療信息溝通不暢，因電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)尚在起步階段，縣醫(yī)院與基層衛(wèi)生院之間不能通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)患者信息共享，致使基層衛(wèi)生院耗費(fèi)大量精力建立起的居民健康檔案無法發(fā)揮優(yōu)勢。

3　縣域醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行建議。

3.1建設(shè)縣域醫(yī)聯(lián)體整體政策［5-6］

政府需選擇相關(guān)人士對各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行走訪觀察，制定合理的政策，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制定，實(shí)現(xiàn)管辦分離。政府在規(guī)劃中需保持各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位制度及法人不變，將單位中的財(cái)務(wù)及人員管理劃分為醫(yī)聯(lián)體管理會負(fù)責(zé)，保留向各級醫(yī)療單位的撥款不變，如基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購買、人員經(jīng)費(fèi)等，但需將撥付權(quán)統(tǒng)一交過醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體管理會需由市級衛(wèi)生局統(tǒng)一經(jīng)辦。允許各縣級合理設(shè)置多個(gè)醫(yī)聯(lián)體，并鼓勵(lì)相互競爭，形成良性循環(huán)。縣級各醫(yī)療單位需按床位量、服務(wù)能力及基礎(chǔ)設(shè)施等形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，對群眾采用契約式服務(wù)體系。

3.2完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套政策

①籌資機(jī)構(gòu)安排：改善患者支付方式，采用預(yù)付總額模式，一方面，增強(qiáng)內(nèi)部管理體系，達(dá)到控費(fèi)管理，加快內(nèi)部運(yùn)行效率，控制運(yùn)行成本，提升資源利用率，另一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財(cái)政需全部統(tǒng)一，做到財(cái)務(wù)獨(dú)立、分配合理。這種方法可以幫助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源運(yùn)用合理，降低疾病發(fā)生能力增強(qiáng)。醫(yī)聯(lián)體需負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有人員的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)，并采用契約式方法。實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員利益共同體，責(zé)任共同體［7］。②完善醫(yī)保政策：需要求首診在基層，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)科上下轉(zhuǎn)診。首診實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷，如不在基層首診，提升自付金額比例，并對不同病種采用階梯式收費(fèi)，這種方法可大大提升首診在基層的比例。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診的自付報(bào)銷比例需高于首診不在基層的患者，且保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷門檻一致。

3.3規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理及建設(shè)外部評價(jià)機(jī)構(gòu)

①采取分級管理制定［8-9］：省級政府需規(guī)劃各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及治療標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，預(yù)防因醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不同隨意轉(zhuǎn)化患者，造成醫(yī)療質(zhì)量等問題。②醫(yī)聯(lián)體自主管理：建設(shè)醫(yī)聯(lián)體管理會對醫(yī)聯(lián)體各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)制，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，政府給予管理會相應(yīng)的決斷權(quán)、監(jiān)督權(quán)及經(jīng)營權(quán)，對經(jīng)費(fèi)、人員調(diào)動(dòng)、培訓(xùn)等方面給予自主權(quán)。③醫(yī)聯(lián)體管理內(nèi)容：管理會需制定醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)選取合理醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)控制標(biāo)準(zhǔn)，并做到從科室到后勤一致。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源采取共享原則，做到互通互聯(lián)。④建設(shè)外部評價(jià)機(jī)構(gòu)：本機(jī)構(gòu)可交于相關(guān)縣級衛(wèi)生局或第三方社會組織，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)受服務(wù)的群眾的健康及花費(fèi)，進(jìn)行監(jiān)督。

3.4增加人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和信任感［10］

政府在制定醫(yī)聯(lián)體政策時(shí)需將其視為一個(gè)整體，在醫(yī)聯(lián)體這個(gè)整體內(nèi)，人員調(diào)動(dòng)、人才流動(dòng)、人力的培訓(xùn)和規(guī)劃均可增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。此外政府需增加相應(yīng)政策，拓展人才培訓(xùn)渠道，實(shí)現(xiàn)多層次人員培養(yǎng)，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺的瓶頸。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)需提升醫(yī)護(hù)工作者的基本收入、增加骨干的補(bǔ)助，解決其住房、醫(yī)療、生活等待遇，并對不同層次的醫(yī)務(wù)人員職稱晉級等相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行優(yōu)化，廣納優(yōu)秀人才，對各高校畢業(yè)生廣泛錄取。因我國城鄉(xiāng)差距加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不平等，需制定優(yōu)惠政策吸引人才，降低培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等。

3.5對縣域醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系進(jìn)行安排

因縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)整合型醫(yī)聯(lián)體具有一定優(yōu)勢。我國縣域作為行政管理機(jī)構(gòu)的整體單元，可將其視為重點(diǎn)區(qū)域，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體化，對縣級內(nèi)個(gè)街道、村鎮(zhèn)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分化整合，形成2～3個(gè)醫(yī)聯(lián)體，按照上述模式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，在其管理會監(jiān)督下，進(jìn)行資金運(yùn)轉(zhuǎn)、支付方式改變、內(nèi)部管理建設(shè)以及外部考核等

4　結(jié)語

國內(nèi)現(xiàn)階段縣域醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)尚不完全成熟，仍然存在一些問題，如各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在經(jīng)濟(jì)利益獨(dú)立化，利益沖突、財(cái)政及基礎(chǔ)醫(yī)療技術(shù)不穩(wěn)、服務(wù)能力不高、病人就醫(yī)觀念老舊、醫(yī)療信息不暢等。因此需要各級機(jī)關(guān)加強(qiáng)黨的行政作風(fēng)，為人民辦實(shí)事，辦好事，爭取做到縣域醫(yī)聯(lián)體滿足廣大基層群眾的基本要求，增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)能力，改善人民群眾的生活。

［1］王興琳，蔡華，嚴(yán)卓然，等.醫(yī)聯(lián)體—醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013（8）:8-10.

［2］姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2014（5）:35-38.

［3］楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討［J］.中國醫(yī)院，2015（7）:33-35.

［4］史明麗.我國縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，58（7）:28-32.

［5］修金來.縣域醫(yī)聯(lián)體應(yīng)先行［J］.中國醫(yī)院院長，2013，21（10）: 15.

［6］張魯豫，朱煒明，馬慧芬，等.青海省湟中縣醫(yī)療聯(lián)合體改革實(shí)踐［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，5（10）:24-28.

［7］余昌胤，覃曉龍，劉仕方，等.依托區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)基地建設(shè)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（4）:136-140.

［8］黃培，易利華.3種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（2）:16-19.

［9］邢春利，彭明強(qiáng).我國實(shí)施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（2）:9-13.

［10］王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2014，35（8）:57-60.

［11］李淼，王蓉，寧超，等.山西省實(shí)施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（1）:10-13.

Status and Consideration of Country Hospital Group Service Model

ZHANG Mao-fa
Medical Education Department，Wangjiang Hospital of Anhui Province，Anqing，Anhui Province，246200 China

R197

A

1672-5654（2016）05（c）-0037-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.037

張茂發(fā)（1984.8-），男，安徽安慶人，本科，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-02-02）