骨科手術患者圍術期深靜脈血栓的護理管理

馮丹

白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林白城137000

骨科手術患者圍術期深靜脈血栓的護理管理

馮丹

白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林白城137000

要做好骨科患者圍術期深靜脈血栓的護理管理。術前評估、心理護理和健康教育為術前護理管理的主要措施，飲食和心理護理、病情觀察、引流管護理、功能鍛煉和藥物預防為術后護理管理的主要措施，要通過合理飲食、保護血管、術前預防性護理、術后機械性預防性護理和肺栓塞的預防性護理以及基礎護理、嚴密觀察病情和溶栓護理做好深靜脈血栓的預防和臨床護理，避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生機會和對患者造成嚴重的危害。

骨科手術；圍術期；深靜脈血栓；護理管理

骨科手術可提高患者靜脈血栓的發(fā)生機會，是圍手術期死亡的一個主要原因，也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因［1］。深靜脈血栓是指在深靜脈腔內血液未正常凝結，致使靜脈管腔阻塞與靜脈回流障礙［2］。研究表明，人工全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～88%，全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生率為47.1%，病死率達2%［3］，總發(fā)生率水平在35%～75%之間［4］，極易誘發(fā)肺栓塞、腦栓塞，嚴重威脅患者的生命安全。所以必須做好骨科手術患者圍術期護理管理，避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生機會和對患者造成嚴重的危害。

1　術前護理管理

1.1術前評估

評估的重點對象是高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有深靜脈血栓形成、偏癱等骨科患者。應評估測量患者的雙下肢大、小腿同一部位的周徑，皮膚色澤，溫度，感覺，脈搏搏動的強度；測定血漿D2聚體，血管B超，靜脈造影等其他相關輔助檢查。評估的目的是判定患者是否出現靜脈血流滯緩、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。患者術后麻醉藥物致周圍靜脈擴張，血流緩慢，因切口疼痛或其他原因臥床時間長，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，可致血液滯緩的發(fā)生。靜脈血管壁的損傷包括化學性損傷、機械性損傷和感染性損傷。血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀態(tài)和血小板黏連能力增高；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制水平均升高，纖維蛋白溶解減少；開放性創(chuàng)傷患者出血量多，應用止血藥物后，可使血液呈高凝狀態(tài)。

1.2心理護理

耐心細致給患者解釋有關病情的預防和發(fā)展后果，使其保持良好的心態(tài)正確對待疾病，起到其積極配合的作用。

1.3健康教育

健康教育的內容包括：①講解深靜脈血栓的病因及危害性，早期活動的重要性。②講解深靜脈血栓常見的癥狀，如有不適時及時告知。③戒煙戒酒，多飲水，給予低脂、高纖維清淡飲食，保持大便通暢，出汗較多時及時補水，防止血液粘稠。④能下床的鼓勵早期下床活動，不能下床者，鼓勵在床上主動屈伸下肢促進血液循環(huán)。⑤衣著舒適，避免穿緊身衣。

2　術后護理管理

2.1飲食和心理護理

患者術后應選擇低脂、高纖維和易消化的食物，防止增加血液粘稠度。要食用適量的水果與蔬菜，保證大便通暢，防止腹壓增高而阻礙下肢靜脈回流。護士要積極進行術后健康教育，取得患者及家屬的配合，消除其緊張、恐懼心理，保持良好心態(tài)。

2.2病情觀察

按時巡回病房，詳細觀察并記錄患者的生命體征、血氧飽和度、比較患肢與健側同一部位的周徑、皮膚色澤、溫度、感覺、脈搏搏動強度等病情變化情況。術后出現輕度腫脹是正常的，若向近心端發(fā)展凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚有青紫及潮紅等異常及時告知。

2.3引流管護理管理

妥善固定并定時擠壓引流管，保持引流通暢，避免引流管扭曲、堵塞，形成局部血腫。引流管的位置低于切口30 cm，防止逆行感染。記錄量及顏色，一般術后當天引流的量在50～300 mL。過多色暗紅先關閉引流管30～60 min再打開，如繼續(xù)增多且色鮮紅及時報告醫(yī)生處理；過少檢查引流管是否扭曲打折，24 h引流量小于50 mL時應拔管。

2.4功能鍛煉

適當抬高患肢，禁止單獨墊枕在腘窩處和小腿下，避免影響深靜脈血液回流。①術后第一天麻醉消失前給予患肢向心性按摩，麻醉消失后囑患者進行股四頭肌鍛煉，3～5次/d，3～5 min/次。可進行足趾及踝關節(jié)的旋轉運。②術后第2天可行直腿抬高訓練，開始不離床面只做動作，高度慢慢增高，不超過45°。也可做空氣壓力波治療。③術后第3天在主動鍛煉的基礎上進行關節(jié)的被動運動，如CPM機鍛煉，鼓勵能下床者早期下床鍛煉。

2.5藥物預防的護理管理

皮下注射4000 u低分子肝素鈣，2次/d；口服利伐沙班10 mg/d，硬膜外導管拔除6～10 h后開始使用，一般應用10～35 d，是預防術后深靜脈血栓的首選藥物［5］。

3　預防性護理管理

3.1合理飲食

宜清淡、多食含維生素，粗纖維和低脂食物，忌食油膩、甜食，保持大便通暢。研究表明吸煙能收縮血管，造成血液滯留，損害血管內皮細胞，能促進血栓形成，所以患者應禁煙。

3.2保護血管

靜脈穿刺盡量在上肢完成，避免穿刺下肢靜脈，特別是避免反復穿刺，尤其是左下肢，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［6］。長期輸液者最好應用靜脈留置針。

3.3術前預防性護理

為促進肺部血液循環(huán)，囑患者多做深呼吸及咳嗽動作。鼓勵患者下床主動活動，不能主動活動者應按摩小腿肌肉，足趾、踝關節(jié)進行被動運動，尤其是左側，3～5次/d，20～30 min/次。

3.4術后機械性預防性護理

具體方法有應用加壓彈力襪或者間歇充氣加壓裝置，借助機械性原理，使下肢靜脈血流逐漸加速，減少深靜脈擴張，保護靜脈內膜損傷，避免足、股等部位的靜脈血流遲緩，進而控制了術后深靜脈血栓的出現。

3.5肺栓塞的預防性護理

術后應密切關注患者的臨床癥狀，對伴有咳嗽、呼吸困難、胸疼等患者給予生命體征監(jiān)護、高流量給氧、建立靜脈通路等針對性護理措施。

3.6其他預防性護理

應及時為出血量較多的創(chuàng)傷性骨折者補充血量，防止血液濃縮，促進血栓形成。患肢注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣，造成血液淤積。

4　深靜脈血栓患者的護理管理

4.1基礎護理

絕對臥床休息10～14 d，抬高患肢20～30°，同時膝關節(jié)微屈15°制動，禁止按摩、熱敷、理療和做劇烈運動，避免用力，以免栓子脫落并發(fā)肺栓塞。同時給予心理安慰，消除緊張情緒。給低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，避免用力。

4.2嚴密觀察病情

嚴密觀察下肢腫脹程度及皮膚色澤、溫度、感覺、脈搏搏動強度，并詳細記錄。觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞的征兆，如若出現立即給予半臥位，吸氧，通知醫(yī)生。

4.3溶栓護理

溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫下易失去活性，所以藥物要現配現用，在用藥期間應觀察穿刺點有無出血傾向。每次拔除后按壓15 min。

5　討論

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)以及創(chuàng)傷、長期臥床及應激反應等因素可以影響骨科手術患者發(fā)生深靜脈血栓。其中創(chuàng)傷所致肢體水腫會損傷或壓迫靜脈，此時靜脈內血流相對緩慢，激活凝血系統(tǒng)后使血液呈現出了高凝狀態(tài)；應激反應會減少靜脈血流、降低血流速度，極易引發(fā)血栓的出現。臥床時間超過5 d，便會減緩血流、增加血粘度。骨科手術實施過程中，受到麻醉藥物的影響下肢末梢血液循環(huán)血量大幅度下降，出現肌肉松弛，下肢失去緊張性。一旦出現深靜脈血栓，不僅影響手術療效，還會增加患者身心負擔，如未能實施有效的護理管理，會進一步增加深靜脈血栓的發(fā)生率。深靜脈血栓主要有下肢腫脹與疼痛等臨床表現，如果未能及時治療，則極易誘發(fā)肺栓塞，進而威脅患者生命安全［7］。因此，應重視骨科患者圍術期深靜脈血栓的護理管理。

骨科患者圍術期深靜脈血栓的護理管理包括術前準備、健康教育、心理疏導、運動鍛煉，術后基礎預防、機械預防、藥物預防、患肢護理、疼痛護理及并發(fā)癥預防等基本措施［8］。術前護理管理的重點是健康教育。主要是由于患者缺乏了解疾病的基本知識和手術治療的必要性和重要性，受疼痛的影響會出現負性心態(tài)，這可降低患者手術治療依從性，會增加患肢的損傷程度［9］。患者入院后，護士應指導其檢查、用藥等，告知術前相關事宜，如存在疑惑應積極詢問，以緩解患者及其家屬的不良心態(tài)，并使其逐漸形成積極的、樂觀的治療心態(tài)；護士應關注患者患肢的情況，協(xié)助其正確擺放，并加強巡視與檢查，防止某一部位長期受壓。

應結合患者的臨床表現開展術后護理管理活動。骨科大手術患者發(fā)生深靜脈血栓的高峰時間為1～4 d，發(fā)生的癥狀與體征主要為患肢腫脹。為及時掌握病情變化，護士應嚴密觀察患者的各項生命體征，如患者主訴患肢伴有疼痛及腫脹感，經檢查周徑增大、皮溫升高、皮膚潮紅，此時可能發(fā)生深靜脈血栓［10］。要密切觀察患者患肢是否出現發(fā)亮、發(fā)白及淺靜脈怒張等異常改變，密切觀察患者是否出現心率加快、呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀，發(fā)現后要及時處理［11］。在骨科患者圍術期，護士應應落實各項預防性護理管理措施。應以藥物預防為主，并輔助基礎護理和機械預防，保證預防效果。術后應結合疼痛的程度，實施分散注意力止痛、按摩止痛或藥物止痛等護理管理措施［12］。

綜上所述，做好圍術期護理管理能夠保護和減少骨科手術患者的血管損傷，降低發(fā)生靜脈血栓的風險，不僅減輕患者痛苦，縮短住院時間，顯著降低了疾病負擔。因此，有效的護理預防能大大減少深靜脈血栓的發(fā)生，促進患者早日康復。

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Nursing Management of Deep Venous Thrombosis of Patients with Orthopedic Surgery during the Perioperative Period

FENG Dan
Taobei District Osteopathic Hospital，Baicheng，Jilin Province，137000 China

We should do a good job in the nursing management of deep venous thrombosis of patients with orthopedic surgery during the perioperative period，the preoperative evaluation，mental nursing and health education are the main measures of preoperative nursing management，and the dieting and mental nursing，disease observation，drainage tube nursing，functional exercise and drug prevention are the main measures of postoperative nursing management，and we should do a good job in the prevention and clinical nursing of deep venous thrombosis through the rational dieting，protecting blood vessel，preventive nursing before operation，mechanical preventive nursing after operation and preventive nursing and basic nursing of pulmonary embolism，closely observing disease conditions and thrombolytic therapy to avoid and reduce the occurrence chance of deep venous thrombosis and serious harm to patients.

Orthopedic surgery；Perioperative period；Deep venous thrombosis；Nursing management

R47

A

1672-5654（2016）09（c）-0132-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.132

馮丹（1980.7-），女，吉林白城人，本科，主管護師，研究方向：護理學。

（2016-06-27）