52例耐多藥肺結核外科治療臨床療效分析

王海江　寧新忠　夏照華　傅佳鵬　李　劍　李國保　鄧國防.廣東醫學院附屬醫院 深圳市第三人民醫院胸外科，廣東深圳　58；.廣東醫學院附屬醫院 深圳市第三人民醫院呼吸結核內科，廣東深圳58

52例耐多藥肺結核外科治療臨床療效分析

王海江1寧新忠1夏照華1傅佳鵬2李劍2李國保2鄧國防2
1.廣東醫學院附屬醫院 深圳市第三人民醫院胸外科，廣東深圳518112；2.廣東醫學院附屬醫院 深圳市第三人民醫院呼吸結核內科，廣東深圳518112

目的探討耐多藥肺結核外科治療的可行性及臨床療效。方法回顧性分析我院2010年2月～2014年8月手術治療的52例耐多藥肺結核患者的臨床資料。結果術后隨訪12～24個月，52例耐多藥肺結核患者，臨床治愈率88.5%（46/52），術后痰菌陰轉率89.5%（34/38），并發癥發生率為23.1%（12/52），術后治愈患者無結核病復發。結論對部分耐多藥肺結核患者行手術治療治愈率高，并發癥發生率在可接受范圍內，但應掌握手術適應證、把握手術時機。

肺；結核；耐多藥；外科手術

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and c1inica1 curative effect of surgica1 procedures for 52 cases of mu1tidrug resistant pu1monary tubercu1osis.Methods From February 2010 to August 2014，the c1inica1 data of surgica1 procedures for 52 cases of MDR-PTB was ana1ysed retrospective1y.Results The c1inica1 cure rate，the rate sputum bacteria turn into negative postoperative and the incidence of comp1ications were 88.5%（46/52），89.5%（34/38），23.1%（12/52）respective1y.Patients were fo11owed up 12-24 months，there were not recurrence.Conclusion Se1ective surgica1 procedures promoted the cure rate of mu1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis and the incidence of comp1ications was in the acceptab1e range，but the surgica1 indications and the operation time shou1d be mastered and grasped.

［Key words］Pu1monary；Tubercu1osis；Mu1ti-drug resistant；Surgica1 procedures

耐多藥肺結核病（mu1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis，MDR-PTB）是造成全球結核病疫情回升的最主要原因之一，也是全球結核病控制工作的難題。目前MDR-PTB已成為嚴重的公共衛生問題，由于化療效果非常有限，作為最傳統的結核病治療方法，外科治療方法重新被結核病專家所重視，探索外科治療MDR-PTB的最佳手術時機和手術指征，國內外觀點較多，尚未形成共識。為了進一步探討耐多藥肺結核外科治療的臨床療效，回顧性分析我院2010年2月～2014年8月手術治療的52例耐多藥肺結核患者的臨床資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月～2014年8月在本院手術治療的耐多藥肺結核患者52例，其中男31例，女21例，年齡21～66歲，平均（37.0±7.4）歲，病程3個月～8年，52例患者痰結核桿菌培養均陽性，藥敏實驗結果均同時耐異煙肼和利福平。患者有反復咳嗽、咳痰、咯血痰、乏力等癥狀，胸部X線片和CT檢查示：左側35例，左上葉尖后段空洞15例，左上葉尖后段空洞并左下葉背段結核3例，左上肺毀損肺10例，左全肺毀損3例，左上肺干酪性肺炎4例，右側17例，右上葉尖后段空洞9例，右上葉尖后段空洞并右下葉背段結核3例，右上肺毀損肺2例，右全肺毀損1例，右上肺干酪性肺炎2例。合并不同程度咯血35例，合并慢性胸膜炎6例，合并真菌感染5例。所有病例術前根據藥敏實驗結果及既往用藥史抗結核治療4個月以上，14例術前痰菌轉陰。肺葉切除35例，肺楔形切除7例，上葉加下葉背段切除6例，全肺切除4例。

1.2納入排除標準

納入對象除包括患者痰抗酸桿菌培養陽性、藥敏實驗證實對利福平、異煙肼同時耐藥外，還需滿足：①在正規抗結核治療過程中痰菌持續陽性或反復陽性且病灶局限；②存在結核空洞、毀損肺等可引起結核病復發病灶的痰菌陰性患者；③雙側結核病灶，如果對側肺為結節樣或纖維條索樣病灶，則符合病例選擇要求；④肺結核引起的膿胸、大咯血等并發癥。排除對象包括非耐多藥肺結核手術患者及非結核分支桿菌感染手術病例。

1.3方法

所有患者均采用雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉，常規開胸手術或胸腔鏡輔助手術39例，胸腔鏡手術13例。開胸手術常規采用前外側第4或5肋間切口，胸腔粘連重，估計手術操作困難者采用后外側切口。先分離肺與胸膜的粘連，然后在肺門游離肺血管，分離不全肺裂、支氣管等。肺裂分化好先處理肺動脈再處理肺靜脈和支氣管，肺裂分化不好先處理肺靜脈和支氣管后再處理肺裂和肺動脈。胸腔鏡手術操作先取第4肋間或第5肋間腋前線為中點的切口長約4～5 cm，為主操作口，探查胸腔適宜胸腔鏡手術后再選取腋中線稍前方第7或第8肋間1.5 cm切口觀察孔，同肋間腋后線2 cm切口副操作孔。胸腔內操作用超聲刀或胸腔鏡電凝鉤分離粘連，胸腔鏡分離鉗、卵圓鉗鉗夾紗布分離疏松粘連或壓迫肺組織幫助顯露，強生腔鏡切割閉合器切割血管、支氣管和肺組織。術后胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。

所有病例每月隨訪1次，隨訪12～24個月，每月行痰涂片、痰培養及血常規、尿常規、血沉、CRP、肝腎功、胸片等檢查，痰涂片、痰培養連續3次陰性后，每3～4個月復查一次，在隨訪開始及結束前3個月每月行痰涂片培養，每3個月做一次胸部CT檢查。

1.4療效評價標準［1］

①治愈：治愈標準參照《耐藥結核病化學治療指南（2010）》，術后繼續抗結核治療12～24個月，療程結束前半年痰涂片檢查3次以上或痰結核菌培養2次結果均為陰性，胸部CT未見新的浸潤性病灶或空洞，無反復的咳嗽、咳痰或咯血等癥狀。②治療失敗首先包括圍手術期內任何原因導致的患者死亡，其次是療程結束前半年痰涂片檢查3次以上或痰結核菌培養2次結果中至少有一次陽性，胸部CT發現新的浸潤性病灶或空洞，患者出現反復的咳嗽、咳痰或咯血等癥狀。

2　結果

52例患者手術均順利完成，無圍手術期死亡。隨訪半年后失訪3例，49例患者完成全程隨訪。術后發生早期并發癥9例，其中術后胸腔內活動出血1例，再次急診手術止血治愈，術中肺動脈損傷大出血1例，術后呼吸功能衰竭1例，經呼吸機輔助呼吸治愈，膿胸2例，經胸腔引流和胸腔穿刺后治愈，切口感染3例，2例較輕患者給予傷口換藥治愈，1例傷口全層裂開，行傷口負壓封閉引流（vacuum sea1ing drainage，VSD）治療后二期縫合傷口治愈。1例術后早期出現支氣管胸膜瘺，經保留胸腔引流管2個月后治愈。術后隨訪1個月后發生并發癥3例，其中2例延遲性切口感染，換藥后治愈，1例術后2個月出現支氣管胸膜瘺，經胸腔引流瘺口長期不愈合，術后1年半行胸腔鏡輔助胸腔探查、DSA導管置入支氣管胸膜瘺封堵術、左側胸腔閉式引流術后治愈。術前痰菌陽性38例，術后痰菌轉陰34例，咯血35例，除2例術后仍間斷少量咯血外，其余術后全部停止咯血。2例仍間斷咳嗽咳痰，胸部CT出現新的浸潤性病變。

根據術后痰涂片及痰結核菌培養結果、胸部CT表現及有無反復的咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀進行臨床療效評價：本組52例治愈46例（88.5%），術后發生并發癥12例（23.1%），術前痰菌陽性38例；術后痰菌轉陰34例（89.5%）。

3　討論

從1882年For1ainini首創人工氣胸治療肺結核。至20世紀40年代，外科手術曾經是治療結核病的唯一手段。自20世紀中葉，隨著抗結核藥物的開發與應用，外科治療主要是針對那些內科治療不能獲得良好效果的難治性結核患者［2-4］。近年來，耐藥結核病尤其是MDR-PTB的流行與傳播，給結核病的內科治療帶來了很大的困難，在沒有更高效的抗結核藥物出現之前，手術治療被再次賦予厚望。

個體化的MDR-TB治療方案文獻報道成功率變化很大，從36%～79%不等。國內文獻［5］顯示化療治愈率41.9%～46.7%，死亡率16.3%（7/43）。國外研究［6］報道化療治愈率43.0%、病死率達45.0%。宋言崢等［7］采用外科手術治療MDR-TB36例，術后治愈率93%。葉嗣寬等［8］研究顯示，MDR-PTB手術治愈率83.3%（35/ 42），病程在2～3個月的手術治愈率為100%，提示對初次診斷為耐藥結核病的患者，經有效藥物治療2個月即可外科手術治療，而非藥物治療無效再考慮手術。Man［9］報告45例MDR-TB手術治療結果，術后4周有83%痰涂片轉陰，并發癥6例，手術死亡率為0。既往文獻可以看到MDR-PTB的外科治愈率明顯高于單純的化療，同時本組52例耐多藥肺結核患者，臨床治愈率88.5%（46/52），術后痰菌陰轉率89.5%（34/38），并發癥發生率為23.1%（12/52）。與國內外文獻報道的外科治療MDR-TB的治愈率及痰菌轉陰率基本一致。但本研究術后并發癥發生率為23.1%（12/52），高于國外報道的11.0%～16.0%［10-12］，考慮可能與手術指征的把握、術前有效抗結核治療及營養支持治療等有關。

外科治療結核病的目的是治療結核病引起的威脅患者生命的臨床癥狀及表現，改善生活質量，切除含有結核菌濃度高的病變肺組織。大多數結核外科專家認為MDR-PTB手術指征［13-15］，首先患者病變局限，肺功能耐受手術，藥物治療失敗即正確化療下持續痰涂片陽性，或者痰培養陽性；復發患者；肺結核并發癥：支氣管擴張、支氣管胸膜瘺、膿胸、咯血等；根據耐藥情況或影像檢查存在結核空洞、毀損肺等可引起結核病復發病灶的痰菌陰性患者。本組病例主要包括經內科治療后痰菌仍然陽性但病變局限、痰菌轉陰后的肺空洞或反復咯血的患者，有明確的手術適應證。

耐多藥結核的最佳手術治療時機國內外尚無統一的評估方法。Man等［9］認為對于幾乎所有抗結核藥物均耐藥的患者，通常在治療1～2個月內即接受手術治療，以避免迅速蔓延至對側甚至全身而給手術治療造成困難。然而，也有研究者認為沒有有效的抗結核治療保證，手術有可能造成結核的播散，或者嚴重的手術并發癥。對于一些患者，不手術治療難以達到痰菌轉陰，更早期的外科手術能否獲得更好的治療結果有待進一步的臨床研究。

Yen等［16］評價了電視胸腔鏡手術在肺切除治療肺結核的可行性。123例患者入組，63例成功使用電視胸腔鏡手術，60例轉為開胸治療。本組有13例采用電視胸腔鏡手術治療，手術后恢復比開胸手術快。大多患者是胸腔內粘連輕微，病變局限，行肺葉切除8例，肺楔形切除5例。電視胸腔鏡手術有著出血少、住院時間短、并發癥少等優點。

綜上所述，外科手術在肺結核治療中將繼續扮演著不斷變化的、更具挑戰性的重要角色，特別是對于藥物治療效果差的耐多藥肺結核。為了提高耐多藥肺結核的治愈率，減少并發癥的發生率，一定要嚴格掌握手術適應證，把握好手術時機。

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The clinical analysis of surgical Procedures for 52 cases of MDR-PTB

WANG Haijiang1NING Xinzhong1XIA Zhaohua1FU Jiapeng2LI Jian2LI Guobao2DENG Guofang2
1.Department of Thoracic Surgery，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China；2.Department of Respiratory Medicine，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China

R521.O5

B

1673-97O1（2O16）11-OO29-O3

2016-01-01）