基于PDCA循環的醫院醫保管理研究

李男君江蘇省鹽城市第一人民醫院醫保辦，江蘇鹽城 224001

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基于PDCA循環的醫院醫保管理研究

李男君
江蘇省鹽城市第一人民醫院醫保辦，江蘇鹽城 224001

［摘要］目的 遵循持續改進的理念，建立醫院醫保PDCA循環管理模型，完善醫保管理的長效工作機制。方法 針對醫院醫保管理的現狀，根據PDCA循環理念建立管理模型，通過醫保管理計劃、實施、控制以及修訂環節的建立，實現醫保管理質量的持續改進。 結果 建立和完善醫院醫保管理模型后，醫務人員對醫保管理的依從性和患者對醫保政策的知曉率明顯提高，參保患者對醫療服務的滿意度不斷提高，不滿意率及投訴率較前明顯下降。結論 基于PDCA循環的醫院醫保管理，可有效控制醫保的費用，維護醫患雙方的權益，促進醫保管理質量的持續改進，使有限的醫保資金發揮盡可能大的效能。

［關鍵詞］PDCA循環；醫院；醫保管理

在醫療改革不斷深入的背景下，基本醫療保險覆蓋面積不斷擴大，如何有效控制醫療保險的費用，保障參保患者的合法權益，促進醫院經濟的良性運行，已經成為醫院醫保管理的重要內容。PDCA循環理論在醫院的質量管理中具有標準化與科學化的使用價值。其理念可運用于醫院的各個管理部門，并取得較好成效。基于PDCA循環的原理，同樣也可以應用于醫院的醫保管理中。

1 PDCA循環概述

從管理的角度來看，PDCA循環是一種全面質量管理的質量控制方法，管理理念的提出主要基于螺旋式上升與持續性改進的科學管理方法總結。PDCA循環管理理念適用于醫院的質量管理的所有活動。包括計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）幾個階段［1］。實施步驟為：第一，分析現狀。分析管理活動現狀，找出現管理中的存在問題；第二，分析管理活動中產生問題的原因；第三，找出不同原因問題的關鍵性影響因素；第四，制定問題解決措施并提出具有針對性的改進計劃；第五，落實計劃和措施；第六，根據計劃的要求檢查執行情況；第七，總結經驗，把最好的效果經驗提煉為實際的參照標準；第八，將尚未解決或新出現的問題列入下一循環系統中。在醫院醫保管理活動中，利用PDCA循環思想，可充分體現現代醫院醫保管理的動態性和系統性。分析醫院醫保管理的實施過程，即整體規劃、分步實施、實時檢查、實現結果系列過程，在醫院醫保管理中應用PDCA循環，可提高醫保管理的計劃性、規范性和科學性。

2 PDCA循環醫院醫保管理模型的實施

在醫院醫保管理實踐中，PDCA循環理念從以下幾個具體的實施階段分步落實。

2.1 計劃階段

根據醫院醫保管理的實際情況，就PDCA循環計劃階段的幾個步驟，同時可將醫院醫保管理計劃階段分解成為醫保管理現狀的分析、醫保管理目標的確定以及醫保管理重點幾個步驟。首先，分析醫保管理現狀。由于社會醫學模式的改變以及患者疾病譜的變化，人均壽命的延長，使得慢性疾病、重癥患者的比例逐年增加，有效的醫保資金與人民群眾不斷增長的醫療需求相比，越來越捉襟見肘。大醫院人滿為患，“戰時狀態”成為常態，多年以來的公費醫療體制逐漸退出，而社會群眾的健康需求在不斷提高，部分患者因支付醫療費用時能力的限制，優質醫療資源的匱乏，使人民群眾的醫療需求得不到滿足。“看病貴，看病難”成為社會群眾熱議的話題。由于分級診療體制尚未健全，小病到大醫院成為普遍現象。大型公立醫院接受就診患者數量每年都以較快速度在增長，尤其是醫院各項基礎設施逐步完善，診療水平與技術不斷提高，醫生專業技術越來越成熟的情況下，來醫院就診的醫保患者數量在不斷增長［2］。迅速發展的醫療技術挽救了部分重癥及疑難病癥的生命，但隨之而來的問題是醫療費用迅速增長，不僅群眾負擔明顯增加，醫保資金的壓力也成為醫保管理的一個突出的難題。如何合理使用有限的醫保資金，為廣大人民群眾提供良好的醫保服務，合理控制醫保費用的任務顯得非常緊迫。該院是本市唯一的一所大型的集醫療、教學、科研、康復和預防為一體的三級甲等綜合性醫院，其人才技術、學科建設、設備設施等方面在省內也具有一定地影響力。在新醫改的形勢下，該院作為本市最大的公立醫院，其公益性質不能削弱，政府要求的社會服務、對口支援等任務都需要一定的經濟支持，而藥品零差率政策的實施，也使醫院能獲取的利潤空間不斷縮減，政府補償不能到位，使醫院面臨越來越大的經濟壓力。為保證醫院的健康發展必須加強精細化管理，降低運行成本，向管理挖潛力，向管理要效益。因此，必須轉變觀念，在為患者提供優質醫療服務的同時，加強經濟管理。而醫保費用的管理是醫院經濟管理中的重要部分，應當在提高醫療質量、服務水平的同時，有效地控制醫保費用，提高參保患者的滿意度，保證醫院的良性運行和發展。其次，確定醫院醫保管理的目標。在新醫改的形勢下，醫院醫保管理的目標最終確定為不超支、爭取略有結余。具體來說就是要增強醫護人員醫保政策的知曉率，同時加大對參保患者的政策宣傳，且有效地指導和幫助各臨床科室醫保管理指標的完成。最后，明確醫保管理重點。隨著分級診療管理措施的不斷推廣，小病下基層的理念會逐步地為社會群眾所接受。作為本市最大的三級甲等綜合性醫院，該院會有越來越多的重癥患者、病情比較復雜的患者就診，由于病情救治的需要，醫療費用的增長幅度會不斷加大。參保患者的醫保費用也會迅速增長。對此，首先要加強對臨床合理用藥的管理，從源頭上控制費用的增長。同時，重視參保患者的權益保護，盡可能為患者提供多層次的診療方案，提高患者自主選擇的空間。在診療費用的使用上，要保障參保患者的知情同意權，尤其是使用較多的全自費及自理比例的藥品、醫用材料，不僅要事先告知，征得同意，而且要根據規定，簽署相關協議后方能使用，減少、避免因費用交待不清引起的醫患矛盾糾紛。

2.2 實施階段

PDCA循環理論在醫院醫保管理實踐中的運用，通過醫保政策的宣傳、設立和調整醫保考核的方案、建立醫保溝通機制，加強監督檢查。首先，加大醫保政策的宣傳。除通過政策宣傳單、告示欄、電子屏外，另外還通過會議、醫院信息系統等途徑對醫務人員進行有定期或不定期的醫保政策培訓，通過考核強化培訓效果，提高臨床醫護人員和職能科室人員的政策知曉率，方便他們隨時解答患者疑問。其次，設立醫保考核方案。根據各科室的收治病種，在保證治療、合理診療的基礎上，遵循超支扣費，節省獎勵的原則設定定額指標，制定醫保考核方案。再次，建立有效的醫保管理溝通機制。形成有問題反饋、解決、再總結的溝通聯絡體系，從而為參保患者快速解決醫保問題［3］。最后，加強日常監督檢查。通過醫院信息系統，對醫保費用進行實時監控。發現指標超額，及時反饋數據給科室負責人，在科室層面分析原因，及時調控醫療行為。通過人工抽查、聯合督查的方法，加強醫保費用管理的日常監督檢查，對使用頻率相對過高的藥品和醫用材料進行篩查，查找原因，提出整改對策。

2.3 檢查階段

首先，制定績效評價標準，根據評價標準進行考核，評價PDCA循環管理效果。評價績效標準的制訂，主要可分為醫務人員“三合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥的執行情況，醫保政策知曉率、醫保指標績效以及參保患者的權益保護等情況。通過標準化評價體系的建立，客觀評價醫保管理行為，將醫保管理納入規范化、標準化的科學化、管理體系。

2.4 處理階段

將PDCA循環應用于醫院醫保管理中，實現管理質量的持續改進。而在實際工作中，隨著醫改的深入，醫保政策的調整及醫保服務對象的不同，社會的發展，群眾需求的提高，往往會帶來一些新的問題，這就需要我們審時度勢，及時修訂政策，調整方案，解決問題。如在醫保指標與支付方式發生改變的情況下，就需要修改醫保管理總體方案，修訂相應的政策，適應醫保發展的需要。

3 PDCA循環在醫院醫保管理中應用效果

PDCA循環管理方法主要是根據計劃、實行、檢查以及行動等順序來實行高質量的管理，是質量計劃的制定與組織實現的過程。綜合來說，PDCA循環本就是程序化、標準化的工作模式，同時也是一種全面有效的質量管理方法。將PDCA循環應用于醫院醫保管理中，可提高管理的針對性，更全面保護患者的權益。而這些內容中，不僅包括了醫保費用的控制，同時也包含醫務人員對醫保政策的了解程度和參保患者的知情權與同意權，這對持續改進醫院醫保質量具有非常重要的意義。

PDCA循環中的處理階段就是將本階段尚未解決的問題進入到下一環節中，可以說是一種無限循環的科學模式。從某些方面來說，PDCA循環就是大環套小環的管理模式。也就是說，將醫院的醫保管理看成是一個大PDCA循環，那么隨后就會出現無數個小的PDCA循環［4］。為保證實際實施的效果，必須在實際操作中重視，不斷修訂和改進管理。在競爭越來越激烈的情況下，醫院需要充分重視醫保管理工作，降低成本，控制醫保費用不合理增長，提高醫院醫保管理的水平。首先，適應醫保支付方式，調整醫保支付方式。根據臨床路徑模式來對單病種付費已經成為醫保支付方式改革的主要方式。因此，加強臨床路徑的成本核算，同時加強與臨床醫師的溝通，促使其在實際工作中轉變傳統思想，積極主動控制醫保費用。其次，借助信息技術平臺，充分展現現代化的科學管理思想。在醫院發展中，應與醫院信息科加強溝通，增強管理權限，縮短獲取信息的周期，增強醫保數據的準確性，節約管理成本，提高醫院醫保管理的效率。

綜上所述，基于PDCA循環的醫院醫保管理，可有效控制醫保的費用，維護醫患雙方的權益。

［參考文獻］

［1］李丹，徐林霞，何光彤.基于PDCA循環的醫院物資配送質量管理［J］.中國醫學裝備，2013，10（7）：66-68.

［2］黃世國，徐麗.基于PDCA循環的建筑施工安全管理研究［J］.山西建筑，2012，33（4）：219-220.

［3］傅卓敏，王華，宋慶慶，等.某醫院基于PDCA循環降低醫保拒付率的做法淺析［J］.武警后勤學院學報：醫學版，2015，18 （11）：898-899.

［4］夏磊，丁晶宏，張欣，等.以醫院評審為契機 構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系［J］.中國衛生質量管理，2013，20 （5）：35-37.

［中圖分類號］R197.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）05（b）-0004-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.004

收稿日期：（2016-02-17）

［作者簡介］李男君（1992.11-），男，江蘇鹽城人，本科，研究實習員，研究方向：醫療保險。

Research on Medical Insurance Management of Hospitals Based on the PDCA Circulation

LI Nan-jun
Medical Insurance Office，Yancheng First People's Hospital of Jiangsu Province，Yancheng，Jiangsu Province，224001 China

［Abstract］Objective To build the PDCA circulation management model of medical insurance of hospitals following the idea of ongoing improvement and improving the long-term working mechanism of medical insurance management.Methods The management model was built aiming at the status of medical insurance management of hospitals and according to the PDCA circulation idea，and the ongoing improvement of medical insurance quality was realized through the building，implementation，control and revision link of the medical insurance management plan.Results The obedience of medical staff in the medical insurance management and awareness of patients to medical insurance policy were obviously improved after the building and improvement of medical insurance management model of hospitals，the satisfactory degree of insured patients to medical services was constantly improved，and the unsatisfactory rate and complaint rate were obviously decreased.Conclusion The medical insurance management of hospitals based on PDCA circulation can effectively control medical insurance cost，maintain the interests of both doctors and patients，promote the constant improvement of medical insurance management quality and make the limited medical insurance funds function as effectively as possible.

［Key words］PDCA circulation；Hospital；Medical insurance management