重性精神疾病管理治療模式的探討

郭麗萍吉林省腦科醫(yī)院精神病防治辦公室，吉林四平　136000

重性精神疾病管理治療模式的探討

郭麗萍
吉林省腦科醫(yī)院精神病防治辦公室，吉林四平136000

目的探索重性精神病治療隨訪管理新模式，建立防治機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，提高治療成功率，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，降低患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定和和諧。方法選擇四平市為試點(diǎn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行精神疾病線索調(diào)查，根據(jù)線索信息入戶調(diào)查，對(duì)符合ICD-10、CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)確診的重性精神疾病患者進(jìn)行建檔立卡管理，并錄入全國(guó)重性精神疾病治療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，經(jīng)危險(xiǎn)行為評(píng)估，對(duì)有3級(jí)以上危險(xiǎn)行為的貧困患者，給予免費(fèi)服藥管理、應(yīng)急處置、免費(fèi)住院治療。結(jié)果線索調(diào)查獲得有精神異常信息2 652條，初篩符合重性精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者1737例，經(jīng)評(píng)估有3級(jí)以上危險(xiǎn)行為者352例。對(duì)244人次有危險(xiǎn)行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者實(shí)施了應(yīng)急處置，其中有108人次緊急住院，170人免費(fèi)治療。結(jié)論實(shí)施重性精神疾病管理治療項(xiàng)目將有效減少癥狀復(fù)發(fā)，減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生，被管理者生存質(zhì)量明顯提高，有利于促進(jìn)和諧社會(huì)的構(gòu)建.

重性精神疾病；管理治療；新型模式

［Abstract］Objective To explore the new model of treatment，follow-up and management of severe mental disease，build the prevention and control mechanism and network，improve the treatment success rate，improve the quality of life of patients and their families，reduce the incidence rate of dangerous behavior of patients and promote social stability and harmony.Methods Siping was selected as the pilot，the inhabitants within its jurisdiction were given mental disorder trace survey，the patients with severe mental disease meeting the ICD-10 and CCMD-3 standards were given establishing card for archives management according to the lead information household survey and input into nationwide severe mental disease treatment and management network system，after the evaluation of dangerous behavior，the poor patients with dangerous behavior above class 3 were given free medication administration，emergency handling and free hospitalization treatment.Results 2652 pieces of mental disorder information was obtained through trace survey，1737 cases met the diagnosis standards of severe mental disease after the preliminary screening，352 cases were with dangerous behavior above class 3 after evaluation，24 cases with dangerous behavior or serious drug side reaction were given emergency handling，among them，108 cases were hospitalized urgently and 170 cases were treated freely.Conclusion The implementation of severe mental disease management and treatment projects can effectively reduce the occurrence of symptoms，reduce the occurrence of dangerous behavior and obviously improve the survival quality of subordinates，which is conducive to the construction of harmonious society.

［Key words］Severe mental disease；Management and treatment；New model

重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相情感性精神障礙、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神病6種疾?。?］，在人群中具有一定的患病比例。在我國(guó)，重性精神疾病的治療長(zhǎng)期以醫(yī)院為主，孤島式的服務(wù)不能滿足重性精神疾病需要的全程管理治療，也無(wú)法滿足患者多樣化的需求。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)重性精神疾病患者的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不足的矛盾日益突出，重性精神疾病患者達(dá)1 600萬(wàn)，精神?？撇〈矓?shù)1.12/萬(wàn)人，導(dǎo)致需求太大，保障不足［2］。許多精神疾病患者滯留在家中，得不到系統(tǒng)治療，在家居住的中重度精神疾病患者基本處于家屬無(wú)序監(jiān)護(hù)、無(wú)序管理狀態(tài)，重性精神疾病患者的預(yù)防與治療嚴(yán)重脫節(jié)，患者病情反復(fù)發(fā)作，社會(huì)功能逐步喪失，部分患者會(huì)在病態(tài)思維的支配下，出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，肇事肇禍頻繁發(fā)生，給社會(huì)和人民群眾造成威脅，不僅嚴(yán)重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。重性精神疾病管理治療項(xiàng)目于上世紀(jì)80年代在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)開展，我國(guó)于2005年開始參照澳大利亞模式在國(guó)內(nèi)30個(gè)省60個(gè)示范區(qū)由衛(wèi)生部部署實(shí)施，目前示范區(qū)經(jīng)過(guò)6年的實(shí)踐已獲得成功，正在由點(diǎn)帶面向示范區(qū)周邊城鄉(xiāng)逐步擴(kuò)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

吉林省四平市為城市示范區(qū)之一，人口60萬(wàn)，有鐵東和鐵西兩個(gè)示范區(qū)。兩個(gè)示范區(qū)下設(shè)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站76個(gè)。對(duì)全市重性精神疾病患者進(jìn)行篩選登記，由精神?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核及危險(xiǎn)性評(píng)估，符合診斷的1737名重性精神疾病患者，納入管理治療，均按照國(guó)家重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目管理辦法標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施［3］。

1.2方法

重性精神疾病管理治療項(xiàng)目由四平市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體實(shí)施，制定辦事規(guī)則、辦事程序、工作流程等各項(xiàng)規(guī)章制度，明確項(xiàng)目管理責(zé)任；吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院精神病防治辦公室承擔(dān)項(xiàng)目的技術(shù)支撐和業(yè)務(wù)管理、承擔(dān)社區(qū)患者監(jiān)管信息資料的管理、免費(fèi)藥物治療和免費(fèi)住院治療患者資格審查、項(xiàng)目組織落實(shí)和日常管理工作、組建重性精神疾病防治隊(duì)伍；基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體開展。經(jīng)過(guò)精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、居委會(huì)工作人員、管片民警等提供轄區(qū)內(nèi)篩選出來(lái)的重性精神疾病疑似患者，由?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核及危險(xiǎn)性評(píng)估，診斷明確者，再由社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建檔立卡并將信息錄入國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)、對(duì)全市重性精神疾病患者進(jìn)行分類管理及定期隨訪，有1～3級(jí)暴力行為［4］的重性精神疾病患者進(jìn)行規(guī)范治療，對(duì)有危險(xiǎn)行為的重性精神疾病患者由省神經(jīng)精神病院派專職醫(yī)師進(jìn)行應(yīng)急處置，嚴(yán)重者緊急住院，對(duì)貧困有危險(xiǎn)行為患者進(jìn)行免費(fèi)藥物治療、定期化驗(yàn)檢查及復(fù)診，使醫(yī)院服務(wù)延伸到社區(qū)。

2　實(shí)施主要內(nèi)容

2.1建檔立卡

以吉林省神經(jīng)精神病院住院和門診病人、省精防辦檔案為主，入戶走訪進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)全市重性精神疾病患者進(jìn)行篩選登記，由精神?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷及危險(xiǎn)性評(píng)估，目前確診的1 737名重性精神疾病患者全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行建檔立卡，并錄入國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)。

2.2定期隨訪

由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)精神?？婆嘤?xùn)的社區(qū)精防醫(yī)師，對(duì)1 737名重性精神病患者進(jìn)行隨訪管理，按照危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)，0～1級(jí)者每3個(gè)月隨訪1次，2～5級(jí)者每1個(gè)月隨訪1次。

2.3免費(fèi)用藥、化驗(yàn)

由患者家屬向居委會(huì)提出免費(fèi)用藥申請(qǐng)，街道居委會(huì)提供享受最低生活保障、特困情況證明，示范區(qū)項(xiàng)目辦公室對(duì)上報(bào)患者審核，對(duì)符合免費(fèi)用藥的貧困患者，由省神經(jīng)精神病院對(duì)患者情況予以核實(shí)，確定有肇事肇禍傾向者，須將患者免費(fèi)服藥申請(qǐng)報(bào)示范區(qū)衛(wèi)生局備案，?？漆t(yī)生于用藥前由家屬簽署免費(fèi)用藥知情同意書，將藥品發(fā)放到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并向家屬和醫(yī)生交代用藥注意事項(xiàng)。目前對(duì)有危險(xiǎn)性行為的貧困患者170人開展免費(fèi)藥物治療，并對(duì)免費(fèi)治療后的170名貧困患者每年進(jìn)行3～4次免費(fèi)化驗(yàn)、每年2次由?？漆t(yī)師進(jìn)行復(fù)診。

2.4免費(fèi)應(yīng)急處置

應(yīng)急處置要求由家屬、社區(qū)個(gè)案管理員、居委會(huì)、公安部門提出，省神經(jīng)精神病院?？漆t(yī)生予以核實(shí)確認(rèn)，包項(xiàng)目辦公室批準(zhǔn)，應(yīng)急處置前需患者監(jiān)護(hù)人簽署免費(fèi)應(yīng)急處置知情同意書，?？漆t(yī)院實(shí)施應(yīng)急處置。每年對(duì)有危險(xiǎn)性行為的患者開展40～80人次的應(yīng)急處置。

2.5免費(fèi)住院治療

社區(qū)居委會(huì)和免費(fèi)應(yīng)急處置后需住院的患者，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，住院前由家屬填寫免費(fèi)住院申請(qǐng)書、簽署免費(fèi)住院知情同意書報(bào)項(xiàng)目辦備案。每年對(duì)貧困有危險(xiǎn)性行為的患者開展20人次的免費(fèi)住院治療。

2.6培訓(xùn)

使用統(tǒng)一教材，每年對(duì)5名管理人員開展國(guó)家級(jí)或省級(jí)項(xiàng)目管理培訓(xùn)，對(duì)10名專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范化治療培訓(xùn)，對(duì)全市76個(gè)社區(qū)的76名個(gè)案管理人員進(jìn)行技術(shù)衛(wèi)生知識(shí)和患者康復(fù)技能的培訓(xùn)，對(duì)150～200名患者家屬進(jìn)行患者護(hù)理知識(shí)、用藥知識(shí)等方面的培訓(xùn)。

3　結(jié)果

經(jīng)過(guò)6年重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的實(shí)施，確診的1 737例重性精神疾病患者全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行建檔立卡，錄入國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)。由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)精神?？婆嘤?xùn)的社區(qū)精防醫(yī)師對(duì)1 737例重性精神疾病患者進(jìn)行管理，按照危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)，0～1級(jí)者每3個(gè)月隨訪1次，2～5級(jí)者每1個(gè)月或2星期隨訪1次，對(duì)244人次有危險(xiǎn)行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者實(shí)施了應(yīng)急處置，其中有108人次緊急住院，170人免費(fèi)治療。通過(guò)重性精神疾病防治隊(duì)伍的共同努力，四平市開展項(xiàng)目以來(lái)沒有發(fā)生重性精神疾病患者危害他人人身安全和造成重大財(cái)產(chǎn)損失的事件，街道上衣裝臟亂、蓬頭垢面、到處游走、隨地躺臥的精神疾病患者已經(jīng)絕跡。對(duì)170例免費(fèi)治療患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)師管理用藥，規(guī)范化治療，92%的患者6年中沒有再住院、12%患者重新再就業(yè)、76%患者能夠正常料理家務(wù)。

4　討論

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的精神病醫(yī)院承擔(dān)著病情嚴(yán)重者的急性期治療和部分慢性患者的長(zhǎng)期治療。醫(yī)保制度和醫(yī)療管理規(guī)范都沒有要求和導(dǎo)向讓精神科醫(yī)生走出醫(yī)院，為居住在社區(qū)的絕大多數(shù)患者提供服務(wù)［5］。居家精神疾病患者只能依靠直系親屬實(shí)施不規(guī)范用藥治療，許多患者由于在社區(qū)得不到專業(yè)管理治療、反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院導(dǎo)致家庭貧困，無(wú)力就醫(yī)，滯留在社區(qū)。由于重性精神疾病患者在發(fā)病時(shí)，對(duì)自己的行為喪失或部分喪失辨認(rèn)力和控制力，容易出現(xiàn)肇事肇禍造成社會(huì)、他人和自身的嚴(yán)重?fù)p害，而又不能對(duì)其行為的后果承擔(dān)責(zé)任，因而無(wú)法借助法律手段對(duì)其進(jìn)行控制，所以使用醫(yī)療干預(yù)，開展患者的監(jiān)管治療工作是控制重性精神疾病患者肇事肇禍的重要措施。項(xiàng)目開展有效地改善患者的結(jié)局、提高了患者及其家屬的生活滿意度和質(zhì)量、再住院率的減少、康復(fù)水平提高、致殘率下降、就業(yè)率提高。隨著國(guó)家對(duì)重性精神疾病患者管理治療的重視，具有肇事肇禍傾向的居家精神分裂癥患者的管理與治療，是控制重性精神疾病患者肇事肇禍和降低精神疾病患者肇事肇禍的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響的重要措施，是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要的一環(huán)［6］。

通過(guò)6年的項(xiàng)目實(shí)施，取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，掌握了重性精神病管理治療的方法。主要是:①形成了以精神專科醫(yī)院為主導(dǎo)，綜合醫(yī)院為輔，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托的連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，已把網(wǎng)底鋪到了基層。②培訓(xùn)了大量的社區(qū)精神科醫(yī)生和社區(qū)康復(fù)護(hù)士，為項(xiàng)目的實(shí)施奠定了人力基礎(chǔ)。③促進(jìn)了衛(wèi)生、公安、民政、財(cái)政、殘聯(lián)等部門的合作，加快了多部門合作機(jī)制的形成。④普及了精神衛(wèi)生知識(shí)，提高了精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率，樹立了身心健康意識(shí)。提高了全社會(huì)對(duì)精神病人的關(guān)愛和尊重，增強(qiáng)了病人家屬對(duì)病人救治的信心。⑤救助了因病致貧的重性精神病人，提高患者的治療率，降低肇事肇禍行為的發(fā)生率，保持社會(huì)和諧穩(wěn)定。⑥個(gè)體服務(wù)計(jì)劃實(shí)施，對(duì)保持和恢復(fù)病人功能及疾病康復(fù)、提高精神病人的生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和致殘率起到了積極作用。⑦社會(huì)各界對(duì)精神衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)和重要性有了提高。

四平市重性精神疾病管理治療項(xiàng)目是衛(wèi)生部啟動(dòng)的公益性項(xiàng)目，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，由中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開展項(xiàng)目工作，在市衛(wèi)生局組織下，組建由精神科醫(yī)師、精神科護(hù)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)管理人員、殘疾人協(xié)理員、志愿者等參加的重性精神疾病防治隊(duì)伍，經(jīng)過(guò)反復(fù)的精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，開展對(duì)四平市1737名重性精神疾病患者的管理工作，為重性精神疾病患者建立健康檔案，發(fā)放居民聯(lián)系卡，給予危險(xiǎn)性評(píng)估，根據(jù)病情穩(wěn)定情況給予有目的隨訪，幫助病人了解病情，接受藥物治療，指導(dǎo)患者正確服藥，督促服藥期間到社區(qū)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以保證用藥的安全，耐心講解病情觀察要點(diǎn)，動(dòng)態(tài)掌握患者的病情變化，對(duì)有自殺自傷和肇事肇禍傾向、有急性藥物不良反應(yīng)者，給予相應(yīng)的應(yīng)急處置，并對(duì)精神疾病患者家屬及周圍人員提供應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的專業(yè)指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬如何對(duì)重性精神病人家庭護(hù)理，協(xié)助患者處理日常生活及更好地面對(duì)困難，提供心理咨詢、心理支持，積極消除各種思想顧慮，耐心幫助患者學(xué)會(huì)自我解脫，鼓勵(lì)患者多與外界環(huán)境接觸，積極主動(dòng)融入集體中去，參加力所能及的工作和勞動(dòng)，豐富生活，活躍患者情緒，使其在人際交往中增加生活的自信心，積極開展康復(fù)技能訓(xùn)練，防止功能的衰退，有助于病人的全面康復(fù)，免費(fèi)治療170名有危險(xiǎn)行為的貧困患者，對(duì)244人次有危險(xiǎn)行為或有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的重性精神疾病患者進(jìn)行了應(yīng)急處置 （含108人次免費(fèi)緊急住院），通過(guò)有效的精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，把政府對(duì)重性精神疾病患者的救助政策落實(shí)到需求者身上，提高精神疾病患者的治療率，降低危險(xiǎn)行為發(fā)生率，減少致殘率，減輕精神疾病患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)精神疾病患者家庭因病致貧的局面。項(xiàng)目的社會(huì)意義已經(jīng)獲得了四平市政府、有關(guān)部門和群眾認(rèn)可。一定程度上為病人解決了實(shí)際困難，為地方社會(huì)安定做出了很大貢獻(xiàn)。同時(shí)，通過(guò)實(shí)施項(xiàng)目，各項(xiàng)目單位人員的精神疾病診療水平、項(xiàng)目管理能力等有了較大的提高，由此也帶動(dòng)了整體人員精神衛(wèi)生服務(wù)水平和技術(shù)能力得到較快提升。

綜上所述，對(duì)重性精神病患者進(jìn)行有效監(jiān)督管理，效果顯著，重性精神病人防治管理新模式，提高了患者治療的成功率，降低了患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生率，從而也調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)服務(wù)的積極性，增強(qiáng)了社會(huì)責(zé)任感，得到了患者及家屬的認(rèn)可和信賴，社區(qū)居民滿意度明顯上升，促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。下一步，在保證前期工作圓滿完成的基礎(chǔ)上，發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，加大各部門的溝通協(xié)調(diào)作用，密切配合，克服困難，借鑒和學(xué)習(xí)其他示范區(qū)好的經(jīng)驗(yàn)，把此項(xiàng)利國(guó)利民、惠及百姓的大事做得更好。

［1］管麗麗，劉津，吳霞民，等.重性精神疾病關(guān)鎖患者解鎖救治前后家庭照料者的負(fù)擔(dān)［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2014（5）: 326-330.

［2］馬弘.新時(shí)期精神衛(wèi)生服務(wù)與管理體系研究報(bào)告［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013（24）：16.

［3］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目實(shí)施工作的通知［J］.《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目管理辦法》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2013］80號(hào)）［OL］.（2013-5-9）.

［4］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目實(shí)施工作的通知［J］.《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2013］80號(hào)）［OL］.（2013-5-9）.

［5］馬弘，于欣，劉津.中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)改革的風(fēng)向標(biāo):686模式及其臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2011，2011（10）:66-67

［6］馬弘.新時(shí)期精神衛(wèi)生服務(wù)與管理體系研究報(bào)告［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013（24）：12.

Study on Management and Treatment Model of Severe Mental Disease

GUO Li-ping
Mental Disease Prevention and Control Office，Jilin Neurosurgical Hospital，Siping，Jilin Province，136000 China

R19

A

1672-5654（2016）05（a）-0073-03

郭麗萍（1969.11-），女，吉林四平人，本科，主任護(hù)師，主要從事精神科護(hù)理及護(hù)理管理工作。

2016-01-20）