病案管理中電子病歷的作用分析

趙麗娜

吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

病案管理中電子病歷的作用分析

趙麗娜

吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

近些年我國科學技術不斷的發展，網絡信息化水平也得到不斷的提高，當前醫療病歷記錄的基礎材料就是電子病歷，醫院應用電子病歷，可以使當今的管理向科學化和信息化以及規范化方向發展。應用電子病歷，可以使我國的醫院的管理水平不斷提高，使醫院的醫療水準不斷的發展。該文主要對醫院的病案管理中的電子病歷的含義和基本特點進行全面的論述，結合當今我國醫院的實際應用情況和基本現狀，提出有效的策略和方法，促進電子病歷在當今醫院的病案管理信息系統當中發揮出更大的作用，使我國醫院的病案管理體制得到不斷的完善，從而促進我國衛生和醫療事業不斷的發展。

病案管理；電子病歷；醫院管理；信息化

病案管理就是在醫療活動的監督過程中，有關于病案記錄的保存歸類和利用。隨著近些年我國信息技術的不斷發展，我國各個醫院開始廣泛應用病案管理，經過不斷的發展，在我國醫院已經具備信息系統的規模，一些醫院甚至建立出醫院的信息系統，促進我國電子病歷的相關研究和應用。而電子病案就是利用計算機系統，對患者信息和醫生的診斷情況以及護理信息等各種信息進行自動處理。近些年，各個醫院已經開始廣泛應用電子病歷，因此需要將電子病歷的功能充分發揮出來，將電子病歷在病案管理當中的優勢有效的顯示，使當今的醫療活動更加簡單和便捷。

1 改善電子病歷

1.1 電子病歷的概念

在當今的醫療過程中，醫務人員利用醫療信息系統，從而信息化處理患者的門診病歷和住院病歷等，借助病案管理信息系統的文字和數據等，從而儲存和傳輸和管理醫療資料，這就是所謂的電子病歷。電子病歷包括了門診和住院電子病歷以及各種醫療活動。電子病歷將患者終身的健康狀況的各種信息進行有效的保存，這樣一來，患者可以更加了解自己的健康情況，如果涉及到醫療賠償，可以非常方便地將電子病歷資料進行調用。

1.2 電子病歷的特點

當今醫療管理越來越重視病案管理，病案管理涉及到醫療保險和預防保健等各種活動。利用電子病歷更加方便一些。針對信息技術，信息化的發展衍生出電子病歷，和傳統的紙質病歷進行比較，電子病歷信息存儲的更加方便，電子病歷都是在各種服務器當中進行存儲，可以容納很多的信息，節省空間資源。電子病歷很容易進行信息的保存和管理。可以非常便捷地對病歷進行檢索和查找，病歷信息的利用效率也得到提高。電子病歷可以利用信息系統進行有效的統計分析，處理相關的數據，對于相關的研究來說，還會具備更加直觀的材料。患者也可以借助在線系統，對自己的病歷進行查閱，還可以和醫生實現在線交流，更加容易獲得醫生的健康指導。使醫患關系得到改善，也可以方面醫生更加全面的掌握患者的病情。針對病案管理，電子病歷主要是分級別的進行管理，具有很強的保密性，這樣一來，病案的安全性就會得到有效的保障。與此同時，病案管理信息系統當中電子病歷可以無縫鏈接到HIS，可以有效共享各種信息。這樣一來，醫生就可以及時將各種相關的信息進行掌握，并且及時做出診斷，避免出現病歷錄入出現差錯的情況。質控系統每天都要檢查每一個臨床科室的醫囑檢查和費用情況，醫生要及時針對出現的錯誤進行修改和調整，利用電子病歷，可以使病案管理的效率得到大幅度的提升。

1.3 電子病歷的應用現狀

我國醫院的管理信息系統在近些年已經逐漸趨于完善，我國很多三甲醫院已經開始應用電子病歷，我國一些大醫院甚至已經達到很高的水平，促進我國醫院的現代化管理，也提升了醫院的醫療水平。但是不得不提，在當前的病案管理信息系統當中，電子病歷仍存在一些問題：我國的信息化系統主要是以消費觀念為指導，實際的應用并沒有形成統一的標準，因此各個醫院的醫院和社保之間無法形成數據的交流；當前我國對于電子病歷的相關事項并沒有形成比較明確的法律，相關的規定也不明確，如果出現醫療糾紛，醫務人員的電子簽名沒有辦法產生法律效應；我國電子病歷至今還沒有實現無紙化。這些都是需要改進的方面，需要引起相關部門的關注。

1.4 電子病歷在醫院病案管理當中的劣勢

1.4.1 安全隱患病歷信息屬于個人的隱私信息，因此需要做好保密工作。電子病歷主要利用分級保密的方式進行管理，設置了檢索和輸入以及使用等各個方面的程序。這樣可以對患者的隱私安全給予保護，但是應用了電子化，也隨之帶來安全隱患。電子病歷自身具備法律效力，如果被個別人員私自進行更改，那么就會帶來很多的不良后果，醫院的病案管理也隨之遭到阻礙。

1.4.2 相關工作人員業務能力不足具備專業知識的工作人員，可以保障電子病歷在醫院工作當中進行正常的開展。參與電子病歷管理的工作人員需要具備計算機軟件和硬件的操作管理能力，只有這樣，才會使電子病歷在當前的醫院病案管理當中發揮出自身的價值。但是當前醫院中缺乏這種具備綜合能力的工作人員，在實際應用電子病歷的過程中，并沒有取得預期的效果。

本次采集數據中共包含27萬個項目的詳細數據.其中通過抓取follower數排名前1000人的項目，共得到約32000條記錄.隨后通過在這1000名開發者的關注者群體中隨機采樣，抽取了約23萬多個項目.星標數分布情況如表1所示.可見此次選取的項目可以較好地反映出github社區中較活躍項目的情況.

1.4.3 各個部門的管理標準使不同的醫院病案管理涉及到很多的部門，不同的部門對于電子病歷具有不同的要求，其法規范圍也存在一定的差異。這樣一來，電子病歷在病案管理當中，就會發揮制約的作用，對于電子病歷在醫院病案管理當中的連貫性和完整性也會遭到影響。

2 電子病歷的優勢和作用

2.1 保障病案的準確性和完整性

應用電子病歷的過程中，利用先進的計算機網絡和數據庫以及多媒體處理技術，可以使醫療信息實現數字化，主要以數據形式，在服務器的磁盤當中進行存儲，可以將全部的數據進行壓縮，在光盤上進行存儲，保存可以實現永久性。電子病歷具有很強的實用性和可靠性，除此以外，還可以實現科學的網絡管理。利用電子病歷，醫務人員可以在計算機上進行調閱，無法采取人為的刪改，可以有效保障病案的真實準確性和完整性。

2.2 提高醫務人員的工作效率

醫務人員在對電子病歷進行調閱的過程中，可以在計算機中將關鍵詞或者病案號直接進行輸入，和傳統的紙質的病歷進行比較，電子病歷具有很高的便利性，在提高效率的過程中，可以避免出現浪費時間的情況。當今醫護人員主要是利用計算機瀏覽電子病歷，這樣一來，可以有效的提高工作效率。

2.3 共享醫院信息的資源

2.4 避免出現浪費病案信息資源的情況

利用傳統的紙質病歷，醫務人員無論是在借閱還是在保存的過程中，容易出現損壞和丟失的情況，阻礙了病案管理工作的正常運行，這樣一來，就會在一定程度上，浪費信息資源。當前我國科學技術迅速發展，病案的價值越來越重要，因此醫院就要避免電子檔案在時間、精力等各個方面的浪費。和傳統的紙質病歷進行比較，電子病歷具有很高的信息儲存容量，信息的存儲方式主要是借助數據的形式，在光盤當中進行存儲，使傳統紙質的各種弊端得到有效的克服。

2.5 提高醫療管理水平

針對醫院的統計工作，病歷屬于最原始的資料，充分利用其中的信息，可以全面評價和分析疾病診斷和醫療差錯以及醫療效率等各個方面的內容。應用電子病歷，可以使醫院管理者深入掌握患者的各個方面的信息，進行全面的量化考核，找到患者的病原，找出其中存在的問題，并且提出具有針對性的建議，制定出科學的醫療策略，將相關的制度進行有效完善，可以良好地控制患者的治療效果，避免出現醫療糾紛等各種不良情況。利用電子病歷，可以為臨床工作和管理者的相關決策提供參考依據，促進當今的醫院實現網絡化，使醫院可以形成互聯網的形象，為遠程醫療提供完整的信息資料，使病案信息可以得到充分的利用。利用電子病歷，可以將醫療管理水平進行提高，也可以為社會提供更多的服務，使醫院可以創造更多的經濟收益和社會收益，促進醫院更好的發展。

3 應用電子病歷的注意事項和措施

在利用電子病歷的過程中，患者的隱私權需要得到充分的尊重，醫療機構需要將電子病歷的信息保密機制進行有效的完善，采取有效的保護措施，在各個方面都需要注重保密性。要想查閱病歷必須要被授權，這樣才能防止出現修改和竊取的行為。電子病歷在形成的過程中，需要嚴密的規范電子簽名，形成嚴密的失密報告制度，將責任進行明確，降低潛在風險。歸檔電子病歷的過程中，需要采取分級授權的制定，如果沒有經過授權，任何人都沒有權利對電子病歷的數據和信息進行查閱和瀏覽以及修改，需要對負責調閱和打印電子病歷的相關工作人員進行嚴格的管理。醫療機構需要針對電子病歷，采取實時監控，實施質量控制體系。數據網絡交換只能通過唯一的輸出端口，還要通過身份識別，將修改的記錄保留下來，需要將修改時間和修改人的信息明確記錄下來，提交電子病歷之后，任何人都不能對其進行修改。

當前電子病歷主要包括臨床資料和輔助檢查記錄等各種相關的記錄，但是我國醫院當前利用的病歷主要是利用計算機進行管理，將數據進行錄入，利用打印機打印出來，但是這并沒有在實際意義上運用電子病歷。這就需要將醫院的病案管理的信息系統進行有效的完善，使技術革新和實際操作的可行性得到有效的加強。

當前電子病歷的電子簽名是不具備法律效力的，針對這一問題，需要相關的部門出臺相關的規定，使電子簽名可以具有更強的規范化，可以將各種醫療糾紛進行解決，減少出現法律障礙。針對當前電子病歷當中的電子簽名，需要借助加密系統，加密和解密相關的數據和記錄。相關的機構需要針對電子簽名，規定其法律地位和法律效力，使病案管理信息系統當中的電子病歷可以更好的發展，發揮出電子病歷在醫院病案管理當中的作用。

醫院的醫務人員病案首頁書和病歷內容的實際書寫質量需要得到提高，病案統計的相關工作人員需要參加技能培訓和業務學習，尤其是有關計算機技能和臨床知識的學習，還要積極參與到各種類型的業務學習當中，提高病案管理的工作效率和質量。將醫院的病案管理制度進行有效的完善，利用醫院當中的信息平臺，將電子病歷和病案管理制度進行有效的宣傳，并且將各項檢查結果進行公布，要落實到實際工作當中，需要和各個臨床科室進行溝通，使其明確病案的回收情況，需要及時回收病案，將各種相關的制度進行嚴格執行。

4 結語

在當今的醫院病案管理中開始廣泛應用電子病歷，使當今國內醫療事業開始向現代化和科學化的方向發展，電子病歷具有一定的優勢，醫院需要將電子病歷的作用充分利用，提高醫院病案管理的實際水平，從而有效提高工作效率。

［1］田偉，竇忠東，張光征，等.電子化臨床路徑管理系統在病歷內涵質量控制中的作用［J］.中國病案，2012（1）：31-32.

［2］李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用［J］.中國醫院管理，2012（3）：30-32.

［3］楊淑芬.試論電子病案對醫院病案管理發展的推動作用研究［J］.世界最新醫學信息文摘，2015（24）：185-186.

［4］莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統計分析及對策研究［J］.中國醫療管理科學，2015（4）：38-41.

Analysis of Function of Electronic Medical Records in the Case Management

ZHAO Li-na
Department of Medical Record，Jilin Provincial People’s Hospital，Changchun，Jilin Province，130021 China

With the constant development of scientific technology in our country and constant improvement of network information level in recent years，the basic materials of medical case records are electronic medical cases，and the application of electronic medical cases in the hospital can promote the current management to develop towards scientific，informational and standardized direction，constantly improve the hospital management level in our country and promote the constant development of medical level in the hospital，the paper comprehensively elaborates the identification and basic features of electronic cases in the hospital medical case management and puts forwards the effective strategies and methods combined with the current practical application condition and basic status thus promoting the electronic medical cases to give paly to a bigger function in the current hospital medical case management information，constantly improving the hospital medical case management system and promoting the constant development of health and medical enterprise of our country.

Medical case management；Electronic medical case；Hospital management；Informatization

R197.3

A

1672-5654（2016）10（c）-0027-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.30.027

2016-07-21）

趙麗娜（1981.12-），女，吉林白山人，本科，主管技師，主要從事醫院病案管理工作。