影響呼吸科檢驗標本采集合格率原因分析及對策

張 靜，靳愛紅，張喜燕

(山西省兒童醫院，山西 太原 030013)

?

·護理醫學·

影響呼吸科檢驗標本采集合格率原因分析及對策

張 靜，靳愛紅，張喜燕

(山西省兒童醫院，山西 太原 030013)

目的：分析影響呼吸科檢驗標本采集合格率的原因并提出相應對策。方法：QC小組(質量控制小組)通過PDCA循環進行活動并分析活動效果。結果：檢驗標本采集合格率由活動前83.89%提高至活動后92.90%，達到活動目標，保證患兒醫療護理質量，提高了患兒滿意度。結論：本次研究針對各種影響檢驗標本采集因素提出對策并積極實施，提高了呼吸科檢驗標本采集合格率，解決了困擾呼吸科標本質量控制的難題，進一步提升護理質量。

檢驗標本采集；合格率； QC小組

1 選題理由

醫院要求呼吸科檢驗標本采集合格率≥90%以上[1]，QC小組成員對2015年1～4月檢驗標本采集合格率進行調查，結果為不達標，因此選定課題：提高呼吸科檢驗標本采集合格率。根據山西省兒童醫院要求，確定本次活動目標：將呼吸科檢驗標本采集合格率提高至90%以上。

2 目標可行性分析

QC小組對呼吸科2015年1～4月住院患兒檢驗標本采集合格率進行調查分析，其檢驗標本采集合格率平均為83.89%，低于醫院要求。QC小組針對呼吸科檢驗標本采集合格率低的問題，對不合格的421份標本按照采集標本的種類進行分層分析，呼吸科不合格的檢驗標本中痰標本不合格率最高，達到92.56%。QC小組針對不合格的痰標本按照疾病種類分層分析，支氣管肺炎患兒的痰標本不合格率占比最高，達93.69%，是主要問題。QC小組針對365份支氣管肺炎患兒的不合格痰標本，按照采集對象的年齡<3歲、3～7歲、7～10歲、10～12歲、>12歲進行分層分析，結果為支氣管肺炎患兒痰標本中，<3歲患兒不合格率最高，達到92.88%。QC小組針對支氣管肺炎患兒不合格的痰標本中，<3歲患兒的339份不合格痰標本，按照檢驗項目痰培養、咽拭子、灌洗液、痰涂片及其他進一步進行分層分析。<3歲支氣管肺炎患兒不合格痰標本中的痰培養標本不合格率也最高，達91.45%，是主要問題,也是要解決的主要癥結。通過現狀調查找到了問題的主要癥結，QC小組成員認為有信心將問題癥結解決80%，計算出目標值為：

QC小組計算了主要問題占比：92.56%×93.69% × 92.88% ×91.45%= 73.65%

目標值測算：83.89%+(1～83.89%)×73.65%×80%=93.38%

縱向比較：QC小組選取呼吸科2014年9～12月檢驗標本采集合格率做比較。呼吸科2014年9月檢驗標本采集合格率接近目標值，而2014年10月的檢驗標本采集合格率明顯高于目標值90%。說明呼吸科檢驗標本采集合格率歷史水平曾達到或高于目標。

3 原因分析

QC小組成員應用頭腦風暴法對影響痰培養標本質量的相關因素[2]進行了分析，共找出未告知家屬痰培養留取相關知識、病情特殊、采集參數未、未嚴格執行無菌操作、標本采集后未及時通知運送5個末端因素。經QC小組成員討論后，剔除1個不可控因素(病情特殊)，針對其他4個因素，逐一進行了確認。

4 要因確認

4.1 末端因素一：未告知家屬痰培養留取相關知識

對2015年2～5月呼吸科痰標本采集相關知識宣教情況進行了統計，結果見表1。

表1 痰標本采集相關知識宣教覆蓋率統計 例

為了進一步了解告知后患兒家屬對痰培養標本相關知識知曉情況，進行跟蹤調查，具體結果見表2。

表2 患兒家屬對痰培養標本相關知識知曉情況 例

結果顯示，患者及家屬主觀意識缺乏[3]，患兒家屬對痰培養標本相關知識知曉率為71.64%，不符合要求。

QC小組繼續對患者家屬痰培養標本相關知識知曉與不知曉兩組痰培標本的不合格率進行了χ2檢驗，具體結果見表3。結果顯示兩組人員痰培養標本不合格率有統計學差異(P<0.05)，說明未告知家屬痰培養留取相關知識對痰培養標本不合格率影響較大。

表3 患者家屬痰培養標本相關知識與痰培養標本合格率相關關系 %

4.2 末端因素二：采集參數未優化

由于采集痰培養標本時受到壓力、吸引時間、吸痰管口徑及采集時插入深度4個方面的影響，因此QC小組成員對護士采集痰培養標本時的具體操作情況進行現場查看。

4.2.1 采集時壓力調節 QC小組成員對435名患兒進行痰培養標本采集時的壓力調節情況進行了現場查看，其中采集時壓力調節在<0.02 MPa的148名， 0.02～0.04 MPa之間的148名，>0.04 MPa的139名，壓力調節正確者(0.02～0.04 MPa正確)僅占34.1%；QC小組繼續對采集時壓力不同的三組人員痰培養標本不合格率進行χ2檢驗，具體結果見表4。結果顯示，3組人員痰培養標本不合格率總體有差別(χ2=64.32，P<0.05)，采集時壓力調節在0.02～0.04 MPa之間的不合格率最低，說明壓力對痰培養標本不合格率有明顯影響。

表4 3組不同采集壓力者痰培養標本不合格率比較

4.2.2 采集時吸引時間(s) QC小組成員對60例患兒采集痰培養標本時吸引時間進行了現場查看，結果為吸引時間不符合要求，改進余地大。

4.2.3 吸痰管口徑 QC小組現場查看了護士進行痰培養標本采集時對吸痰管口徑的選擇情況，經調查，護士進行痰培養標本采集時都選擇了適合患兒呼吸道直徑型號的吸痰管，吸痰管口徑選擇正確率100%。

4.2.4 吸痰管插入深度 a)對護士進行痰培養標本采集時吸痰管的插入深度進行了現場查看，并根據具體結果繪制直方圖(圖1)。采集痰培養標本時插入深度直方圖為左偏型直方圖，73%的樣本落在規格下線之外，護士采集痰培養標本時吸痰管插入深度不符合要求，需要進行干預。b)繼續對不同插入深度的上皮細胞檢出(>10個/高倍視野為不合格標本)不合格率進行統計，具體結果見表5。c)將插入深度14～20 cm的分為正確組，將插入深度<14 cm和>20 cm的分為錯誤組，并對兩組標本中的上皮細胞檢出不合格率進行χ2檢驗，見表6。結果顯示，吸痰管插入深度正確組與錯誤組兩組標本的上皮細胞檢出數不合格率有統計學差異(χ2=67.20，P<0.05)，說明吸痰管插入深度對痰培養標本不合格率影響大。

圖1 60例護士采集痰培養標本時吸痰管插入深度統計直方圖

插入深度上皮細胞<10個/高倍視野>10個/高倍視野不合格率(%)<14cm3510675.214～20cm983626.9>20cm447964.2

經調查統計，插入深度在14～2 0cm之間的上皮細胞檢出數不合格率最低。

表6 兩組上皮細胞檢出不合格率比較 份

4.3 末端因素三：未嚴格執行無菌操作

首先對護士無菌技術操作的操作考試成績進行了查看，其次對無菌技術操作規范執行現場查看，結果為護士操作均符合要求。

4.4 末端因素五:標本采集后未及時通知運送

QC小組對當天痰培養標本采集后通知運送中心收取標本的時間進行現場查看，符合要求。

經要因確認，QC小組成員共找出了2個要因即未告知家屬痰培養留取相關知識、采集參數未優化。

5 對策實施

5.1 實施一：告知家屬痰培養留取相關知識

制定《呼吸科健康宣教手冊》，重新修訂標本采集部分。加強健康宣教，對檢驗標本的重要性進行強調，并宣教留取時需注意的事項及需家長配合的方面。在對家屬的問卷調查中增加關于檢驗標本留取的注意事項宣教及調查，以便提高家屬對此問題的知曉率。將痰培養標本采集注意事項制作成微課在病區內宣傳播放。對策實施后，QC小組再次查看了呼吸科痰標本采集相關知識宣教覆蓋率，為93.96%，高于標準90%。QC小組通過問卷調查的方式，調取了呼吸科46住院患兒家屬對痰標本采集相關知識知曉率，家屬對痰標本采集相關知識知曉率提高至94.87%，超過標準值。引進新的痰標本采集容器，達到無菌容器的要求，并在科室推廣使用。

5.2 實施二：采集參數未優化

邀請檢驗科專家對護士進行痰標本相關知識培訓。科內高年資護士對低年資護士進行一對一培訓，同時加大考核力度。實施后，QC小組再次調查抽取了2015年7～10月份護士采集檢驗標本相關知識培訓覆蓋率。培訓覆蓋率達到了95%，高于要求。QC小組調查了2015年7～10月呼吸科護士參加采集痰標本相關知識培訓時間，培訓時間平均超過4 h。

6 效果檢查

6.1 目標實現情況

2015年11月所有對策實施后，QC小組進入效果檢查階段。QC小組成員統計2015年12月～2016年2月呼吸科檢驗標本合格率，結果見表7。

表7 2015年12月至2016年2月呼吸科檢驗標本合格率統計

結果可知QC小組目標實現了，并且優于目標值，接下來QC小組對問題的癥結進行驗證，QC小組對2015年12月～2016年2月176份不合格標本進行種類調查，結果見表8。由結果可知，痰培養標本采集不合格已經由主要問題變為次要問題。

表8 2015年12月～2016年2月呼吸科不合格的

6.2 無形效益

提高呼吸科檢驗標本合格率，可以在第一時間準確無誤地為患兒提供有效治療，極大程度地減輕了患者經濟負擔，從而提高了患者滿意度，提升了兒童醫院形象，取得了良好的聲望和社會效益。

7 鞏固措施

7.1 鞏固措施(見表9)

表9 有效措施標準化表

7.2 鞏固期效果檢查

通過以上的鞏固期措施，呼吸科檢驗標本合格率在鞏固期仍穩定在90%以上，超過預定目標值，QC 活動的鞏固效果非常理想。鞏固期內效果持續有效，效果穩定。

8 結論

本次研究中，QC小組完全是在QC質量管理方法的指導下，進行了團隊合作，取得了良好的效果。通過活動，QC小組成員不僅能很好地科學地運用QC方法和工具，結合實際工作來提升工作的效率，而且在團隊解決問題的能力、合作精神等方面都有了不同程度的提高，為今后日常工作的改進打下基礎。

[1] 山西省兒童醫院.山西省婦幼保健院質量控制考核標準[S].2015.

[2] Guest J.Specimen Collection.Part5-obtaining a Sputum Sample [J].Nuts Times,2008,104(21):26-27.

[3] 章玉珍，王亞蓮，梁紅梅，住院患者痰標本采集不及時的原因及對策[J].臨床肺科雜志，2007,12(3):263-264.

本文編輯：王 霞

張 靜，女，副主任護師，從事護理管理工作

R446.5

B

1671-0126(2016)06-0061-04