輸血病歷記錄缺陷調查分析及對策

堵敏霞 韋俐 上官志敏 董文

輸血病歷記錄缺陷調查分析及對策

堵敏霞 韋俐 上官志敏 董文

目的對臨床輸血病歷進行調查分析，不斷改進和提高輸血病歷書寫質量。方法隨機抽查我院2013～2015年臨床輸血病歷903例，每份輸血病歷按《臨床輸血技術規范》和《醫療機構臨床用血管理辦法》要求進行考核。結果2013年輸血病歷缺陷率為39.32%，2014年缺陷率為11.26%，2015年缺陷率為24.68%，2014年較2013年下降（P＜0.05），2015年較2014年上升（P＜0.05）。護理記錄、輸血前檢測、臨床用血管理制度及輸血會診單這三個項目缺陷率逐年下降，輸血指征控制情況缺陷率逐年上升。結論加強輸血各環節管理，對輸血病歷存在問題進行持續性改進能有效降低輸血病歷的缺陷率，以避免輸血糾紛發生。

輸血病歷；調查分析；質量管理

輸血治療是臨床一項重要手段，但也存在輸血不良反應﹑傳染病傳播等風險，告知患者輸血風險并規范書寫輸血病歷十分重要。輸血病歷可為醫療技術或司法鑒定提供依據[1]。醫生執行輸血行為時，不僅要做到安全﹑有效輸血，還要規范書寫輸血病歷，以避免輸血糾紛發生。《醫療事故處理條例》規定“舉證倒置”[2]，在發生輸血糾紛時，需要醫生和醫院進行無過錯行為舉證。因此，有必要對缺陷病歷原因進行分析并改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查筆者所在醫院2013年1月～2015年12月共903份輸血病歷。2013年328例，2014年293例，2015年282例。

1.2 方法

輸血病歷按《醫療機構臨床用血管理辦法》﹑《臨床輸血技術規范》等要求進行檢查，內容有規范填寫《臨床輸血治療知情同意書》，輸血適應證符合標準， 輸血前有檢驗結果記錄，輸血記錄要完整，輸血前后進行評估。

1.3 判定標準

檢查項目中未達到《臨床輸血技術規范》和《醫療機構臨床用血管理辦法》規定標準的記為存在缺陷。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三年輸血病歷缺陷率比較

2014年較2013年輸血病歷缺陷率下降（P＜0.05），2015年較2014年缺陷率上升（P＜0.05），見表1。

2.2 三年輸血病歷缺陷項目變化情況

表1 輸血病歷缺陷率比較

護理記錄﹑輸血前檢測﹑臨床用血管理制度及輸血會診單這三個項目缺陷率逐年下降，輸血指征控制情況缺陷率逐年上升，其他五個項目缺陷率比較，2014年較2013年下降，2015年較2014年略微上升，見表2。

表2 2013～2015年輸血病歷缺陷項目變化情況

3 討論

近年來醫療機構越來越重視輸血工作，臨床輸血專業已發展成為一門獨立學科[3]。醫院輸血科除負責儲血﹑發血工作外，還需負責血液管理工作，并指導臨床用血。本次調查顯示：（1）護理記錄缺陷率逐年下降，這與我院護理部重視輸血安全，狠抓護理輸血質量有關；（2）輸血前傳染病標志物檢測的缺陷率逐年下降，如果輸血后檢測出有傳染病標志物呈陽性，就無法判斷是否由輸血引起還是患者原發疾病。輸血前檢測傳染病標志物，我院臨床醫生已基本能做到；（3）臨床用血管理制度及輸血會診單的缺陷率逐年下降，這與我院有效設置醫生申請用血的權限，加強了上級醫生對下級醫生的用血審核有關。

目前輸血病歷仍存在很多問題：（1）部分輸血病歷缺少《臨床輸血治療同意書》。在輸血治療前醫師有義務告知患者本人或其家屬輸血治療過程中可能存在的風險，這是患者的知情同意權利，也是醫務人員的自我保護措施[4]。《臨床輸血治療同意書》的缺陷原因可能是部分醫生法律意識淡薄，對輸血原始文書在法律糾紛中的重要性認識不夠[5]；（2）部分病例輸血記錄缺失或不完整。原因可能是臨床醫師輕視病歷書寫，存在簡單拷貝行為或病例審核不嚴；（3）輸血指征不明確。為提高臨床輸血技術水準，世界各國制定了臨床輸血指南 ，輸血適應證的標準逐漸統一，部分臨床醫師對輸血規范理解不夠，不合理使用血制品情況仍很普遍；（4）無輸血后療效評價。部分醫生忽視輸血后的療效評價，對輸注無效的患者不分析原因，一味盲目地繼續輸血，既增加了患者的治療費用，還增加了不良反應的發生率[6]。

因此，我院采取積極對策：加強相關法律法規學習，不斷增強法律意識﹑自我保護意識，避免輸血醫療糾紛。對臨床醫師進行《臨床輸血技術規范》及《病歷書寫基本規范》等輸血知識培訓，加強臨床醫生對輸血病歷的重視，保證輸血病歷的質量[7-8]。加強醫院管理，輸血病歷實行醫院﹑科室﹑個人三級管理體系，輸血科隨機抽檢不合格病歷，分析不合格原因并向臨床科室反饋。

經過我院對輸血病歷的加強管理，2014年輸血病歷總缺陷率較2013年下降（P＜0.05），表明加強輸血各環節管理能有效降低輸血病歷缺陷率。但2015年較2014年輸血病歷缺陷率上升（P ＜0.05），可能與部分臨床醫師特別是新入院的醫師﹑實習生缺少輸血安全方面的相關知識有關。降低輸血病歷的缺陷率是一項艱巨而復雜的工作，需要持續不斷的改進。

綜上所述，輸血病歷的質量是體現一個醫療機構臨床輸血管理水平的重要標志，只有通過加強輸血病歷的管理，提高醫務工作人員的業務能力，才能確保臨床輸血安全。

[1]韓福旺. 醫院輸血病案質量缺陷及分析[J]. 中國病案，2012，13 （5）：18-19.

[2]弓自玉. 臨床輸血病歷質量調查分析[J]. 中國輸血雜志，2012，25（11）：1184-1185.

[3]張楠. 加強基層醫院輸血科質量管理建設確保臨床輸血安全[J].中國現代藥物應用，2014，8（22）：209-211.

[4]葛平玲，曹曉明. 臨床輸血病歷分析[J]. 臨床輸血與檢驗，2011，13（4）：357-359.

[5]阮鶴瑞，劉曉明，張曉英，等. 知情同意書質量分析與改進對策[J]. 中國病案，2014，15（9）：21-23.

[6]贠中橋，丁琪，馬紅麗，等. 紅細胞輸注無效調查分析[J]. 中國輸血雜志，2009，22（6）：478-479.

[7]蒲維薇，李建偉. 臨床輸血病歷管理規范化與合理用血情況調查分析[J]. 中外醫療，2014，33（3）：29.

[8]柳巧男，張春蓮，張志偉，等. 持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用[J]. 中國病案，2013，14（7）：17-18.

Investigation and Countermeasures of Blood Transfusion Record Defects

DU Minxia WEI Li SHANGGUAN Zhimin DONG Wen Department of Blood Transfusion, Changzhou First People's Hospital, Changzhou Jiangsu 213001, China

ObjectiveTo investigate and analyze the clinical blood transfusion records, improve and improve the quality of transfusion records.MethodsRandom sampling in our hospital from 2013 to 2015, 903 cases of clinical blood transfusion, each transfusion record according to the "clinical transfusion technical norms" and "clinical measures for the management of clinical use of blood" requirements for assessment.Results2013 transfusion medical record defect rate was 39.32%, the defect rate was 11.26% in 2014, the defect rate was 24.68% in 2015, 2014 decline compared to 2013 (P＜0.05), 2015 rise compared to 2014 (P＜0.05). Nursing records, pre transfusion detection, clinical blood management system and blood transfusion consultation three defects rate decreased year by year, the rate of blood transfusion control defects increased year by year.ConclusionStrengthen the management of blood transfusion links, continuous improvement of the blood transfusion record problems can effectively reduce the rate of blood transfusion medical records, in order to avoid the occurrence of blood transfusion disputes.

Blood transfusion, Investigation and analysis, Quality Assurance

R197.323

A

1674-9308（2016）34-0052-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.025

江蘇省常州市第一人民醫院輸血科，江蘇 常州 213001