降低氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率的質量改進

周晶 宋燕波 姜亞娟 楊丹丹 褚敏娟 周月紅

降低氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率的質量改進

周晶 宋燕波 姜亞娟 楊丹丹 褚敏娟 周月紅

目的降低氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率。方法統計2015年9～11月氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率為8.15%。成立質量改進小組，組織護理人員學習皮膚撕裂傷的相關知識，修訂氣管插管固定護理流程，加強臨床指導和督查。結果改進后皮膚撕裂傷發生率為2.73%，較改進前8.15%下降。結論開展專項護理培訓，修訂氣管插管固定護理流程，提高護理技巧，加強臨床監測和督查，可以降低氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率。

皮膚撕裂傷；發生率；氣管插管；質量改進

皮膚撕裂傷（Skin Tears，ST）是由于剪切力﹑摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，表現為部分或全層組織缺損[1]。這類傷口常常表現為急性創面并伴有疼痛，若不能得到及時有效的診斷和管理，會導致傷口惡化﹑感染和延遲愈合，影響患者的生活質量。在美國公共機構大約每年有150萬成年人發生皮膚撕裂傷，其患病率在14%～24%[2]。澳大利亞86所醫院皮膚撕裂傷患病率調研資料顯示，醫院獲得性皮膚撕裂傷的患病率為8%～11%[3]。皮膚撕裂傷在急診科的老年患者中很常見[4]，新加坡醫院對兩個急診病房進行調研，發現皮膚撕裂傷的患病率為6.2%[5]。皮膚撕裂傷容易被醫護人員忽視。國外有80.9%的醫療專業人員承認沒有使用任何工具和分級系統來評估和記錄皮膚撕裂傷的相關情況。國內調研同樣發現住院患者皮膚撕裂傷的預防護理措施落實情況較差，只有9.1%的患者有皮膚撕裂傷風險評估[6]。

2011年以來，全球醫療專業人員對皮膚撕裂傷的研究逐漸增多。在ICU，各種急救醫療設備和器械的使用增加了重癥患者皮膚撕裂傷發生的風險，皮膚撕裂傷是ICU常見和值得關注的問題。氣管插管是ICU較常見的重要管道，護理人員常用膠布和寸帶將氣管插管纏繞固定于臉頰部。面部皮膚角質層薄，對各類刺激比較敏感，容易受到傷害，護理過程中可能會因為護理人員膠布黏貼技巧不足﹑移除膠布手法不正確等外在因素造成面部皮膚撕裂傷。面部皮膚撕裂傷不僅侵害了患者皮膚完整性，造成疼痛和不舒適，還嚴重影響患者的尊嚴和形象，甚至導致嚴重感染，影響預后。為提高重癥患者護理質量，改善其舒適度，我們對此進行了質量改進，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了解我院重癥醫學科氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生情況，我科項目小組成員于2015年9～11月30日對四個重癥監護室的氣管插管患者進行臨床調查。對于皮膚撕裂傷的分級，我們采用了STAR分級系統[1]：1a級：傷口邊緣可復位到正常解剖位置（沒有過度的伸展），皮膚或皮瓣顏色不蒼白﹑暗淡或發黑；1b級：傷口邊緣可以復位到正常解剖位置（沒有過度伸展），皮膚或皮瓣顏色蒼白﹑暗淡或發黑；2a級傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣顏色不蒼白﹑暗淡或發黑；2b級：傷口邊緣不能復位到正常解剖位置，皮膚或皮瓣顏色蒼白﹑暗淡或發黑；3級：皮瓣完全缺失。氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率（%）=氣管插管患者新發面部皮膚撕裂傷人數/氣管插管患者總數×100%。質量改進小組成員共計觀察417例氣管插管患者，其中34例患者發生了面部皮膚撕裂傷（見表1），均為院內獲得性皮膚撕裂傷，發生率為8.15%，其中有4例患者發生了兩處及以上的皮膚撕裂傷。

表1 皮膚撕裂傷發生部位和分級（改進前）n=41

表2 氣管插管固定護理查檢結果（改進前）n=504

1.2 方法

1.2.1 成立持續質量改進項目小組 持續質量改進項目小組由科護士長1名，護理骨干8名組成。由科護士長總負責，護理骨干負責氣管插管患者的質量檢查，收集和分析數據，對四個重癥監護室所有護理人員進行氣管插管固定護理的規范化培訓。組員每兩周召開一次工作會議，分析討論問題并確定下一步工作重點。

1.2.2 臨床現狀分析通過臨床調研觀察，我們發現：（1）發生在患者臉頰部的皮膚撕裂傷均為移除膠布或黏性敷料所致；（2）口唇皮膚干和皰疹是發生口角和口唇皮膚撕裂傷的重要內在因素；（3）因所用牙墊材質硬有棱角，鈍性壓迫或切割口唇皮膚造成的皮膚撕裂傷損傷較嚴重；（4）護理人員缺乏黏貼和移除膠布或黏性敷料的技巧；（5）護理人員對患者進行預防性保護措施的重要性認識不足；（6）護理人員未意識到皮膚潮濕對于皮膚撕裂傷的風險。

1.2.3 要因分析與確立項目組成員 從患者因素﹑護理人員因素﹑材料因素﹑方法因素四個方面進行分析，討論氣管插管患者發生面部皮膚撕裂傷的原因，繪制要因分析圖，見圖1。

圖1 氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生的要因圖

為確定改進重點，項目小組成員依據現有人工氣道固定護理流程并查閱文獻制定督查表。2015年11月31日項目小組成員和被調研科室部分護理骨干組成查檢小組，進行培訓，分配查檢任務。12月1日～12月7日查檢小組查檢調研科室護理人員實施的每一次氣管插管固定護理，共查檢護理人員113人，氣管插管固定護理504人次，查檢結果見表2。

1.2.4 制定與落實措施

1.2.4.1 組織專題培訓組織被調查科室護理人員學習皮膚撕裂傷相關知識，講解皮膚撕裂傷的危險因素﹑局部皮膚保護方法及移除膠布技巧，并進行操作演示和模擬操作練習。培訓共120人參加，出席率97.56%，操作正確率98.33%。2015年12月11日～2015年12月31日查檢小組成員每日床邊觀察護理人員氣管插管固定技巧和膠布移除手法是否正確，如有缺陷及時給予指導。

并參考本院人工氣道固定護理流程，修訂護理流程：（1）操作前評估患者臉頰和口唇皮膚的完整性；（2）黏貼膠布前，臉頰兩側涂抹皮膚保護劑，待液體干燥后再行黏貼；（3）每次操作更換牙墊放置位置，避免牙墊棱角壓迫口唇皮膚；（4）避免有張力的黏貼膠布或重復黏貼，并且避開破潰﹑痂皮或皰疹處，對發生破潰的皮膚使用敷料保護；（5）移除膠布或黏性敷料前，用生理鹽水浸濕，解除或減少黏性，移除手法輕柔；（6）保持臉頰和口唇皮膚清潔滋潤。

1.2.4.2 不定期安排臨床督查 2016年1月1日～2016年2月29日項目組成員每日觀察氣管插管病人面部皮膚，每周隨機抽查氣管插管固定護理40人次，檢查護理人員護理操作手法是否正確。

2 結果

2016年1月1日～2016年2月29日項目小組成員共調查256例氣管插管患者，抽查320人次氣管插管固定護理，其中7例患者發生了面部皮膚撕裂傷（見表3），發生率為2.73%，較改進前（8.15%）明顯下降，護理人員氣管插管固定技術正確率由70.23%提升至94.29%（見表4）。

表3 皮膚撕裂傷發生部位和分級（改進后）n=7

表4 氣管插管固定護理查檢結果（改進后）n=320

3 討論

3.1 氣管插管患者發生皮膚撕裂傷給護理工作帶來挑戰

3.1.1 ICU護士需要熟練掌握傷口護理技能 遵循傷口護理原則，首先要進行患者和傷口的仔細評估﹑記錄傷口局部狀況和皮膚撕裂傷分級；然后用生理鹽水進行清洗，選擇一款合適的敷料。皮膚撕裂傷的傷口可以選擇泡沫敷料﹑藻酸鹽敷料等[7]，敷料的選擇應基于對患者和傷口的仔細評估，維持一個濕性的傷口愈合環境[8]。水膠體敷料或傳統的透明薄膜敷料不推薦應用于皮膚撕裂傷。

3.1.2 患者發生面部皮膚撕裂傷使得氣管插管固定困難 護理人員黏貼膠布必須避開原有創面。患者面部可供膠布固定黏貼的皮膚面積有限，當避無可避時，膠布可黏貼在保護創面的敷料上。護理人員應認識到此類患者存在氣管插管滑脫的隱患，應另辟新徑尋求新的固定方式，如寸帶﹑導管固定器等。

3.2 護理人員應重視和加強氣管插管患者皮膚撕裂傷的預防

氣管插管患者往往病情危重，同時暴露于多個危險因素中，而且氣管插管時間越長﹑病程越長，發生皮膚撕裂傷的風險越高。本項目改進后發生皮膚撕裂傷的7例患者，氣管插管時間均大于一周，其中2例患者接受持續血液凈化治療，低蛋白血癥是其共有特點。另外，有2例患者膠布黏貼部位發生了過敏，出現水皰，護理人員及時發現后，使用生理鹽水浸濕膠布，移除膠布動作輕柔，使得水皰未破潰。

3.3 氣管插管患者面部皮膚撕裂傷可以通過評估﹑采取基于指南的方案預防而避免發生

護理人員熟練掌握皮膚撕裂傷的相關知識和氣管插管固定技巧是降低氣管插管患者面部皮膚撕裂傷發生率的關鍵。

通過此次持續質量改進活動，護理人員認識到預防氣管插管患者面部皮膚撕裂傷的重要性，熟練掌握氣管插管固定護理和移除膠布的技巧，使得護理人員氣管插管固定護理的執行正確率大幅度改善，提升了護理質量。同時，護理人員在與患者及家屬溝通交流的過程中能夠熟練講解預防及護理皮膚撕裂傷的相關理論知識，并落實相關的預防措施，患者及家屬對護理工作的滿意度也得到提高。

[1]Leblanc K， Baranoski S，Skin Tear Consensus Panel Members.Skin tears： state of the science： consensus statements for the prevention，prediction， assessment， and treatment of skin tears. Adv Skin Wound Care，2011，24（9 Suppl）：2-15.

[2]Amaral AFS， Pulido KCS， Santos VLCG. Prevalence of skin tears among hospitalized patients with cancer[J]. Rev Esc Enferm USP，2012，46（5）：44-50.

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[4]Vandervord JG， Tolerton SK， Campbell PA， et al. Acute management of skin tears： a change in practice pilot study[J]. Int Wound J，2016，13（1）：59-64.

[5]Chang YY， Carville K， Tay CA. The prevalence of skin tears in the acute care setting in Singapore[J]. Int Wound J，2016，13（5）：977-983.

[6]郭艷俠，蔣琪霞，張玉紅，等.住院患者皮膚撕裂傷的現況分析及其護理措施[J].中華護理雜志，2016，51（2）：167-171.

[7]楊璐，張雪梅.皮膚撕脫的研究進展[J].中國實用護理雜志，2016，30（32）：32-34.

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Reducing the Incidence Rate of Facial Skin Tears in Intubated Patients

ZHOU Jing SONG Yanbo JIANG Yajuan YANG Dandan CHU Minjuan ZHOU Yuehong Critical Care Department, The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China

ObjectiveTo reduce the incidence rate of facialskin tears in intubated patients.MethodsDatacollected between September to November 2015,the incidence rate of facial skin tears in intubated patients was 8.15%, setting up a quality improvement team, specialized training on standards of skin care procedures, improve nursing skills, supervising and examining nursing technique in endotracheal tube care.ResultsTheskin tears rate decreased from 8.15% to 2.73%.ConclusionSpecialized nursing staff training, revision of the endotracheal tube care procedures and daily monitoring reduced the incidence rate of facial skin tears in intubated patients.

Skin tears, Theincidence rate, Endotracheal intubation, Quality-improvement

R641

A

1674-9308（2016）34-0245-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.133

江蘇省一級學科重點學科護理學開放基金（NYHL201410）

南京醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，江蘇 南京 210029

宋燕波，E-mail：syb1664@vip.sina.com