經皮腎鏡取石術治療腎結石的應用療效探析與出血情況觀察

經皮腎鏡取石術治療腎結石的應用療效探析與出血情況觀察

陳水根

目的觀察腎結石應用經皮腎鏡取石術治療的效果及術后出血情況，分析引發術后出血的相關因素。方法選擇本院2013年3月～2016年6月收治的1 432例腎結石患者，均采用經皮腎鏡取石術治療，觀察治療效果及術后出血情況，分析出血危險因素。結果1 432例患者中，一期取石1 126例，二期取石306例，均痊愈出院。手術時間（63.2±30.8）min；術中出血量20～900 ml；住院時間（9.6±2.3）d。11例術中及術后出血明顯，危險因素為高血壓、糖尿病、腎功能不全、結石類型。結論經皮腎鏡取石術治療腎結石具有良好的治療效果，但術中及術后出血量較大時會影響患者的康復，應準確掌握引發出血的危險因素，積極預防，提高手術治療效果。

經皮腎鏡取石術；腎結石；療效；出血

腎結石為泌尿外科臨床中常見的疾病類型，治療時，常用的方法為開放手術、體外沖擊波碎石等，具有一定的治療效果，但體外沖擊波對較大的腎結石療效差，開放手術創傷大，疼痛劇烈，住院時間長，恢復慢，患者多不愿意接受［1］。近年來，臨床上開始廣泛的采用經皮腎鏡取石術治療腎結石患者，具有良好的治療效果，且屬于微創治療方法，創傷小，患者易于接受［2］。但是，應用經皮腎鏡取石術治療過程中，應密切注意術中及術后出血情況，積極預防，避免出血對治療效果的影響。本研究中探討了經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效，并分析了出血的危險因素，旨在為臨床預防術中及術后出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年3月～2016年6月收治的1 432例腎結石患者，男814例，女618例；年齡32～77歲，平均（46.8±3.2）歲；鹿角形結石318例,多發性結石594例，鑄型結石520例；結石直徑：1.2～5.4 cm，平均（1.8±0.9）cm；合并癥：高血壓276例，糖尿病23例，腎功能不全187例。納入標準［3］：（1）符合腎結石診斷標準，經體格檢查、影像學檢查等確診；（2）心、肺功能正常；（3）無血液系統嚴重疾病；（4）無精神病史。

1.2 方法

所有患者均接受經皮腎鏡取石術治療，方法如下：全身麻醉或者腰硬聯合麻醉成功后，取截石位，將5F～6F輸尿管導管逆行插入患側腎盂，留置導尿并固定輸尿管導管。改俯臥位，腹部墊枕，保證腹部、腰背部處于同一平面中，B超或X線引導下開展穿刺操作，穿刺點位置為11肋間或12肋下、腋后線至肩胛下角線之間。通過輸尿管導管，逆行注入生理鹽水或稀釋的泛影葡胺，形成腎積水，應用18G穿刺針穿刺目標腎盞，有尿液溢出表明穿刺成功。將斑馬導絲置入，經由斑馬導絲，利用筋膜擴張器對穿刺通道進行擴張，從F12開始，逐級擴張到F20后停止，留置F18Peel-away剝皮鞘。置入WOLF8/9.8輸尿管腎盂鏡，沖洗時采用醫用液壓灌注泵，保證術野清晰，利用氣壓彈道或鈥激光將結石擊碎，并利用高速水流沖出結石碎片，較大的結石顆粒可配合用取石鉗夾出。部分患者置入F16Peel-away剝皮鞘，進行第二輔助通道碎石取石。術后常規放置雙J管及腎造瘺管。術后復查結石殘留較多者，術后5～7天行二期經皮腎鏡碎石取石術。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、住院時間；觀察手術治療效果，包含一期、二期取石情況，觀察出血情況及生命征。對于單次出血超過500 ml或累計出血超過800 ml，伴有或不伴有休克者，記為出血患者，建議給予輸血治療，輸同型紅細胞2～4 U。

1.4 統計學分析

統計分析采用SPSS 18.0軟件，多因素分析利用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

1 432例患者中，一期取石1 126例，術后5～7天補充二期取石306例；經過一或二期取石術后復查結果顯示，體內腎結石基本清除（殘余結石＜4 mm）1 336例，取出率為93.3%，另96例殘留結石多數采取體外沖擊波碎石治療，得到改善。

手術時間32.4～94.0 min，平均（63.2±30.8）min；術中出血量20～900 ml，平均（114.6±37.2）ml，其中，累計出血量＞800 ml 11例；住院時間6～15 d，平均（9.6±2.3）d。

2.2 出血情況及危險因素

11例術中及術后出血明顯，發生率為0.8%（11/1432），累計出血總量均＞800 ml，予擴容、升壓、止血、輸血、絕對臥床、夾閉腎造瘺管等保守治療仍有活動性出血。其中6例經置入帶氣囊腎造瘺管，氣囊注水5～7 ml持續牽拉7～14天后拔除腎造瘺管，血止出院；另2例帶氣囊腎造瘺管壓迫止血失敗及3例因未預置帶氣囊腎造瘺管并且腎造瘺通道未成熟患者行“選擇性腎動脈栓塞止血術（DSA）”，出血得到控制，病愈出院。以11例出血患者作為出血組，剩余1 421例患者作為未出血組，單因素分析可知，出血組患者高血壓、糖尿病、腎功能不全、鹿角形結石占比高于未出血組，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。多因素分析可知，高血壓回歸系數1.81，Wald值6.32；糖尿病回歸系數1.68，Wald值5.18；腎功能不全回歸系數1.99，Wald值7.08；結石類型回歸系數2.19，Wald值11.23，P均＜0.05，屬于危險因素。

3 討論

遺傳因素、代謝因素、飲食因素、環境因素等均為可能導致腎結石發生的影響因素，盡管腎結石并非為惡性疾病，但也存在尿路梗阻、腎功能損害的風險。因此，應在患者發病后盡早治療，減輕患者痛苦，促進患者痊愈［4］。傳統治療腎結石的方式比較多，如開放式手術、體外沖擊波碎石等。治療效果均存在一定的不足之處。經皮腎鏡取石術近年來廣泛的應用于臨床中，屬于一種微創手術，具有創傷小、操作簡單、痛苦少、術后恢復快的優點，為越來越多的患者所接受及認可［5］。本研究結果顯示，利用經皮腎鏡取石術治療腎結石患者時，93.3%的患者均可通過該術式成功取石，即使部分取石不凈患者，也可術后補充體外沖擊波碎石使治療得到改善，而且手術時間、術后住院時間均比較短，可減輕手術對機體的損傷，促使患者盡早痊愈，具有良好的治療效果。

表1 出血危險因素單因素分析結果 ［n（%）］

經皮腎鏡取石術并發癥的發生率并不高，在其可能發生的并發癥中，最為常見的是出血［6］。經皮腎鏡取石術實施過程中，需進行穿刺、擴張、鏡體擺動、機械碎石等操作，會導致患者術中少量出血，術后受到腎造瘺管及雙J管的刺激也可少量出血，經止血、預防感染、臥床休息、多喝水等處理后，出血常常得到緩解。但也有少數術中術后大出血，甚至發展為失血性休克等嚴重后果［7-8］，需置入帶氣囊腎造瘺管壓迫止血或行“選擇性腎動脈栓塞止血術（DSA）”。大出血原因主要包括（1）未遵循經腎盞穹窿部穿刺；（2）暴力擴張或擴展太深；（3）鏡體擺動過大導致腎實質或腎盞頸撕裂［9］。除以上技術原因之外，由本研究可知，結石類型（鹿角形結石）、高血壓、腎功能不全及糖尿病等個人原因也為大出血的危險因素。因此，患者就診時，醫生應詳細的詢問患者合并癥，檢測腎功能，判斷結石類型，當患者存在危險因素時，應積極的預防，減少出血，保證手術順利的開展，提升手術效果［10］。

綜上所述，腎結石患者應用經皮腎鏡取石術治療時，取石成功率比較高，可促進患者痊愈，具有良好的治療效果，但在圍術期中，需要評估患者是否存在引發出血的危險因素，有針對性的控制及預防，減少出血并發癥發生率，促使患者術后良好的恢復，提升患者的生活質量。

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Application of Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi and Observation on Bleeding

CHEN Shuigen Urology Department，Zhangzhou Forward Rehabilitation Hospital，Zhangzhou Fujian 363000，China

ObjectiveTo observe the effect of percutaneous nephrolithotomy on renal calculi and the postoperative bleeding，and to analyze the related factors of postoperative bleeding.Methods1 432 patients with renal calculi admitted in our hospital were treated with percutaneous nephrolithotomy from March 2013 to June 2016. The therapeutic effect and postoperative bleeding were observed and the risk factors of bleeding were analyzed.ResultsAmong the 1 432 patients，1 126 cases were removed in one stage and 306 cases in the second stage，all of them were cured and discharged. Operation time was（63.2±30.8）min，intraoperative blood loss was 20 to 900 ml，hospitalization time was（9.6 ± 2.3） d. 11 cases had obvious bleeding during and after operation. The risk factors were hypertension，diabetes mellitus，renal insufficiency and stone type.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy has a good therapeutic effect in the treatment of renal calculus. However，it is necessary to control the risk factors of hemorrhage，and to prevent and improve the curative effect of the operation if the amount of blood loss during operation and after operation is large.

Percutaneous nephrolithotomy，Kidney stones，Effect，Bleeding

R699.2

A

1674-9316（2016）24-0040-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.022

漳州前鋒康復醫院泌尿外科，福建 漳州 363000