臨床藥師參與嚴重感染性疾病會診的實踐及體會

臨床藥師參與嚴重感染性疾病會診的實踐及體會

王美英

目的探討臨床藥師參與抗感染會診的方法、評價臨床藥師參與會診的效果。方法對我院臨床藥師在2012年1月～2016年6月參與的86例嚴重感染性疾病進行分析、概括和總結。結果臨床藥師會診最多的是肺部感染疾病（占82.56%），全部采納的有65例（75.58%），部分采納12例（13.95%），9例未被采納（10.47%）。結論臨床藥師參與嚴重性感染性疾病會診，提供藥學服務，可以充分體現臨床藥師對臨床治療的價值。

臨床藥師；會診；藥學服務

2011年原衛生部頒發《醫療機構藥事管理規定》［1］中明確指出藥師工作內容包括參與會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治。我院臨床藥師從最初的會診不被通知，到會診時旁聽學習，目前積極參與會診提出相關藥學建議，隨著用藥監護的深入，臨床藥師在會診中的作用日漸顯現。現將我院臨床藥師參與疑難病例中難治性感染性疾病會診總結如下，探討臨床藥師參與臨床的契機和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于本院臨床藥師自2012年1月～2016年6月參與腫瘤科關于感染性疾病的疑難病例討論和會診記錄，包括臨床科室提出的會診要求或本院醫務處邀請參加的全院會診，共86例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，應用Excel表進行數據錄入，對86例疑難病例討論和會診記錄在會診抗感染性疾病分布、病原學送檢結果、會診意見采納方面進行匯總、統計、分析。

2 結果

2.1 會診抗感染性疾病分布

臨床藥師會診最多的是肺部感染疾病，共71例（82.56%），其中6例為院內獲得性肺炎；胸腔感染有5例（5.81%）；消化道系統感染及特殊人群用藥各有3例（3.49%）等。具體結果見表1。

2.2 病原學送檢結果

送檢標本病原學檢查陽性共有18例，其中痰培養陽性者6例（33.33%），血培養陽性者5例（27.78%），胸水培養陽性者4例（22.22%），其他分泌物培養陽性者有3例（16.67%）。

檢出的病原菌共有20株（其中2例存在混合感染），革蘭氏陽性菌有8例（主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等），革蘭氏陰性菌6例（主要為銅綠假單胞菌、不動桿菌等），真菌4例（主要為曲霉菌、白假絲酵母菌等）。

表1 臨床藥師參與抗感染疾病分布

2.3 會診意見采納

本次調查臨床藥師參與的86例臨床會診中，全部采納的有65例（75.58%），部分采納12例（13.95%），9例未被采納（10.47%）。

3 討論

由于腫瘤自身的特點，用藥具有特異性。惡性腫瘤者常常伴隨單個或多個臟器衰竭和生命體征紊亂，具有免疫缺陷、粒細胞減少、抗體屏障防御易破壞、易發生感染的特點，可能因機體免疫功能低下，易引發或誘發嚴重感染［2］。故合并感染的腫瘤患者用藥更加復雜。

腫瘤感染患者一般具有基礎疾病多、肝腎功能差和多重耐藥等特點，使用抗菌藥物應當在參照說明書、指南、文獻的基礎上，多種因素綜合考慮。有文獻指出［3］腫瘤患者易感染的危險因素：（1）年齡：老年人（年齡大于65歲）感染所占比例最高。主要原因可能是多數老年患者常患慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，長期服用多種藥物，可能導致其免疫功能低下，因而容易發生醫院感染。（2）化療方案：化療方案會對機體造成不同程度的損傷，降低患者免疫力，發生黏膜糜爛、潰瘍，骨髓白細胞生成減少，這種情況下，感染的可能性會隨化療強度增強而增加。（3）留置導管氣管插管等侵入性操作：破壞機體正常屏障功能，會導致患者發生醫院感染。（4）白細胞計數：腫瘤患者化療后易發生白細胞數目減少，更有甚者可能會出現粒細胞缺乏（中性粒細胞計數＜0.5×109/L），其持續時間越長，感染的發生率可能會越高。

臨床藥師參與的會診病歷以肺部感染為主。腫瘤患者因長期的多次化療造成免疫系統受損，而且大多數為老年患者，長期臥床，痰液粘稠不易咳出。原發病的部位及輕重是誘發感染的因素，我院臨床藥師參與的會診中肺腫瘤患者較多，肺部感染發生率相對較高，與相關文獻報道的結果一致［4］，這也表明腫瘤病灶部位與感染部位有一定相關性。臨床醫生經驗性使用化痰藥和抗菌藥物，使用≥7日后，使用效果不佳，方請臨床藥師會診或使用特殊抗菌藥物，這也是患者病情復雜或嚴重需選用特殊級抗菌藥物及時控制病情的主要原因。故而我院臨床藥師參與的感染性疾病會診的特點，主要為長期或聯合使用抗菌藥物效果不佳，繼發真菌感染、院內感染，使用特殊抗菌藥物以及藥敏報告提示多重耐藥等嚴重的感染性疾病。

腫瘤并發感染患者，尤其粒細胞缺乏伴發熱者，易發生危急狀況，處理不及時或不當會引起患者病情遷延、治療困難、預后不良等情況。藥師參與會診時應當做到：（1）經驗性治療：在得到所采集的分泌物或者痰、血、胸腹水等標本進行診斷細菌培養結果前，應當給予經驗性抗感染治療。（2）降階梯治療：因患者多為嚴重感染，在選擇抗菌藥物時應當“重拳出擊，全面覆蓋”，采用降階梯治療，起始時經驗性或根據培養結果選用強有力的廣譜抗生素，必要時需要聯合給藥。（3）關注患者的生理、病理狀況：獲得患者既往用藥情況及藥物過敏史，重點了解患者重要臟器例如肝腎功能狀況，避免用藥過程中引起的藥物性損傷，避免使用患者有過敏史和與已用藥物有拮抗作用的抗菌藥物，通過實驗室檢查實時監控患者病情進展。（4）根據藥物的 PK/PD 特點選用合適抗菌藥物。重癥感染患者常存在組織灌流不足及多器官功能損害，患者因大量液體輸注、水腫及低蛋白血癥等原因導致抗菌藥物在體內的 PK/PD 改變［5-6］。

以1例使用萬古霉素后發生急性腎功能不全的患者為例，臨床藥師以調整其抗菌藥物的使用為切入點，為臨床醫生提供藥學服務。某患者診斷為左上肺癌伴左腎上腺轉移，咳嗽，痰中帶血，因發熱（38.4℃），血象偏高（白細胞：18.8×109/L，中性粒細胞：16.4×109/L），給予頭孢西丁聯合左氧氟沙星抗感染。同時送檢痰和血培養。痰培養結果為陰性，血培養結果為人葡萄球菌陽性，該菌為MRS菌屬，青霉素、頭孢菌素及復方制劑均耐藥，我院藥敏結果提示對萬古霉素敏感。患者在使用萬古霉素3天后，訴乏力、少尿，請臨床藥師會診。臨床藥師高度懷疑為萬古霉素使用后出現的急性腎功能不全。因此建議急查腎功能（肌酐：494μmol/L，尿素氮：13.65 mmol/L），立即停用所有腎毒性藥物，改用利奈唑胺抗感染治療。計算24小時尿量，加用利尿劑，給予前列地爾擴張血管，多巴胺維持，給予還原型谷胱甘肽改善腎功能，補濃鈉（血生化：鈉127 mmol/L），糾正電解質紊亂。第二日患者仍少尿，腎功能（肌酐：539 μmol/L，尿素氮：14.84 mmol/L），建議患者進行血液透析治療，因我院無血液透析儀器故而轉至相關醫院繼續治療。通過本次臨床藥師會診，從藥物作用特點、抗菌譜、不良反應等方面入手，切實為臨床醫師提供藥學專業知識，減少藥物性損害，及時調整給藥方案。因萬古霉素有腎毒性，有條件開展萬古霉素的血藥濃度監測的醫院，臨床藥師可以建議醫師在使用該藥過程中可進行血藥濃度監測，根據監測結果調整給藥劑量，做到個體化用藥，減少了患者的藥物性腎損害，真正做到了為患者提供藥學服務。

4 體會

臨床藥師參與查房、疑難病例討論和會診，可以從藥學方面保證臨床治療的效果。藥師從促進臨床抗菌藥物合理使用方面著手，利用參與查房和會診的機會，為醫師講解抗菌藥物知識，適時組織對全院醫師尤其是新進、進修醫師的抗菌藥物知識培訓，促進藥師與醫生在知識結構上的互補，組成醫、護、藥治療團隊，提高用藥的合理性。隨著抗菌藥物專項整治活動的開展，抗菌藥物調整仍為大多數會診的主要目的，但其他如藥物治療建議、藥物性損害方面會診也有所增加，臨床藥師可以充分發揮藥學專業知識方面的特長，為臨床解決一些實際困難，還可以借助血藥濃度監測，對藥物治療方案進行及時合理的調整和補充，用藥過程中應注意特殊人群如肝、腎功能不全患者用藥特點，以及多藥聯用時注意避免發生藥物相互作用等提供藥學建議，發揮臨床藥師的藥學優勢。

臨床藥師在指導臨床更加合理地選擇藥物、有效地發揮藥物治療作用、降低藥物不良事件發生等均有重要的意義。在臨床中發揮臨床藥師的專業優勢，提供優質的藥學服務，還需加強與臨床醫護人員溝通和交流。目前，我國臨床藥師參與臨床會診的模式和制度都還不完善，缺少規范化流程制度［7］。因此，各醫院臨床會診的形式和內容均有較大不同，會診的質量也缺乏統一考查標準，在一定程度上制約了臨床藥師制度的發展和藥學服務的規范化。在這樣的大環境下，臨床藥師應當謙虛謹慎，在不斷完善專業知識的同時，努力學習了解相關臨床知識［8］。深入臨床，從藥學角度出發，為醫生提供可行的用藥方案，保證會診質量。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局. 醫療機構藥事管理規定［S］. 衛醫發［2011］11號，2011.

［2］徐寶霞，張廷干. 腫瘤患者臨終關懷的護理體會［J］. 中國醫藥導報，2009，6（36）：101-104

［3］潘勇，何鴿飛，廖德華. 臨床藥師參與腫瘤患者醫院感染的會診分析［J］. 腫瘤藥學，2015，5（2）：151-155.

［4］俞斐，李皓，俞臻，等. 腫瘤患者臨床應用抗菌藥物的回顧性分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2013，23（12）：2973-2974，2979.

［5］Textoris J，Wiramus S，Martin C，et al. Antibiotic therapy in patients with septic shock［J］. Eur J Anaesthesiol，2011，28（5）：318-324.

［6］Hu X，Cui Y，White J，et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of peginterferon beta1a in patients with relapsingremitting multiple sclerosis in the randomized ADVANCE study［J］.Br J Clin Pharmacol，2015，79（3）：514-522.

［7］侯冠昕，鄧嬌，任天舒，等. 2009-2012年本院臨床藥師參與臨床會診的回顧性分析［J］. 中國新藥與臨床雜志，2014，33（7）：545-547.

［8］趙彥濤，廖先花 . 臨床藥師參與急性心肌梗死臨床路徑工作模式探討［J］. 中國衛生標準管理，2015，6（18）：80-81.

Experiences of Clinical Pharmacists Participating in Consultation of Severe Infectious Diseases

WANG Meiying Department of Pharmacy，Fuzhou Palmonary Hospital，Fuzhou Fujian 350008，China

ObjectiveTo research methods of clinical pharmacists participating in anti-infective consultations，and to evaluate the effects of clinical pharmacist participating in consultations.MethodsFrom January 2012 to June 2016，a total of 86 cases of severe infectious diseases clinical pharmacists participating in consultation were summarized and analyzed statistically .ResultsThe most common clinical consultation was pulmonary infection （82.56%）. The opinions of 65 cases（75.58%）were accepted completely and were adopted partially of 12 cases（13.95%）while were not adopted of 9 cases（10.47%）.ConclusionParticipating in consultation of severe infectious diseases providing pharmacy services can reflect the value of clinical pharmacists fully.

Clinical pharmacist，Consultation，Pharmaceutical care

R95

A

1674-9316（2016）24-0071-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.038

福建福州肺科醫院藥劑科，福建 福州 350008