醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)對(duì)老年慢性疾病患者的效果分析

朱桂菊沈月平管文超李東梅

醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)對(duì)老年慢性疾病患者的效果分析

朱桂菊1沈月平2管文超1李東梅1

目的分析醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)對(duì)老年慢性疾病患者的實(shí)踐效果。方法通過(guò)對(duì)70例老年患者實(shí)行醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)，提供疾病的治療康復(fù)、健康監(jiān)護(hù)、日常生活照料等服務(wù)，對(duì)比入住前與入住半年后的Barthel指數(shù)、疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院次數(shù)、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的差異。結(jié)果對(duì)比Barthel指數(shù)、疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院次數(shù)、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的數(shù)據(jù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)模式對(duì)改善或維持老年人自理能力，提升晚年生命質(zhì)量、減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩并發(fā)癥，節(jié)約社會(huì)和家庭的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用有很好的效果。

醫(yī)養(yǎng)融合；老年患者；慢性病

慢性非傳染性疾病已成為危害人類(lèi)健康和生命的主要因素，我國(guó)老年人慢性疾病患病率高達(dá)72.2%，患者的生命質(zhì)量較差［1］。由于慢性疾病不能徹底治愈，居家或住養(yǎng)老院很難接受規(guī)范的健康監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作加重。因此，老年人不得不多次住進(jìn)醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后回家或養(yǎng)老院，病情變化或帶管道和傷口時(shí)，經(jīng)常為更換導(dǎo)管和敷料往返于醫(yī)院，帶給家庭和社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)。需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人不斷增加，如何健康養(yǎng)老，成為老年慢性病人最關(guān)注的問(wèn)題。

醫(yī)養(yǎng)融合（結(jié)合）長(zhǎng)期照護(hù)模式，整合養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源優(yōu)勢(shì)，在提供基本生活照料基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療診治、大病康復(fù)護(hù)理及臨終關(guān)懷等服務(wù)項(xiàng)目［2］。國(guó)家已出臺(tái)了一些政策措施，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作［3］，支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老床位，統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源［4］，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合模式發(fā)展［5］。自2015年以來(lái)，某醫(yī)院積極響應(yīng)政策，轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)，拓展服務(wù)范圍，收住老年慢性病及恢復(fù)期患者，收到了積極的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2015年3月～2016年6月，某“醫(yī)養(yǎng)融合”機(jī)構(gòu)內(nèi)長(zhǎng)期住院的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥60歲，入住時(shí)間≥6個(gè)月、同時(shí)至少患有1種疾病的老年人為研究對(duì)象。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共70例，其中男44例，女26例。（1）年齡60～93歲，平均年齡（77.8±9.37）歲。（2）疾病情況：患者均患有慢性疾病，其中患1種疾病38例，患2種疾病21例，患3種及以上疾病11例，之前每年至少1次入住三級(jí)醫(yī)院。（3）費(fèi)用來(lái)源：其中41例按市民醫(yī)療保險(xiǎn)比例報(bào)銷(xiāo)，自費(fèi)支付少部分醫(yī)護(hù)費(fèi)用，26例享受?chē)?guó)家離休干部政策全額報(bào)銷(xiāo)，1例外籍人士自費(fèi)，2例外地醫(yī)療保險(xiǎn)先自費(fèi)后回原籍報(bào)銷(xiāo)。

1.2 方法

采用歷史對(duì)照設(shè)計(jì)的方法，該組研究對(duì)象入住前后的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。收集該機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)養(yǎng)融合之前（2015年3月）、住院達(dá)6個(gè)月（2015年4月～2016年6月）患者的相關(guān)觀察指標(biāo)，包括自理能力（Activity of Daily Living，ADL）能力指數(shù)，年病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院的次數(shù)、年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用等數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比效果。

醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)具體實(shí)施方法是利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，將醫(yī)療健康保健放在重要位置，根據(jù)患者需求，不僅為患者提供基本生活照料，還注重醫(yī)療診治、護(hù)理保健、大病康復(fù)及臨終關(guān)懷等服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)揮長(zhǎng)期管理慢性病的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ADL指數(shù) 國(guó)內(nèi)外常用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估ADL，內(nèi)容包括洗澡、修飾、進(jìn)食、穿衣、如廁、控制大、小便、上下樓梯、床椅移動(dòng)、平地行走等10項(xiàng)，滿(mǎn)分100分。按照評(píng)定分?jǐn)?shù)確定該老人的照護(hù)級(jí)別，得分越低，需要的照護(hù)級(jí)別越高。

1.3.2 病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院的次數(shù) 統(tǒng)計(jì)患病老人所患疾病的種類(lèi)，觀察病案記錄中的血壓、血糖、呼吸、心電圖等檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員每天查房，病情出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，結(jié)合患者自主感覺(jué)作為判斷病情復(fù)發(fā)的依據(jù)，根據(jù)病情程度決定是否轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

1.3.3 年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用 統(tǒng)計(jì)入住前和入住后醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出的數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比。患慢性疾病的老人，不論疾病緩解期居家恢復(fù)，還是在病情發(fā)作住院治療時(shí)，都需要消耗醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。住院時(shí)，老年人的醫(yī)護(hù)費(fèi)用，按市民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例自費(fèi)支付一少部分，但目前個(gè)人生活護(hù)理費(fèi)用為自費(fèi)。

1.3.4 長(zhǎng)期導(dǎo)管感染情況 統(tǒng)計(jì)該組研究對(duì)象中，置入導(dǎo)管的種類(lèi)與數(shù)量，及導(dǎo)管置入后發(fā)生感染的例數(shù)。導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床判定依據(jù)，包括患者體溫升高等癥狀，結(jié)合血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液或尿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果作出判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用自制Excel表格將相關(guān)內(nèi)容的原始數(shù)據(jù)錄入。用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析效果。檢驗(yàn)方法為配對(duì)秩和檢驗(yàn)（Z），標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05以表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADL評(píng)分提高

入院時(shí)進(jìn)行ADL評(píng)分，（1）＞99分，15例，可自理，無(wú)需他人照護(hù)；（2）總分61～99分，26例，輕度依賴(lài)；（3）總分41～60分，13例，中度依賴(lài)；（4）總分≤40分，16例，重度依賴(lài)，全部由他人提供照護(hù)。該組研究對(duì)象，入住半年后自理能力情況，100分組及41～60分級(jí)組的老年人自理能力無(wú)下降；評(píng)分61～99級(jí)別的患者ADL分?jǐn)?shù)還有所提高，總體ADL評(píng)估由70分上升至80分（如表1），入住后生活自理能力高于入住前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 入住前后老年慢性病患者Barthel指數(shù)

表2 入住前后老年慢性病患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院次數(shù)

表3 入住前后患者醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用

表4 各類(lèi)留置導(dǎo)管發(fā)生感染情況（n）

2.2 慢性病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院次數(shù)減少

該組研究對(duì)象中，入院之前每年均有1～4次因病情復(fù)發(fā)住進(jìn)醫(yī)院或長(zhǎng)期住醫(yī)院的經(jīng)歷，入住后接受醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)服務(wù)后，除2例入院時(shí)即處于癌癥晚期的患者病故之外，因病情變化后轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院的患者11例，慢性病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院次數(shù)下降（如表2），慢性病復(fù)發(fā)次數(shù)低于入住前。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。說(shuō)明，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)，提高了慢性病健康管理的效果，減少了疾病復(fù)發(fā)。

2.3 醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用降低

統(tǒng)計(jì)入住我院之前與入住之后的費(fèi)用支出情況，進(jìn)行對(duì)比。患者入住我院后，年人均醫(yī)療費(fèi)用自6.00萬(wàn)元降低為4.56萬(wàn)元，大幅減少了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保費(fèi)用支出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（如表3），顯示入住醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療護(hù)理平均費(fèi)用低于入住前。

2.4 導(dǎo)管導(dǎo)致感染情況

本組70例患者，長(zhǎng)期置入導(dǎo)管患者共15例，導(dǎo)管數(shù)量1～3種不等，導(dǎo)管種類(lèi)包括氣管切開(kāi)管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、造瘺管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC導(dǎo)管）等。先后置入20個(gè)導(dǎo)管，其中僅有1例因?qū)蚬馨l(fā)生尿路感染（如表4），立即給與相應(yīng)處理后，感染很快得到控制。

3 討論

研究結(jié)果看出，醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)模式對(duì)提高或維持老年人自理能力不下降，提升晚年生命質(zhì)量、減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩并發(fā)癥降低傷殘，節(jié)約社會(huì)和家庭的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用都有很好的效果。

3.1 團(tuán)隊(duì)照護(hù)，滿(mǎn)足了患者需求

入住時(shí)與家屬簽訂協(xié)議書(shū)，滿(mǎn)足他們醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、緊急救援及生活照料的需求。采用Barthel指數(shù)評(píng)定ADL，分別為自理型、半自理型、全護(hù)理型和臨終關(guān)懷4種類(lèi)型，結(jié)合傳統(tǒng)的分級(jí)護(hù)理，給予不同級(jí)別的健康監(jiān)護(hù)［6］。成立多專(zhuān)業(yè)人員組成的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，融合相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能，以患者為中心，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)全程無(wú)陪護(hù)照顧模式。醫(yī)師每日查房，解決醫(yī)療需求；康復(fù)師定期評(píng)估老人體能，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)活動(dòng)、訓(xùn)練進(jìn)食、穿衣等日常生活能力，開(kāi)展老人喜愛(ài)的簡(jiǎn)單手工活動(dòng)；護(hù)士隨時(shí)監(jiān)控老人的健康狀況，進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)其堅(jiān)持訓(xùn)練；護(hù)理員照顧生活起居，觀察生活能力、精神和行為狀況并及時(shí)報(bào)告給護(hù)士，在保障老年人身心安全的情況下，鼓勵(lì)老人參與自我護(hù)理，做力所能及的日常活動(dòng)，不能自理的部分活動(dòng)給以協(xié)助，而不是所有事情都由護(hù)理人員包辦。對(duì)患難以康復(fù)疾病或晚期腫瘤的失能老人，以疾病護(hù)理為主，予以精神慰藉和臨終關(guān)懷服務(wù)。

3.2 健康監(jiān)測(cè)，控制慢性疾病復(fù)發(fā)

患慢性病的老人在院期間接受醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)的緊密銜接。掌握患者的既往病史、用藥情況等，建立健康檔案，制定治療康復(fù)方案、護(hù)理計(jì)劃，每日進(jìn)行醫(yī)療查房，為患者提供治療護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員24 h值班，隨時(shí)觀察病情。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查，對(duì)老人實(shí)施健康管理，進(jìn)行個(gè)體化的健康干預(yù)，飲食、活動(dòng)、用藥等方面給予指導(dǎo)、提醒，改善老人的不健康生活習(xí)慣，提高患者依從性；護(hù)士參與評(píng)估，監(jiān)測(cè)身體狀況、監(jiān)督服藥、定時(shí)護(hù)理和更換氣管套管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、造瘺管等管道，定期通報(bào)老人的情況，調(diào)整照護(hù)方案；對(duì)護(hù)工進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使入住老人得到精心照料，生活規(guī)律、心情舒暢，目的在于減少原有的慢性病復(fù)發(fā)次數(shù)，延緩并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

3.3 專(zhuān)業(yè)照護(hù)，節(jié)約了醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用

實(shí)行醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)模式，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供治療和護(hù)理，但我院醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院較低，納入醫(yī)保和社保報(bào)銷(xiāo)范圍，平均費(fèi)用的最高限額管理，可以降低醫(yī)保費(fèi)用支出。且有效的團(tuán)隊(duì)慢病管理，減少老年人的慢性病復(fù)發(fā)次數(shù)，降低轉(zhuǎn)入二、三級(jí)醫(yī)院的幾率，由此也減少社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用；護(hù)理員為患者提供生活照護(hù)，分白班和夜班，他們白天可同時(shí)護(hù)理3～4名患者，夜間同時(shí)護(hù)理5～6名，降低了之前家庭一對(duì)一聘保姆的費(fèi)用支出，而且輪班工作制保證他們精力充沛，能給患者以細(xì)致的觀察和照料。

注重老年人健康，提高生命質(zhì)量，已經(jīng)成為緊迫的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。影響年長(zhǎng)合并慢性病的老人生命質(zhì)量最主要的因素是健康狀況［7］，健康狀況下降，尤其是慢性疾病，長(zhǎng)期疼痛、長(zhǎng)期服藥都會(huì)降低老人的主觀幸福感［8］。醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式的核心是健康管理，目標(biāo)是改善老人的身體狀況，提高他們的生命質(zhì)量。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)服務(wù)體系的資源整合，提高了機(jī)構(gòu)的床位利用率，擴(kuò)大了老年人的收住范圍，消除了家屬的后顧之憂(yōu)，老年人及家屬對(duì)醫(yī)養(yǎng)康復(fù)中心的服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)95%，是值得推廣的老年慢性病患者養(yǎng)老方式，同時(shí)提升了機(jī)構(gòu)的知名度和聲譽(yù)。

但是，在醫(yī)養(yǎng)融合護(hù)理模式起步階段，運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中存在護(hù)理員嚴(yán)重缺乏現(xiàn)象，所招聘的護(hù)理員文化水平及綜合素質(zhì)偏低，護(hù)理水平及護(hù)理質(zhì)量仍不能滿(mǎn)足現(xiàn)實(shí)需求。建議未來(lái)在中高等護(hù)理院校增設(shè)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)，加快專(zhuān)門(mén)人才的培養(yǎng)；其二，低價(jià)位收費(fèi)與高質(zhì)量需求存在矛盾，運(yùn)營(yíng)效益制約著此類(lèi)機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。如何提高效益，將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)納入保險(xiǎn)，培育多樣化的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)［9］，以保險(xiǎn)費(fèi)用、政府投入、地方財(cái)政扶持等多種籌資渠道，保障老年人的健康養(yǎng)老生活，支持醫(yī)養(yǎng)融合照護(hù)機(jī)構(gòu)順利運(yùn)行，也是亟待思考的問(wèn)題。

［1］縱蒙蒙，楊輝軍，方能圓. 老年慢性病患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)及影響因素研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（13）：1523-1527.

［2］許彩虹，楊金俠，王章澤. 基于公共產(chǎn)品理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的問(wèn)題與對(duì)策研究［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（11）：22-24.

［3］國(guó)務(wù)院.《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》.國(guó)發(fā)［2013］35號(hào).

［4］國(guó)務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》. 國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào).

［5］關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn). 民發(fā)〔2015〕33號(hào)（民政部、發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)土資源部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)）

［6］高小芬，于衛(wèi)華. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理分級(jí)制度的不足與建議［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（11）：71-73.

［7］李小平，桂瑩，張憶雄，等. 不同地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下老年人生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（4）：1023-1024.

［8］王代娣，王志穩(wěn)，李穎堃. 養(yǎng)老院老年人主觀幸福感及相關(guān)因素分析［J］. 中華護(hù)理雜志，2013，48（6）：536-538.

［9］符美玲，陳登菊，張偉，等. 從長(zhǎng)期住院研究談構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”照護(hù)體系的必要性［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17（11）：21-23.

Analysis of the Effect of Medical Support Integration on Elderly Patients With Chronic Diseases

ZHU Guiju1SHEN Yueping2GUAN Wenchao1LI Dongmei11 Nursing Department，Suzhou Kowloon Hospital Affiliated to Medicine College of Shanghai Jiaotong University，Suzhou Jiangsu 215021，China，2 Epidemiology Department，Public Health College of Medical College of Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215123，China

ObjectiveTo analyze the effect of medical support integration model on elderly patients with chronic diseases.Methods70 cases of elderly patients with implementation of the medical support integration model，disease treatment and rehabilitation，health care，daily life care service，compares the differences between before and after half a year of occupancy in the Barthel index，the recurrence of the disease，the cost of medical care.ResultsCompared with the Barthel index， the recurrence of the disease，the cost of medical care，the difference was statistically significant（P＜ 0.001）.ConclusionThe medical support integration care model to improve the self-care ability of the elderly，to maintain or improve the quality of life in old age，and reduce disease recurrence times，delay the complications medical care cost saving of society and the family，it have a good effect.

Medical support integration，Elderly patients，Chronic disease

R473

A

1674-9316（2016）24-0247-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.144

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州 215021；2 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，江蘇蘇州 215123

沈月平，E-mail：shenyueping@suda.edu.cn