股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對人工膝關節(jié)置換術后疼痛與早期療效的影響研究

股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對人工膝關節(jié)置換術后疼痛與早期療效的影響研究

詹 洋 王松清 翁繩健 吳立忠 吳 星 康榮彬 鄭 萍 李煒明

目的擬研究股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對人工膝關節(jié)置換術后疼痛與早期療效的影響，為其臨床推廣應用奠定基礎。方法TKA患者術后于3個不同時間點應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，觀察其對患者疼痛及早期關節(jié)功能情況的影響，以明確股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的方法對TKA患者術后早期的療效。結果TKA患者術后于3個不同時間點應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，其術后疼痛較對照組明顯減輕，術后功能鍛煉水平較好，無明顯不良反應。結論應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以更好地緩解TKA患者術后的疼痛，延長鎮(zhèn)痛的時間，而且易于被患者接受，能夠提高患者早期功能鍛煉依從性，有利于患者膝關節(jié)功能的恢復。

全膝關節(jié)置換術；股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯；疼痛

近年來，人工膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）逐年上升［1-3］。TKA的目的在于緩解疼痛，矯正畸形，改善患膝功能，提高患者的生活質(zhì)量。流行病學表明關節(jié)疼痛、活動受限是患者選擇TKA的主要原因。因此，TKA術后疼痛緩解程度和術后膝關節(jié)功能是評價TKA成功與否的重要標準。而TKA術后產(chǎn)生的疼痛成為影響患者功能康復的最主要因素，如何通過術后鎮(zhèn)痛使患者早日功能鍛煉，提升患者治療依從性及滿意度，成為目前骨科及康復科急需解決的重大問題［4-5］。本研究組通過在TKA患者術后于3個不同時間點應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，臨床觀察結果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按住院先后順序，選取我院行人工全膝關節(jié)置換患者60例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成聯(lián)合阻滯組與PICA鎮(zhèn)痛組，每組各30例患者。兩組患者統(tǒng)一選擇后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體。聯(lián)合阻滯組中，男12例，女18例，平均年齡為（65.60±5.46）歲，平均身高（160.36± 5.28）cm，體質(zhì)量（60.06±3.73）kg；PICA鎮(zhèn)痛組中，男14例，女16例，平均年齡為（62.88±6.24）歲，平均身高（161.25±4.84）cm，體質(zhì)量（59.91±3.37）kg，兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎；股骨發(fā)育不良合并骨性關節(jié)炎患者。

排除標準：合并內(nèi)分泌、骨代謝性障礙及全身代謝性骨病；C-反應蛋白大于8 mg/L、疑有假體感染；膝關節(jié)腫瘤；膝關節(jié)結核仍需服用抗結核藥物；長期服用激素；不能配合本次臨床研究者。

1.2 方法

（1）術前準備：術前及術后教育，使患者明白術后早期康復鍛煉重要性。

（2）術后處理：聯(lián)合阻滯組：術后30 min在B超引導下行股神經(jīng)聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯（0.2%羅哌卡因20 ml），并配合使用PICA鎮(zhèn)痛。術后24 h和48 h分別追加一次神經(jīng)聯(lián)合阻滯。股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術由福州市第二醫(yī)院麻醉科同一專業(yè)人員操作完成，以排除人為因素對研究結果的影響。

PICA鎮(zhèn)痛組：使用PICA鎮(zhèn)痛（枸櫞酸舒芬太尼1μg/（kg·d）+托烷司瓊5 mg/d）。3 d后拔除鎮(zhèn)痛泵。該期間患者仍疼痛時可加用口服止痛藥物或靜脈給藥。

表1 兩組患者術后不同時間點靜息和運動狀態(tài)的疼痛VAS評分患者構成比（n）

表2 術后24 h、術后48 h及術后72 h患者膝關節(jié)活動度HSS評分及下肢肌力HSS評分 （） （n=30）

表2 術后24 h、術后48 h及術后72 h患者膝關節(jié)活動度HSS評分及下肢肌力HSS評分 （） （n=30）

聯(lián)合阻滯組活動度HSS評分 PICA鎮(zhèn)痛組活動度HSS評分 t P術后24 h術后48 h術后72 h 10.200 0±2.647 8 11.250 0±1.703 5 11.916 7±1.042 3 6.500 0±2.136 5 7.584 7±2.136 5 9.583 3±1.390 9 4.222 1 5.195 1 5.199 5＜0.05＜0.05＜0.05

表3 術后不同時間段患者止痛持續(xù)時間及加用鎮(zhèn)痛情況（）

表3 術后不同時間段患者止痛持續(xù)時間及加用鎮(zhèn)痛情況（）

時間段 組別 加用鎮(zhèn)痛次數(shù)P 時間段 組別 止痛持續(xù)時間 t P術后0～24 h 6＜0.05術后0～24 h 26.650 6＜0.05術后24～48 h ＜0.05術后24～48 h 29.581 2＜0.05術后48～72 h聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）30 7 30 7 27＜0.05術后48～72 h聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）聯(lián)合阻滯組（n=30）PICA鎮(zhèn)痛組（n=30）21.800 0±2.396 4 5.900 0±2.221 6 19.800 0±2.596 7 3.933 3±1.374 1 16.933 3±2.604 0 3.533 3±1.043 1 26.164 3＜0.05

1.3 觀察指標

兩組分別于術后1 h、術后6 h、術后24 h、術后48 h及術后72 h進行患者視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，并在術后24 h、術后48 h及術后72 h膝關節(jié)活動度紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery knee score，HSS）評分及下肢肌力HSS評分。同時觀察止痛持續(xù)時間、止痛藥物追加應用次數(shù)，惡心、嘔吐、頭暈及皮膚瘙癢等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件。計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，各組組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛情況

神經(jīng)聯(lián)合阻滯組術后1 h、術后6 h靜息狀態(tài)和術后24 h、術后48 h及術后72 h運動狀態(tài)的疼痛VAS評分＜4分的患者構成比均高于PICA鎮(zhèn)痛組同時間點（P＜0.05）（見表1）。

2.2 膝關節(jié)活動度及肌力

聯(lián)合阻滯組術后24 h、術后48 h及術后72 h患者膝關節(jié)活動度HSS評分高于PICA鎮(zhèn)痛組同時間點（P＜0.05）（見表2）。

2.3 止痛持續(xù)時間及加用鎮(zhèn)痛情況

聯(lián)合阻滯組術后24 h、術后48 h及術后72 h患者止痛持續(xù)時間均長于PICA鎮(zhèn)痛組同時間點（P＜0.05）；聯(lián)合阻滯組術后各時間段加用鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于PICA鎮(zhèn)痛組同時間點（P＜0.05）（見表3）。

2.4 不良反應

聯(lián)合阻滯組患者中，出現(xiàn)惡心2例，嘔吐0例，頭暈3例，皮膚瘙癢1例，下肢肌力差2例；PICA鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)惡心4例，嘔吐2例，頭暈3例，皮膚瘙癢1例，下肢肌力差2例，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 疼痛管理重要性

隨著我國人口老齡化的到來，膝骨關節(jié)炎患者逐漸增多，TKA逐年上升［1-3］。目前，TKA術后強調(diào)早期功能鍛煉。其能改善局部血液循環(huán)、防止關節(jié)粘連、促進功能康復、增強韌帶強度及肌力的作用，但TKA術后疼痛成為影響患者功能的最主要因素，故充分鎮(zhèn)痛下的關節(jié)功能鍛煉十分重要。

3.2 術后鎮(zhèn)痛選擇

目前TKA術后鎮(zhèn)痛常用方法有以下幾種：（1）為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），但該法存在鎮(zhèn)痛效果不明顯，用藥量大及副作用多，故不利于患者術后的功能康復［6］；（2）為膝關節(jié)腔內(nèi)注射，該方法以局部麻醉藥為主要成分，但該法存在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短和疼痛在藥效過后加重的特點；（3）其它：如冷凍療法［7］、心理干預、中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛等，但存在鎮(zhèn)痛效果不確切及時效短的缺陷。目前國外有學者提出局部神經(jīng)阻滯如股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)單獨應用能有效地防止創(chuàng)傷性信號的傳入，減少機體應激反應，同時可以減少阿片類藥物用量，但該法存在鎮(zhèn)痛起效慢、維持時間短等問題［8］。

膝關節(jié)解剖結構表明，膝關節(jié)是多神經(jīng)支配的關節(jié)（膝關節(jié)前側由股神經(jīng)的肌支、閉孔神經(jīng)的前支以及隱神經(jīng)支配；膝關節(jié)的后側由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)的后支支配），并非是單一神經(jīng)支配的關節(jié)。根據(jù)以上研究結果，項目組認為：通過神經(jīng)阻滯，阻斷傷害感受性刺激傳入可以起到阻止疼痛的產(chǎn)生，從而起到TKA術后鎮(zhèn)痛的作用。但單獨阻滯某條支配膝關節(jié)的神經(jīng)，僅僅是部分阻滯膝關節(jié)區(qū)域的傷害感受性刺激傳入，往往鎮(zhèn)痛效果不佳。可考慮進行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，在更大的程度上阻滯膝關節(jié)區(qū)域的傷害感受性刺激傳入，起到更為有效的鎮(zhèn)痛作用。本試驗組前期試用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（分別使用0.2%鹽酸羅哌卡因30 ml）用于TKA術后，臨床鎮(zhèn)痛效果良好，單次聯(lián)合阻滯持續(xù)時間約24 h，臨床顯示患者功能康復依從性及效果良好，更有利于TKA術后患者早期功能康復。

4 討論

在TKA患者術后于3個不同時間點應用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以更好地緩解TKA患者術后的疼痛，延長鎮(zhèn)痛的時間，而且易于被患者接受，能夠提高患者早期功能鍛煉依從性，有利于患者膝關節(jié)功能的恢復。

［1］Mertelsmann-Voss C，Lyman S，Pan TJ，et al. Arthroplasty Rates Are Increased Among US Patients with Systemic Lupus Erythematosus：1991-2005［J］. J Rheumatol，2014，41（5）：867-874.

［2］Murray DW，MacLennan GS，Breeman S，et al. A randomised controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of different knee prostheses： the Knee Arthroplasty Trial（KAT）［J］. Health Technol Assess，2014，18（19）：1-235.

［3］Lohmann-Jensen R，Holsgaard-Larsen A，Emmeluth C，et al.The efficacy of tourniquet assisted total knee arthroplasty on patientreported and performance-based physical function：a randomized controlled trial protocol［J］. BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）：110.

［4］Binici Bedir E， Kurtulmu? T， Ba?yi?it S，et al. A comparison of epidural analgesia and local infiltration analgesia methods in pain control following total knee arthroplasty［J］. Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（1）：73-79.

［5］Safa B，Gollish J， Haslam L，et al. Comparing the Effects of Single Shot Sciatic Nerve Block Versus Posterior Capsule Local Anesthetic Infiltration on Analgesia and Functional Outcome After Total Knee Arthroplasty：A Prospective，Randomized，Double-Blinded，Controlled Trial［J］. Arthroplasty，2014，29（6）：1149-1153.

［6］任錕，孫永強. 全膝關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛方法的研究進展［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（1）：38-42.

［7］Radkowsla CA，Pietrobon R，Vail TP，et al. Cryotherapy temperature differences after total knee arthroplasty：a prospective randomized trial［J］. J Surg Orthop adv，2007，16（2）：67-72.

［8］Toftdah K，Nikolajsen L，Sballe K，et al. Postoperative analgesia following total knee arthroplasty［J］. Ugeskr Laeger，2006，168（20）：1991-1996.

Study on Pains and Early Effects of the Femoral Nerve Combined With Sciatic Nerve Block on Patients With Total Knee Arthroplasty（TKA）

ZHAN Yang WANG Songqing WENG Shengjian WU Lizhong WU Xing KANG Rongbin ZHENG Ping LI Weiming The Fourth Ward of Department of Bone and Joint， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)uzhou Fujian 350007，China

ObjectiveTo explore the pains and the early effects of the femoral nerve combined with sciatic nerve block on the patients with total knee arthroplasty（TKA）and prepare for its clinical application.MethodsThe TKA patients were treated with the femoral nerve combined with sciatic nerve block in three time points, and the pains and the early knee condition were observed to identify the early effects of the femoral nerve combined with sciatic nerve block on the patients with TKA.ResultsTKA patients receiving femoral nerve combined with sciatic nerve block in three time points complain less for the pains and show higher function training levels without noticeable adverse reactions.ConclusionThe femoral nerve combined with sciatic nerve block can notably reduce the pains of the TKA patients and prolong the analgesic effect. It is more easily to be accepted by the patients, which increases the early function training compliance and favors the knee rehabilitation.

Total Knee Arthroplasty，F(xiàn)emoral nerve combined with sciatic nerve block，Pain

R614

A

1674-9316（2016）24-0183-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.107

廈門大學附屬福州市第二醫(yī)院骨關節(jié)科四區(qū)，福建 福州 350007