Hybrid術式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的研究進展

張耐洋　綜述　彭寶淦　審校

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Hybrid術式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的研究進展

張耐洋綜述彭寶淦審校

【摘要】目前對于多節(jié)段頸椎退變性疾病的治療術式中以頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎間盤置換術（cervical artificial disc replacement，CADR）為主，然而ACDF消除了頸椎融合節(jié)段的活動度，加速了頸椎臨近節(jié)段的退變；CADR的適應證狹窄并且手術節(jié)段的活動度不理想。所以有學者提出在治療多節(jié)段頸椎退行性疾病中將ACDF和CADR結合起來即Hybrid術式，筆者就目前Hybrid術式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的研究進展做一綜述。

【關鍵詞】Hybrid術式；退變性疾病；頸椎

E-mail: zhangnaiyang163@163.com

作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院脊柱外科

Hybrid術式是一種將ACDF與CADR相聯(lián)合在一起治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的手術方式。在多節(jié)段頸椎退行性疾病中存在多個需要手術治療的節(jié)段，但是每個節(jié)段的嚴重程度又不同，故不能行單一的術式，需要酌情定奪，根據(jù)不同病變節(jié)段的嚴重程度而施以對癥的治療措施才能達到更好的治療效果。筆者就Hybird術式治療多節(jié)段頸椎退行性疾病的最新研究進展做一綜述。

1　Hybrid術式出現(xiàn)的背景

自上世紀60年代以來，治療頸椎病一直以ACDF及頸前路椎體次全切除減壓融合術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion， ACCF）為主［1]，并因其較佳的植骨融合率及臨床癥狀的緩解而成為脊柱外科治療頸椎病的經(jīng)典術式。然而隨著時間推移，大量臨床隨訪研究結果表明ACDF在治療頸椎病時雖然優(yōu)點顯著，但是弊端也不容忽視。ACDF術式原理是人為重塑頸椎穩(wěn)定性，但是這種方法破壞了頸椎原有的生物力學狀態(tài)，導致手術節(jié)段固有的活動性喪失，在此基礎上臨近的頸椎間盤會出現(xiàn)因代償作用而增加其活動度，加速或導致相鄰節(jié)段椎間盤的退變——鄰椎病（adjacentsegment disease，ASD）［2]。ACDF并發(fā)癥的存在促進了CADR誕生，CADR術式與ACDF術式相比，保留了一定的手術節(jié)段的活動度，弱化了臨近節(jié)段的代償功能，一定程度上預防或減緩ASD的發(fā)生。雖然CADR較ACDF有了一定的優(yōu)勢，但是其手術適應證的狹窄，手術節(jié)段過度活動及高昂的手術花費等，一定程度上制約了其發(fā)展［3]，無論是ACDF還是CADR均以單節(jié)段頸椎病為佳。然而對于多節(jié)段相鄰或者不相鄰的頸椎病（multilevel cervical spondylosis， MCS）來說其最佳的治療手段仍然是一個具有較大爭議的話題，目前尚無最佳的治療MCS術式［4]。據(jù)文獻［5］報道，ACDF或ACCF結合CADR術式是目前治療MCS的一種術式，但尚無多節(jié)段應用CADR或ACDF結合CADR的令人信服的研究結果報道［6]。基于此，Hybird術式應運而生，這是一種融合與非融合技術相結合的術式，在解決多節(jié)段頸椎退行性疾病的同時，盡可能地保留節(jié)段的活動度，減少ASD的發(fā)生。2009年Shin等［7]在基于ACDF及CADR術式的各自適應證及術后并發(fā)癥的基礎上提出Hybrid術式的概念，即指CADR聯(lián)合ACDF手術。Hybrid術式從理論上彌補CADR及ACDF術式的不足，是一種融合+非融合的技術，在治療MCS中顯得尤其重要。通過數(shù)年的臨床療效觀察，有學者提出Hybrid 術式在理論上既能降低頸椎融合術后手術節(jié)段活動度下降及相鄰節(jié)段退變率的增加的發(fā)生，又可以彌補CADR在適應證狹窄上的不足，是這兩種術式巧妙的結合［8]。Zhao等［9]研究表明，在接受不同的手術方法的患者中，Hybrid術式組的患者頸椎總體活動度較CADR組有所下降，但是與融合組相比，頸椎活動度有所保留，且三種術式的臨床效果差異無統(tǒng)計學意義。有研究表明Hybrid術式在治療多節(jié)段頸椎病中的臨床療效值得肯定，尤其適合中青年人群［10，11]。馬迅等［12]采用Hybrid 術式治療38例多節(jié)段脊髓型頸椎病，通過15個月的隨訪，驗證該術式無論是在臨床療效上還是術后影像學結果上都取得了令人滿意的結果。

2　臨床優(yōu)勢

2.1與ACDF術式比較目前，在多節(jié)段頸椎病的治療方法中ACDF術式仍是脊椎外科專家的首選術式，其原因在于通過數(shù)十年的臨床實踐表明，ACDF術式徹底的脊髓減壓和重建的脊柱穩(wěn)定性使其取得了令人滿意的臨床效果。正因為如此，ACDF幾十年來一直被認為是治療頸椎病的標準術式，它不僅直接有效地解除了頸椎病變節(jié)段神經(jīng)根的壓迫，更緩解了患者頸肩部不適及四肢的臨床癥狀，且為頸椎提供了穩(wěn)定的固定，斷絕了該節(jié)段頸椎病復發(fā)的可能。但是ACDF的缺點也是不容忽視的，如其導致頸椎正常的生理活動度的喪失，尤其是加速頸椎臨近節(jié)段的退變，繼而導致ASD的發(fā)生，對于多節(jié)段的頸椎病的融合，其ACDF的弊端更是顯而易見。Zechmeister等［13]通過長達10年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，ACDF手術節(jié)段的臨近節(jié)段發(fā)生ASD的概率高達25%，其中需要二次手術的概率為6%～16%。

基于此，在治療MCS時，Hybrid術式的優(yōu)勢體現(xiàn)在有條件保留頸椎活動度的節(jié)段盡可能保留，不能保留的節(jié)段做融合內(nèi)固定處理，這樣就較ACDF而言減少了融合的節(jié)段，避免了頸椎活動度的大幅度丟失及鄰近椎間盤的壓力增高。據(jù)文獻［14-16］報道目前尚無大量權威的文獻討論在Hybrid術式中全部頸椎活動度保留問題，但是Zhao等［9]研究表明在Hybrid術式治療兩節(jié)段頸椎病時頸椎活動度減少18.9%，而與之相比的兩階段ACDF其頸椎活動度減少39.7%，這從一定程度上表明Hybrid術式治療多節(jié)段頸椎病還是有一定優(yōu)勢的。Lee等［16]在尸體試驗中對曾接受Hybrid術式和兩節(jié)段ACDF術式的患者進行頸椎的生物力學改變分析，發(fā)現(xiàn)C4～6節(jié)段融合后C3～4節(jié)段的屈伸度較正常增加了37%，C6～7節(jié)段的屈伸度較正常增加了46%；單節(jié)段融合后鄰近椎間盤壓力較正常增加73.2%，而雙節(jié)段融合后鄰近節(jié)段較正常增加164%；C4～6 節(jié)段行Hybrid手術后，鄰近節(jié)段屈伸活動度及椎間盤的壓力較正常稍增加，但較ACDF手術有明顯的減少。Shin等［7]的研究表明，接受Hybrid術式的患者與行ACDF 術式相比，患者不僅在術后頸椎活動度恢復方面有所優(yōu)勢，而且經(jīng)過兩年的臨床隨訪，Hybrid組患者的頸椎活動度恢復更接近術前水平，且與ACDF組相比二者之間差異存在統(tǒng)計學意義。因此，Hybrid手術不僅能保留ACDF組的優(yōu)勢還能保留一定的頸椎活動度，對于長期的頸椎穩(wěn)定性而言具有更加重要的臨床意義［17-19]。

2.2與CADR術式比較近些年來，隨著脊柱功能重建外科的發(fā)展，CADR逐漸在臨床上得到廣泛應用。之前的隨訪研究表明在兩節(jié)段的頸椎病患者中CADR不僅取得了滿意的減壓效果，還通過植入頸椎間盤假體，重建了頸椎的運動功能［20]。大量的隨訪報道也證實患者CADR術后獲得了令人滿意的運動功能［20]。Reginald 等［21]通過4年的臨床隨訪證實，在連續(xù)的雙節(jié)段頸椎退行性疾病的患者行CADR治療后，效果是安全有效令人滿意的。無論是在NDI評分還是在保留手術節(jié)段的活動度上，CADR均取得了較佳的術后恢復，因此筆者認為在多節(jié)段的頸椎病患者中，多節(jié)段的CADR也是可行的，但這只是理論上的推測，目前尚缺乏大樣本、長期性的臨床隨訪結果，并且其生物力學尚不清楚［22]，同時存在手術難度增加，相關并發(fā)癥增加等問題。Ajay Jawahar等［23，24]研究表明接受多節(jié)段CADR手術的患者其鄰椎病的發(fā)病率并沒有明顯的下降。因此在治療多節(jié)段頸椎病的患者中，CADR的療效仍需更進一步的觀察。所以采用融合+非融合術式（即Hybrid術式）治療多節(jié)段頸椎病從理論上講具有更加明顯的優(yōu)勢［11]，不僅緩解了患者的臨床癥狀更是保留了患者的一定的活動度，從遠期來看，Hybrid術式具有一定優(yōu)勢。

3　存在的質疑

3.1降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生的質疑Hybrid 手術能夠保留至少1個病變節(jié)段的活動度，但這只是從理論上分析能降低臨近節(jié)段ASD 的發(fā)生，目前尚無相關的臨床研究報道。有學者指出，人頸椎間盤退變是一個自然過程，就目前的技術而言，并不能完全的將醫(yī)源性ASD和自然性退變有效區(qū)分開來，更是缺少一些客觀直接的指標來區(qū)分二者的不同［25]。

3.2缺陷目前人工間盤假體的設計多是針對單節(jié)段初次手術設計的，而把這些假體應用到Hybrid術式中，對假體的耐受負荷的能力、使用壽命等可能需要提出更高的要求。因為與單純的人工間盤置換相比，不管是應用在頸椎什么部位，假體的旋轉軸、運動幅度與生理狀態(tài)下椎間盤的旋轉軸、運動幅度都有很大的不同。Martin等［26］指出，與單節(jié)段CADR術式相比，位于兩節(jié)段人工椎間盤假體將面臨更大的生物力學挑戰(zhàn)。然而，隨著假體技術的逐步改良，將來一定會出現(xiàn)性能更加優(yōu)良且適合于Hybrid術式的人工頸椎間盤。

3.3必要性部分學者認為Hybrid術式存在的必要性值得商榷［27]。ACDF手術的目的預防因單純頸椎髓核摘除而導致的頸椎不穩(wěn)等問題。而CADR從理論上講既能保留頸椎手術節(jié)段的一定活動度，又能預防ASD的發(fā)生。但是把二者相結合在一起的目的就值得商榷。Fan等［28]認為多節(jié)段頸椎病的患者每個節(jié)段的病變程度是不一樣的，有的適合CADR，有的只能做ACDF手術，所以需要區(qū)分對待。然而脊髓電生理學檢查確定的結論是雖然從影像學上分析存在多個節(jié)段的神經(jīng)壓迫，但是導致患者臨床癥狀的一般只有一個間隙，因而手術之前要明確責任部位才能手術，不能單純按影像學結果手術。總之，田偉［27]認為Hybrid術式除了創(chuàng)造出一種與眾不同的術式，并沒有必要性。

綜上所述，無論哪種術式的應用都必須是在把握其適應證和禁忌證基礎上的。相對于Hybrid術式來說，具體到每個手術節(jié)段選擇CADR還是ACDF，應該是依據(jù)其影像學表現(xiàn)及臨床癥狀、正確選擇融合節(jié)段和非融合節(jié)段。目前臨床實踐已經(jīng)證明無論選擇哪種術式，只要能夠做到病變節(jié)段的減壓徹底性，并且重建頸椎穩(wěn)的定性，即可獲取良好的臨床效果。從目前的Hybrid術式的文獻來看，尚缺乏前瞻性的、大樣本的研究，且研究的總體隨訪時間較短，因此，日后的大樣本、前瞻性的臨床研究值得期待。

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（2016-03-25收稿2016-05-04 修回）

（責任編輯潘奕婷）

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Research progress on Hybrid surgery treating multilevel cervical degenerative disc diseases

ZHANG Naiyang and PENG Baogan. Department of Spinal Surgery， General Hospital of Armed Police Force， Beijing 100039， China Corresponding author: PENG Baogan，E-mail: pengbaogan@163.com

【Abstract】Nowdays， anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） and cervical artificial disc replacement （CADR）are the most accepted procedure to treat multilevel cervical degenerative disc diseases. However， ACDF reduces the motion of the cervical spine and accelerates adjacent level degeneration. Strict indications and hyper-mobility of the operative levels may limit the application of multilevel CADR. Some experts put forward the method of Hybrid surgery incorporating ACDF and CADR. The purpose of this study is to review the progress of Hybrid surgery treating multilevel cervical degenerative disc diseases.

【Key words】Hybrid surgery； degenerative disc diseases； cervical vertebra

【中國圖書分類號】R681.5

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.016

作者簡介：張耐洋，碩士研究生在讀，

通訊作者：彭寶淦，E-mail: pengbaogan@163.com