微血管減壓術治療面肌痙攣110例

高樹明，王建禎

?

微血管減壓術治療面肌痙攣110例

高樹明，王建禎

【摘要】目前，微血管減壓術（microvascular decompression， MVD）治療面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS）安全有效，但仍有小部分患者手術效果不佳甚至無效或術后復發。筆者對本科室應用MVD治療面肌痙攣110例的療效及并發癥情況進行回顧分析，以總結經驗，為今后的臨床工作提供指導。

【關鍵詞】面肌痙攣；微血管減壓術

作者單位： 100039北京，武警總醫院神經腫瘤外科

面肌痙攣又稱面肌抽搐，是一種以一側面神經支配的肌肉陣發性、不自主抽動為特點的周圍神經疾病，起病一般在中年后［1]。單側發病者占絕大多數，右側較左側稍多。典型的面肌痙攣先從眼輪匝肌開始，逐漸向下擴展波及整個半側面部肌肉［2]。神經系統檢查往往無明顯異常。MVD是目前治療面肌痙攣的安全有效方法，但仍有部分患者手術效果差甚至無效或術后復發［3]。回顧分析本科室應用MVD治療面肌痙攣 110例，療效確切，并發癥少，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料以2008-06至2015-06武警某部三甲醫院神經腫瘤外科應用MVD治療的110例面肌痙攣患者為研究對象。其中，男47例，女63例，年齡26～70歲，平均（44.6±10.1）歲；病程1～15年，平均（5.2±1.28）年。

1.2診斷標準以Cohen分級標準對面肌痙攣強度進行分級：0級，無痙攣；1級，外部刺激引起面部肌肉輕度顫動或是瞬目增多；2級，輕微自發顫動，面肌和眼瞼無功能障礙；3級，面部肌肉痙攣較明顯，有輕微的功能障礙；4級，面部肌肉嚴重的痙攣和功能障礙，例如患者不能持續睜眼，導致患者無法獨自行走或看書。除面部肌肉陣發性抽搐外，神經系統檢查無其他陽性體征。病程晚期少數患者可伴有輕度患側面肌癱瘓［4]。

1.3臨床表現、影像學檢查和診斷110例患者均為單側發病，其中左側51例，右側59例；發作一側面神經支配肌肉可表現為不自主抽動，其中63例由眼瞼開始，47例由嘴角開始，逐漸擴散到一側面部的其他面肌。可因精神緊張、疲倦或運動加劇。所有患者術前均接受過藥物、射頻或針灸治療，效果均較差，甚至無效。術前顱腦電子計算機斷層掃描或核磁共振檢查示，本組病例面神經根出腦干區均未發現占位。其中29例（26.4%）可在核磁共振片子上看到面神經根部有血管壓迫征象。110例患者中1級11例（10.0%），2級24例（21.8%），3級67例（60.9%），4級8例（7.3%）。

1.4手術方法全部病例均采用局麻，取側臥位，患側朝上，頭向健側旋轉約10°并稍前屈，下頜與胸骨相距約2橫指。切口位于耳后和橫竇下各約1.5 cm，由外向內做橫切口，長約4 cm。依次切開皮膚、皮下及枕下部肌肉，達枕骨鱗部。剝離骨膜，在顱骨上鉆孔后，用咬骨鉗擴大骨窗至直徑約3 cm。瓣狀剪開并懸吊硬腦膜，以腦壓板牽開小腦半球，小心分離舌咽神經及迷走神經周圍的蛛網膜，確認舌咽神經，沿舌咽神經向頭端尋找，找到腦室側孔脈絡叢及小腦絨球小結葉。牽開絨球小結葉，即可顯露面神經出腦干區。剪開面神經根及鄰近血管表面增厚的蛛網膜，分離面神經根與其壓迫血管之間的纖維條索，輕輕牽開壓迫血管。在壓迫面神經根的血管與腦干外側壁之間墊入適量的Teflon棉，使血管和神經充分游離。嚴密縫合硬腦膜，并逐層縫合枕下部肌肉、皮下和皮膚。

1.5療效判定療效判定標準：1年內面部肌肉不自主抽動癥狀完全消失為治愈；抽動頻率明顯減少或抽動幅度明顯減小為有效；1年內面部肌肉不自主抽動無明顯改善為無效；術后1年內面部肌肉不自主抽動癥狀消失、1年后再出現為復發。

1.6結果出院時治愈78例（70.9%），有效26例（23.6%），無效6例（5.5%），總有效率為94.5%。對110例患者進行了6～36個月隨訪， 平均（22.3±4.7）個月。至隨訪結束，110例患者中91例（82.7%）治愈，15例（13.6%）有效，4例（3.6%）無效，總有效率為96.4%，復發13例（11.8%），7例（6.4%）術后出現同側耳聾。

2　討　論

面肌痙攣絕大多數是因為顱內有搏動性動脈橫跨面神經根出腦干區，長期壓迫引起面神經局部脫髓鞘，使相鄰的神經纖接觸傳導，形成“短路”，面神經過度興奮，導致面神經支配的肌肉抽搐［5]。常用的保守治療方法有藥物、針灸、按摩等，但療效往往不理想。Campbell和Keedy［6]首先報道了應用MVD治療面肌痙攣取得成功的病例，因其療效好且比較安全，在臨床上得以推廣。目前，MVD成為治療面肌痙攣的首選方法［7]，體會如下：（1）腦組織的保護技巧，①合適的體位是健側向下側臥位，頭部下垂約10°并向健側旋轉約10°；手術野應置于最高位置，以便顯微鏡操作，同時可避免術后發生氣顱。②采用局部麻醉，以便術中必要時患者可以轉動頭部來保持手術入路與顯微鏡光軸一致。③應先打開小腦延髓外側池，緩慢并充分釋放腦脊液，可減少術中對小腦半球的牽拉，從而減少術后并發癥。（2）面、聽神經的保護技巧，采用銳性分離方法打開覆蓋在面神經根出腦干部位及鄰近血管表面的蛛網膜，開放橋小腦角池，充分釋放腦脊液，以便能充分顯露面神經根出腦干區（root exit zone， REZ）盡量減少對臨近小腦組織的牽拉，可減小對面、聽神經及其滋養血管的損傷，有效減少面癱、聽力障礙的發生，文獻［8］報道術中監測腦干聽覺誘發電位能有效降低術后聽力障礙的發生率。（3）責任血管的識別與處理，充分暴露面神經根部，準確而無遺漏地識別責任血管，并完全解除壓迫面神經的病理因素是手術成功的關鍵。要從面神經根出腦干處一直探查到神經根遠端，仔細查看接觸面神經的所有血管袢，特別是與腦干接觸處、面神經根交叉處及多根血管纏繞壓迫處，更要仔細辨別，準確并無遺漏地識別責任血管。有研究顯示把與面神經REZ責任動脈并存的壓迫靜脈電凝切斷后，面、聽神經并發癥的發生率明顯增加［9]。所以，對責任血管，無論動脈還是靜脈，均應充分隔離，不應電凝切斷。（4）無效或復發的原因可能和下列因素有關，①將僅與面神經根接觸或并行的血管誤認為責任血管，而真正的壓迫血管未被隔離，病理因素未被解除；②面神經REZ顯露不佳，或多根血管壓迫，判定的責任血管有遺漏，減壓不完全；③如果壓迫血管為多條短小的穿動脈或者硬化、迂曲、粗大的椎動脈，推移血管和放置墊棉均較困難，導致減壓不充分；④減壓材料的種類、大小或放置位置不當，未能完全解除責任血管對面神經REZ的壓迫；⑤置入墊棉太多，對面神經REZ形成新的壓迫；⑥墊入物移位、脫落或吸收，責任血管復位重新壓迫面神經根；⑦術后周圍蛛網膜粘連包裹面神經造成新的壓迫。復發病例是否要再次手術，目前仍存在爭議，復發的常見原因是減壓不充分和置入墊片的位置欠佳［10]，此類患者再次手術仍可取得較好的效果，而對于粘連引起的復發再次手術往往效果不佳。因為解剖關系不清、局部蛛網膜粘連等，再次手術難度和風險較大，而且部分患者會出現延遲治愈，所以認為如果第一次手術無效，不應急于再次手術。但術者需熟練掌握手術技巧，以提高手術成功率，減少并發癥，使患者及家屬滿意。

【參考文獻】

［1］Batla A， Goyal C， Shukla G， et al. Hemifacial spasm: clinical characteristics of 321 Indian patients ［J］. J Neurol， 2012， 259（8）: 1561-1565.

［2］廉民學，孫念榮，李潤春，等.微血管減壓術治療168例面肌痙攣臨床報告［J］.中華神經外科疾病研究雜志， 2015， 14（5）: 447-450.

［3］汪雷，胡火軍，馬金陽，等.內鏡輔助下小腦腦橋裂入路面神經減壓術治療面肌痙攣的療效［J］.中國實用神經疾病雜志，2015， 18（9）: 19-21.

［4］尚明，鄭學勝，吳政海，等.面神經受壓對微血管減壓術治療面肌痙攣的影響［J］.職業衛生與病傷， 2011， 26（5）: 284-286.

［5］宋敏.淺談面肌痙攣［J］.中國實用醫藥， 2014， 9（34）: 234-235.

［6］Campbell E， Keedy C. Hemifacical Spasm:A Note on the Etiology in Two Case ［J］. J Neurosurg， 1947， 4（4）: 342-347.

［7］薄金紅.面肌痙攣責任血管的診斷及治療研究［J］. 微創醫學，2015， 10（1）: 101-103.

［8］Fukuda M， Oishi M， Hiraishi T， et al. Facial nerve motor-evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm ［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2010， 81 （5）: 519-523.

［9］于炎冰，張黎，徐曉利，等.面肌痙攣顯微血管減壓術中對靜脈壓迫的處理［J］.中國微侵襲神經外科雜志， 2007， 12（9）: 390-391.

［10］胡文瀚，王新生.內鏡在顯微血管減壓術中安全性和有效性的系統回顧［J］. 臨床神經外科雜志， 2015， 12（2）: 81-84.

（2016-03-28收稿2016-04-27 修回）

（責任編輯郭曉）

110 cases of hemifacial spasm treated by microvascular decompression

GAO Shuming and WANG Jianzhen. Department of Surgical Neuro-Oncology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China.
Corresponding author: WANG Jianzhen， E-mail: wangjianzhen200588@163.com

【Abstract】Currently microvascular decompression （MVD） is safe and effective for treating hemifacial spasm （HFS）， but there are still ineffective or even failed and postoperative recurrence cases. The authors retrospectively analyzed the curative effect and complications of 110 cases of HFS that treated by MVD， with an aim of summing up experience and providing guidance for clinical work in the future.

【Key words】hemifacial spasm；microvascular decompression

【中國圖書分類號】R651.3

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.017

作者簡介：高樹明，碩士研究生在讀，E-mail：gaoer290155@sohu.com

通訊作者：王建禎，E-mail：wangjianzhen200588@163.com