244例子宮內膜異位癥中醫證型分布規律研究

鄧 娟 馬瑞芬

244例子宮內膜異位癥中醫證型分布規律研究

鄧 娟 馬瑞芬

子宮內膜異位癥；中醫證型；分布規律；氣滯血瘀

子宮內膜異位癥（EMS）是一種激素依賴性疾病，異位內膜可受卵巢激素的影響，出現增生、分泌等周期性變化，該病在形態學上屬于良性，但卻具有播散、種植、易復發、侵襲或轉移等類似惡性腫瘤的行為，已成為婦科難治性的常見疾病，也是導致年輕婦女不孕的一個重要原因，其發病率在婦科剖腹手術中占10%～15%，甚至高達50%[1]，在國內、外均呈上升趨勢。子宮內膜異位癥歸屬中醫“癥瘕”、“痛經”、“不孕”、“月經不調”等疾病范疇，本次研究觀察了244例子宮內膜異位癥患者，在進行相關文獻分析的基礎上，歸納出子宮內膜異位癥的中醫證型分布情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月—2012年6月就診于浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫院婦科門診及病房確診為子宮內膜異位癥患者244例，年齡26～48歲，平均（33.4±3.6）歲。無臨床癥狀45例（18.44%），其中主訴不孕23例（51.11%），超聲發現卵巢腫塊22例（48.89%）；無痛經，糖類抗原125、抗子宮內膜抗體均陰性31例。有臨床表現199例（81.56%）其中主訴行經腹痛134例（67.34%），腰酸27例（13.56%），月經失調16例（8.04%），性交痛18例（9.05%）；不孕年限1～5年，平均2.4年；痛經年限3個月～10年，痛經程度[2]：輕度（5～7分）54例、中度（8～12分）50例、重度（13分以上）30例。

1.2 診斷標準與分型 西醫診斷標準參照2011版人民衛生出版社高校教材《婦產科學》[2]：癥狀體征：疼痛（痛經﹑慢性盆腔痛﹑性交痛等）﹑不孕史﹑盆腔檢查；腹腔鏡診斷：腹腔鏡診斷是內異癥診斷的“金標準”[2]，鏡下看到典型內異癥病灶時，即可確定診斷。中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[3]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]（2002年版）、《中醫婦科學》（高等醫藥院校教材第6[5]、7[6]版）、《中華人民共和國國家標準.中醫臨床診療術語證候部分》[7]的有關內容結合臨床經驗擬定，分為五型：腎虛瘀結證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝瘀滯證、痰瘀互結證。

1.3 研究方法 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]（2002年版）擬定子宮內膜異位癥中醫癥狀分級量化表，結合臨床經驗及征詢專家意見，按照循證醫學的思想，前瞻性設計子宮內膜異位癥中醫癥候調查表，并經統計人員審核。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料經方差齊性檢驗后采用t檢驗，結果以均數±標準差（±s） 表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共納入患者244例，其中氣滯血瘀型病例數最多，共111例，占45.49%，腎虛瘀結型59例（24.18%）、氣虛血瘀型32例（13.11%）、寒凝瘀滯型16例（6.56%）、痰瘀互結型26例（10.66%），經χ2檢驗，子宮內膜異位癥患者以氣滯血瘀型最多見，與其他各型間分布差異有統計學意義（P＜0.05），其他各證型間病例分布無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 各證型一般資料比較

2.2 各證型癥狀、體征比較 按照中醫證候調查量表，收集入選病例出現的癥狀、體征31項，其中腎虛瘀結型出現頻次最高的癥狀、體征依次為：經色紫暗、腰酸、白帶少、經量中、耳鳴頭暈、夜尿頻多、血塊、雙膝酸軟；氣虛血瘀型出現頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、面色無華、經色紫暗、耳鳴頭暈、經期腹痛、經量多；氣滯血瘀型出現頻次最高的癥狀、體征依次為：胸脅乳腺脹痛、經色紫暗、白帶少、經量中、經期腹痛、腹痛喜按、耳鳴頭暈、血塊；寒凝瘀滯型出現頻次最高的癥狀、體征依次為血塊、肢冷畏寒、白帶少、腹痛喜熱、經期腹痛、經色紫暗；痰瘀互結型出現頻次最高的癥狀、體征依次為經量中、經色紫暗、白帶少、血塊、耳鳴頭暈、腹痛拒按；綜合五型中出現頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、經色紫暗、經量中、經期腹痛、耳鳴頭暈、血塊。見表2。

3 討論

子宮內膜異位癥病因及發病機制迄今尚未完全闡明，臨床癥狀依病變部位不同而異，癥狀發作與月經周期密切相關，而與病灶的大小不相關。最新的流行病學研究提示，月經周期短（≤27天）和經期長（≥7天）的婦女患病危險性較周期長而經期短的婦女高2倍[8-9]。目前認為異位子宮內膜的來源有以下幾種學說[10]：（1）種植學說：①經血逆行，②淋巴及靜脈播散，③醫源性種植；（2）體腔上皮化生學說；（3）誘導學說。但其異位后，能否形成內異癥還與遺傳因素[11]、免疫因素[12]及炎癥介質[13]相關。

該病歸屬于中醫“癥瘕”、“痛經”、“不孕”、“月經不調”等疾病范疇，如《諸病源候論》中所述：“血令人腰痛,不可以仰俯,橫骨下有結氣,牢如石,小腹里急苦痛,深達腰腹,下攣陰里……月水不時,乍來乍不來,此病令人無子。”中醫認為，月經的產生，是腎、天癸、沖任、子宮相互調節，并在全身臟腑、經絡、氣血的協調作用下，子宮定期藏泄的結果。宮腔手術、房事不節等因素損傷沖任及胞宮的正常藏泄功能，則經血不循常道，部分經血逆行蓄積于盆腔而成疲血，日久則成癥瘤。

研究發現該病與血瘀關系密切，“瘀血內阻”是該病的主要病機,也是其病理實質。而病理實質是“離經之血”聚而成瘀，瘀阻沖任胞宮而致病。瘀血停蓄體內會引起一系列病理演變，血瘀于內，血不得歸經而致月經不調；瘀血停聚，阻滯沖任、胞脈，氣血運行受阻，不通則痛，故見經行腹痛或持續性下腹痛；沖任受損，胞脈不暢，兩精不能相合，故不能攝精成孕；瘀血留滯，日久漸成瘕。司徒儀[14]認為，腎虛血瘀是子宮內膜異位癥的主要病機。夏桂成[15]認為瘀血內停是該病的基本原理，氣、血、痰為該病關鍵，“瘀久夾痰成瘕”是病機變化特征，腎氣不足為本，血瘀為標。因此，普遍認為，血瘀是EMS發病的基該病機，臨證多從活血化瘀論治。該病引起微循環和血液流變學的改變，從客觀上論證了血瘀是該病的實質所在[16]。該病患者除有血瘀的證候外,往往夾有痰濕的表現,卵巢巧克力囊腫形成的黏稠糊狀內容物,中醫也認為是瘀血夾痰之象，在治療上除活血化瘀之外，還須消痰。該病是以腎虛為本，血瘀為標，屬本虛標實證。

綜上所述，該病在血瘀致病的基礎上常兼有氣滯、氣虛、腎虛、寒凝、熱郁、痰瘀互結等不同，中醫將該病常分為：寒凝血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱郁血瘀、痰瘀互結和腎虛血瘀等證型。本次研究基于證候形成規律，根據上述中醫辨證標準，結合臨床實際擬定腎虛瘀結型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝瘀滯型、痰瘀互結型5個證型，入選244例子宮內膜異位癥患者的31項臨床癥狀、體征中，每個證型前5項出現頻次最高的癥狀、體征中均有2～3項與其余4個證型不同，說明本次研究所分5個證型較好地反映了臨床實際。五型中出現頻次最高的癥狀、體征依次為白帶少、經色紫暗、經量中、經期腹痛、耳鳴頭暈、血塊，故與文獻報道以腎虛為本，血瘀為標，屬本虛標實證一致。

子宮內膜異位癥辨證分型以腎虛瘀結型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝瘀滯型、痰瘀互結型五個證型為主，其中又以氣滯血瘀型為多，提示“血瘀”在子宮內膜異位癥中的本質地位。

表2 244例子宮內膜異位癥患者各證型癥狀、體征比較（例）

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［2］豐有吉.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：5.

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.北京：中國醫藥科技出版社，1994：145.

［4］國家中醫藥管理局.中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：239.

［5］馬寶璋.中醫婦科學［M］.第6版.上海：上海科學技術出版社，2000：186.

［6］張玉珍.中醫婦科學［M］.第7版.北京：中國中醫藥出版社，2005：137.

［7］國家質量技術監督局.中華人民共和國國家標準.中醫臨床診療術語證候部分［S］.北京：中國標準出版社，1997：17-32.

［8］石一復，李娟清.子宮內膜異位癥的定義和發病有關理論［J］.現代實用醫學，2007，19（11）：849，863.

［9］陳梅娟，張信美.子宮內膜異位癥發病相關因素分析［J］.中國現代醫生，2014，52（6）：4-7.

［10］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2010：326.

［11］羅頌平，梁國珍.中西醫結合生殖免疫與內分泌學［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：185-186.

［12］石一復.子宮內膜異位癥［M］.上海：上海科學技術出版社，2002：15.

［13］唐莉.子宮內膜異位癥的分子遺傳學研究進展［J］.國外醫學婦產科學分冊，2006，33（3）：177-179.

［14］陳頤.司徒儀教授治療子宮內膜異位癥的中醫辨證思路與經驗［J］.新中醫，2011，43（12）：154-155.

［15］景彥林.夏桂成辨治子宮內膜異位癥不孕經驗［J］.中醫雜志，2011，52（21）：1822-1823.

［16］司徒儀，沈碧瓊.子宮內膜異位癥瘀證本質及活血化瘀療效機制探討［J］.北京中醫，1998，（3）：11-13.

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-14）

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2009CB078）

浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院婦科（嘉興 314001）

鄧娟，E-mail：juanmm126@126.com；E-mail：15314935786