基于自發呈報系統177例腦脊液分流管不良事件預警分析

趙 瑛，史 琛，黃 暉，趙 麗，鄭思維，黃 璞

1 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢市，430022 2 湖北省藥品(醫療器械)不良反應監測中心，武漢市，430071

基于自發呈報系統177例腦脊液分流管不良事件預警分析

【作者】趙 瑛1，史 琛1，黃 暉2，趙 麗2，鄭思維1，黃 璞1

1 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢市，430022 2 湖北省藥品(醫療器械)不良反應監測中心，武漢市，430071

目的通過自發呈報系統（SRS）進行腦脊液分流管不良事件監測并分析，為安全用械、合理用械提供參考依據。方法回顧分析177份腦脊液分流器不良事件報告，進行數據挖掘分析和預警。結果177例中170例不良事件明確或可能與腦脊液分流管的使用有關；腦室擴大和感染是最為常見的不良事件表現，分別占21.2%和19.4%；不良事件的發生與產品質量、手術操作、患者病理狀態和使用情況等風險因素有關。結論應進一步加強腦脊液分流管不良事件監測，加強風險控制，降低腦脊液分流管不良事件發生率，維護公眾用械安全。

自發呈報系統；腦脊液分流管；腦積水；醫療器械；不良事件

自發呈報系統( Spontaneous Reporting System，SRS)是指醫務人員、其他專業人員或消費者在臨床實踐中將可疑的不良反應/事件報告給生產、經營企業、ADR監測專業機構、藥品監督管理部門[1-3]。該方法具有易于實施、監測范圍廣、不受時間與空間的限制以及可對病例進行追蹤等優點，是目前世界上進行不良反應監測、發現不良反應信號最基本的方法，也是目前上市后不良反應/事件信號的主要來源[4-5]。

腦積水(Hydrocephalus)是神經外科的多發病、常見病，是由多種原因導致腦脊液在腦室系統積聚過多，引起腦室擴大，進而壓迫腦組織而產生腦部癥狀和體征的一組疾病[6-9]。在患者病情允許的情況下，腦脊液分流術是目前治療腦積水的首選方法之一[10]，是通過腦脊液分流管(CSF Flow Control Shunts)將腦脊液從腦室轉移至適當引流區（如腹腔）吸收[11]。腦脊液分流管及其附件屬于第三類醫療器械，目前還沒有其安全性監測的相關報道。醫療器械不良事件（Medical Device Administration Events, MDAEs）監測是確保上市后醫療器械安全有效的重要手段[12,13]，本研究以對腦脊液分流管為監測對象，基于2010～2015年SRS的大樣本數據，開展對腦脊液分流管不良事件特征探索和不良反應信號預警，為提升上市后醫療器械的安全監測預警水平，為完善醫療器械推薦使用方案提供依據和奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2010年1月1日至2015年6月30日國家藥品不良反應監測中心收集的全國所有與腦脊液分流管及附件相關的醫療器械不良事件報告，共177例。

1.2 數據清理與標準化

由于自發呈報系統中不同人員填寫信息內容和質量不一致，因此要實現對SRS數據的挖掘和信號監測，需要先對腦脊液分流管不良事件報告進行清理與標準化。本研究對不良事件報告信息中出現的疾病名稱采用國際通用疾病分類“ICD-10”分類標準，對報告中出現的不良反應名稱嚴格按照“WHO 藥品不良反應術語集”進行統一的編碼。

1.3 評價方法與內容

采用描述性方法，對收集的腦脊液分流管不良事件報告進行統計分析。對所有收集報告的構成情況、上報單位情況進行統計分析；對與使用相關或可能相關的不良事件分析其生產企業分布情況、患者人群基本信息、不良事件主要表現、嚴重程度分級、發生原因以及處理轉歸，全面系統的找出風險因素并提出相關控制建議。

2 結果

2.1 報告構成情況分析

177例報告中，明確與使用腦脊液分流管及附件相關的不良事件為130例，7例明確與腦脊液分流管及附件的使用不相關，40例未明確不良事件發生是否與使用具有腦脊液分流管及附件相關性。

2.2 上報單位構成比

177報告中，涉及的上報單位有27家，其中器械生產經營企業3家，上報144例(占81.4%)；醫療機構20家，上報26例(占14.7%)；經營企業2家，上報4例(占2.3%)、ADR中心2家，涉及3例(占1.7%)。

2.3 生產企業分布情況分析

170例相關或可能相關的不良事件中，168例明確記錄了生產企業，2例產品信息不詳（表1）。所有腦脊液分流管均為進口產品，包括美國美敦力、美國強生和法國索菲薩，其中美敦力和強生公司占95.29%。因無生產廠家銷售數量的背景數據，無法判定產品不良事件發生率。

表1 不良事件生產企業分布情況Tab.1 Composition of different manufacturers which have occurred adverse events

2.4 不良事件患者人群基本情況分析

全部170相關或可能相關不良事件中，女性患者52例，男性104例，性別不詳14例，男女比例為1：2。157人注明患者年齡，年齡不詳13人，年齡最小的4月齡，最大為80歲，平均年齡38.32歲。具體年齡分布如圖1所示。

圖1 年齡構成情況Fig.1 Age composition of users

2.5 不良事件表現及嚴重程度分級

170例相關或不相關不良事件中，腦室擴大和感染是最為常見的不良事件，分別占21.2%和19.4%。具體不良反應表現與發生率見表2。根據不良事件嚴重程度進行分級[6]，分級標準分為一級（致命）、二級（嚴重）、三級（一般）、四級（輕微）、五級（無傷害）。對170份病例進行分級，死亡率是1.8%，嚴重率是98.2%。

表2 不良事件表現和嚴重程度分級Tab.2 Clinical symptoms and severity gradation of adverse events

2.6 不良事件發生原因分析

全部170例相關或可能相關不良事件中，可能原因分為質量因素、操作因素、患者因素三類。質量因素包括分流管堵管、閥門失效、儲液囊漏水、斷管、接口處松動等；操作因素包括分流管植入位置不當、壓力值設定不合理、操作引起斷管操作污染、手術間環境等；患者因素包括腦脊液成分不正常、自身排異所致、免疫力低下、未注意使用禁忌、未定期調壓、患者病情變化等；但由于絕大部分不良事件可能涉及一個或多個因素，無法準確判斷或以此統計每個事件的具體原因。

2.7 不良事件的處理

處理方法主要包括抗感染、調節壓力、植入新管、體外引流、對癥治療、保守治療等。根據不良事件發生情況，同一病例可能同時采取以上多個處理方法。

3 討論

3.1 應加強藥械不良事件上報培訓

177例腦脊液分流管不良事件報告中，醫療機構上報26例，僅占14.7%。醫療機構作為使用單位在不良事件上報工作中起著重要作用，醫生、護士和藥師往往是不良事件最先發現的人員，應是不良事件/反應報告的主體。但由于對藥械不良事件的主動上報意識不足，不良事件的實際發生率往往被低估，不利于藥械質量和使用安全的管理和持續改進。應建立藥械相關監測制度與監管措施，加強醫務人員上報流程的培訓和技術指導，提高醫務人員對藥械不良事件的認知和上報意愿。

3.2 預防和控制術后感染

感染是分流術后最為嚴重和常見的并發癥, 從一定程度上影響腦積水的治療。對分流術后感染的患者進行及時有效的預防和治療是減少后遺癥, 提高患者生活質量的關鍵。患者出現感染的原因復雜，術前乃至手術中各個環節都有可能導致感染的發生，通常與患者存在免疫力低下、手術操作中無菌條件、圍手術期處理等因素有關。應加強手術操作規范和手術條件要求、慎重選擇病例，術中采取無菌操作、術后注意感染的預防，也可選擇有抗生素涂層或經抗生素溶液浸泡的導管。一旦感染發生，應立即給予對癥治療，同時視情況將導管從患者體內取出。

3.3 分流管堵塞的處理

分流管堵塞是較為常見的患者傷害，其發生與分流管植入位置，局部有無感染、組織粘連，腦脊液成分改變等情況有關。若為遠端堵塞，可考慮減掉堵塞導管。近端堵塞，需通過手術取出原植入的分流管和導管，植入新的分流管和導管。對于腦脊液成分改變引起的反復堵管，則考慮使用體外引流。

4 風險管理建議

4.1 質量因素

①企業應主動提高分流管質量標準，減少因質量問題引起的不良反應，如分流管的折斷，漏液，調壓失敗等。②提高分流管材料的抗剪切力和抗拉伸力，提高產品的可靠性。③為了降低感染風險，應盡量簡化器械裝置，減少植入操作時間。④溫度對引流管硅膠材質有影響，建議說明書中注明運輸貯存條件。

4.2 操作因素

①應由有資質、經過培訓的專業技術人員進行操作。提高手術熟練程度，減少操作時間。②應建立手術操作規范，減少術后感染的風險。③分流管植入手術應在層流潔凈手術室進行，嚴格消毒，降低感染的發生，做好手術室潔凈度監測。④對患者的顱內壓有正確的估計，必要時行腰椎穿刺測壓，選擇合理的閾值分流，防止分流過度。

4.3 患者因素

①行分流術前，應對患者腦脊液成分進行評估。②注意使用禁忌，進行詳細病情評估，包括近期發熱、腦部炎癥、免疫力等情況，③對于帶有調壓閥的分流系統，勿靠近強磁場。④加強患者健康教育，密切關注患者的病情變化。

[1] 盧鵬飛, 向永洋, 謝雁鳴, 等. 基于自發呈報系統丹參多酚酸鹽安全信號預警分析[J]. 中國中藥雜志, 2013, 38(18): 3003-3007.

[2] 李苑雅, 張艷, 沈愛宗. 基于自發呈報系統藥品不良反應信號監測方法的研究進展[J]. 安徽醫藥, 2015, 19(7): 1233-1236.

[3] 江靜, 候永芳, 劉秀娟, 等. 不同信號監測方法在我國藥品不良反應自發呈報系統中的應用[J].中國藥物警戒, 2010, 7(3): 154-155.

[4] Huang YL , Moon J , Segal JB. A comparison of active adverse event surveillance systems worldwide[J]. Drug Saf, 2014, 37(8): 581-596.

[5] Clark JA , Humphries JE , Crean S , et al. Topical bovine thrombin: a 21-year review of topical bovine thrombin spontaneous case safety reports submitted to FDA's Adverse Event Reporting System [J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010, 19(12): 107-114.

[6] Konstantelias AA , Vardakas KZ , Polyzos KA , et al. Antimicrobialimpregnated and -coated shunt catheters for prevention of infections in patients with hydrocephalus: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurosurg, 2015, 122(5): 1096-1112.

[7] 湯華, 吳全理. 腦積水手術治療進展[J].醫學綜述, 2008, 14(13): 2021-2022.

[8] 吳中華, 王斌, 李明, 等. 腦室鏡下第三腦室造瘺術與腦室-腹腔分流術治療腦積水的療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2014, 19(19): 112-113.

[9] Spector R , Robert Snodgrass S , Johanson CE.A balanced view of the cerebrospinal fluid composition and functions: Focus on adult humans[J]. Exp Neurol, 2014, 273: 57-68.

[10] 陳德忠, 鄧元央. 腦室-腹腔分流術治療慢性繼發性腦積水的臨床分析[J]. 中國當代醫藥, 2014, 6(6): 169-171.

[11] 張素敏. 我國醫療器械不良事件報告的影響因素探討[J].中國藥物警戒, 2008, 5(4): 205-207.

[12] 曲婷婷, 崔昊. 影響醫療器械不良事件監測在醫療機構中開展的因素探討[J].中國醫療器械信息, 2010, 16(9): 47-66.

[13] 呂英偉, 劉志誠, 孟剛.醫療器械不良事件監測方法學的探討[J].中國藥物警戒, 2007, 4(4): 204-206, 211.

Analysis of 177 Cases of Adverse Events of CSF Flow Control Shunts Based on Spontaneous Response System

【Writers】ZHAO Ying1, SHI Chen1, HUANG Hui2, ZHAO Li2, ZHENG Siwei1, HUANG Pu1

1 Department of Pharmacy, Union Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430022
2 Monitoring Center for Adverse Reaction of Drug and Medical Instrument of Hubei, Wuhan, 430022

ObjectiveMonitoring and Analyzing CSF flow control shunts adverse event reports by SRS provide a reference for the safe and reasonable use.MethodsRetrospective analysis of 177 CSF flow control shunts adverse event reports, to proceed data mining analysis and early warning.Results170 cases of adverse events in 177 cases may be related to the use of CSF flow control shunts. Ventricular dilatation and infection were the most common adverse event performances, according for 21.2% and 19.4% respectively. Adverse events might be relevant to the risk factors of product quality, surgical operation, patient pathological conditions.ConclusionMonitoring should be strengthened in order to reduce the CSF flow control shunts adverse events and maintain public safety.

spontaneous reporting system, CSF flow control shunts, hydrocephalus, medical device, adverse events

R651.1

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2016.04.017

1671-7104(2016)04-0294-03

2016-01-25

湖北省藥品（醫療器械）不良反應監測中心項目（2015B6Q9）

趙瑛，E-mail: 50430498@qq.com

黃璞，E-mail: 741245198@qq.com