分級診療的實現路徑

■文／趙斌 李蔚

分級診療的實現路徑

■文／趙斌 李蔚

分級診療的基礎條件

當下，三級醫院“人滿為患”、基層機構“門可羅雀”是普遍的看病現狀。實際上，為緩解這一現象，我國自20世紀90年代職工醫保改革開始，就試圖建立分級診療制度。但是，相關的嘗試大都運行不彰。民眾對于基層醫療機構不信任感仍高，就醫呈“倒金字塔”的結構反而日益強化。由此可見，僅僅寄希望于醫保的經濟激勵機制，難以實現分級診療，需要討論分級診療目標實現的基礎條件。

首先需要明確分級診療概念的內涵。這一概念最早由2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出 “實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度”。可見，這一概念的落腳點是不同醫療機構在醫療服務體系中定位的明確。國內目前沒有公認的定義。我們認為“分級診療”實際指一個參保者在醫療服務市場的就醫順序，強調的是就醫行為和渠道的合理化結果，因此，分級診療制度實質就是保證這一結果的制度。從國際文獻看，分級診療制度和歐美國家守門人制度存在概念上的重疊。守門人機制概念強調初級醫療保健醫生（一般為全科醫生）在整個醫療服務體系的核心作用，由其引導來幫助參保者合理、有序就醫，保證參保者醫療服務連續性和經濟性。由此可見，守門人制度與分級診療制度的目的和效果是一致的。

從歷史看，現代社會醫療保障制度建立之初，是一個自由就醫、缺乏分級診療制度的時代。蘇聯模式（國家醫療保險）和英國模式（國家衛生服務制度）兩種醫療保障制度的出現和擴張，帶來了分級診療制度的出現、模仿和應用范圍的擴大。自20世紀90年代起，一些社會醫療保險國家嘗試引入各種分級轉診制度。從類型上看大致可分為行政化層級制的分級診療制度（蘇聯模式）、強制型“守門人”制度（荷蘭模式）、由同一級政府財政支付醫療費用的分級診療制度（北歐模式）、自愿型“守門人”機制（法國模式）等4種模式，其中前3種是強制性制度。

如果考慮相應國家的實踐，“分級診療”目標的實現需要符合如下條件：

第一，無論何種分級診療制度，內在需以經濟激勵形式為宜，以行政命令方式塑造的分級診療制度效果不佳，轉診率異常高，且醫療服務體系效率低下，專科醫療服務短缺、排隊時間長。這與行政命令機制與醫療服務市場天然不適應有關，最典型例子即為蘇聯模式。

第二，醫療服務購買者經濟激勵的有效傳導是關鍵條件。這要求：購買者必須合理、正確設置經濟激勵目標；醫療服務市場和參保人必須對經濟激勵作出有效反應，也即醫療服務市場必須能夠為有效接受經濟激勵信號的市場主體，完全行政化的機構不能滿足這一條件，且參保人擁有選擇自主權；必須有足夠的購買力。

第三，全科醫療服務和二、三級醫療服務提供者之間是有限資源的競爭關系，且必須為市場競爭，而非行政體系內自愿的爭奪關系。這主要為了防止不同層次醫療服務提供者之間的利益輸送。在我國，部分地區的醫聯體所屬或院辦院管模式的基層醫療機構多呈現出為其所屬高級別醫院輸送病源的角色，而非致力于在基層解決患者問題。從國外實踐看，自由執業的全科醫生扮演守門人更加成功，因為其對醫保經濟激勵感受更為直接，也不會遭遇醫療機構通過內部薪酬體系扭曲醫保激勵的情況。

第四，參保者必須信任充當“守門人”的醫生。這種信任是參保者愿意在罹患疾病時選擇首先到其處就醫。這要求醫生的醫療技術水平值得信賴。

第五，對“守門人”采取按人頭付費為主的付費方式組合。這一方式是各國的實踐經驗，既可以讓醫務人員更加注重健康管理和扮演好守門人角色，又為其帶來了穩定的收入預期。同時，附加的按服務項目付費和按績效付費能夠有效改善部分服務供給不足和服務效果不佳的情況。

第六，參保者對醫療服務提供者的自由選擇是重要的配套機制。必須強調，各國參保人對守門人有以腳投票的權利。同時，獲得轉診許可后，也有自由選擇二、三級醫療機構的權利。這種以腳投票的方式可以有效激勵全科、專科醫療機構有效改進質量、提高技術。

第七，參保者是否到社區首診的待遇差異程度足夠大。當然，這也要求法定醫療保障制度提供的待遇足夠慷慨。

同時，不經過首診帶來的損失也足夠高，這是迫使參保者首診的重要條件。

第八，全科醫療服務和專科醫療服務之間的不可替代性。國際上，全科醫療服務與專科醫療服務之間相互補充，而非相互替代。即基層醫療機構與二、三級醫療機構之間提供的服務存在差異性，基層醫療機構提供的服務不是簡化的專科服務，這就堵住了下級醫療機構將參保者向上推諉的可能性。

政府市場錯配無力支撐分級診療

我國當前的分級診療制度還存在諸多問題。

制度層面。一是未改變醫療機構運行機制。二是試點經驗可復制性較差，或人口凈流入、年齡結構十分年輕（如東莞等東部城市），或有強大行政和科研力量保證（如寧夏鹽池縣），或醫療資源十分匱乏。三是存在所有制歧視，很多地區分級醫療制度中基層醫療機構僅限于公立機構，未將社會辦機構納入。四是行政命令強制首診，民眾反彈大。五是缺乏統一、有效的轉診標準和制度。六是缺乏有效激勵、監督、約束機制。七是醫療服務體系布局不合理。八是醫保、醫療、藥品供給等領域缺乏協調，無法支撐分級診療制度。

醫保方面。一是當前試點主要是門診，較少涉及住院服務。二是主要集中在城鄉居民醫保及外來工醫保中，很少涉及職工醫保。三是經濟激勵效果有限，特別是門診統籌待遇低的地區。四是受審計部門等限制，付費機制異化。

醫療機構方面。一是基層機構技術薄弱，服務質量整體偏低，相對“缺醫少藥”仍存在，患者信任度不夠。二是全科醫生制度建立艱難，資源不足。三級醫療機構設置全科醫學科，設置混亂。三是基層醫療機構用藥、檢查和治療與醫院存在差距，無法滿足常見病、慢性病和多發病的診療需求。

其根本原因是政府過度介入醫療服務市場，最終導致了政府和市場機制間的錯配，無法有力支撐分級診療制度。我國醫療服務市場計劃經濟色彩殘留濃重。公立醫療機構雖日常運營收入來自收費服務，政府投入占比也不高，但其他方面都受行政力量制約。當前，公立醫療機構所享有的相對于計劃經濟時期的管理自主權，實質是政府推卸財務責任的表現，而非政府的行政放權。因此，公立機構除業務部門遵循市場機制有效率運行外，機構治理仍遵循行政體制。但市場機制與醫院人員收入息息相關，醫務人員行為更多遵循市場機制，而非行政機制。行政管理機制的失靈情況普遍。同時，缺乏管理自主權，醫療機構也難以對醫療服務購買等市場機制產生有效的反應，市場機制不順暢。

這種錯配實際導致了公立醫療機構行政壟斷下的行政命令管制失靈和市場機制難以順暢運行的兩難。一方面導致公立醫療機構追求運營收入、誘導消費現象普遍；另一方面整個機構又行政化配置資源。既沒有收獲傳統公立機構的公平，也沒有收獲市場經濟體制的效率。這使得：醫療機構行政資源稟賦決定了資源獲取能力，越大醫院資源獲取能力越強；也導致人力資源向上集中，基層醫療機構人力資源弱化；延續舊有的專科化管理體系，導致基層醫療機構不被信任；二、三級醫療機構追求營業收入使醫療機構傾向于自我強化；公立醫療機構借助行政力量抵制社會資本辦醫；基層醫療機構能力的退化。

市場激勵引導分級診療

因此，筆者建議選擇市場激勵形式引導的分級診療制度。

首先，“分階段”“分制度”“分醫療類型”逐步建立。短期內由于城鄉居民醫保（含新農合）的福利色彩，可對門診服務采取強制首診。住院服務則采取經濟激勵方式，鼓勵首診。職工醫保應采取經濟激勵方式引導基層首診。長期看，逐步將強制“守門人”機制推廣到全體參保人。

其次，統籌基本醫療保險和補充醫療保險待遇設計應適應分級診療制度。相應強制和經濟激勵形式的首診帶來的待遇獎勵或損失不簡單局限于基本醫療保險，也應涵蓋補充醫療保險待遇。

再次，改革基層醫療機構（醫務人員）的付費方式。可采用按人頭付費和按績效付費相結合的方式，由基層醫療機構代表參保人向所屬醫生或村醫購買相關基本醫療服務，承擔具體監督管理事務。醫保經辦機構根據服務的績效向其清算人頭費。

第四，強制“守門人”機制下，不限制參保者的二、三級醫療機構的自由選擇權。

第五，建立醫療機構信息公開平臺，幫助參保者進行醫療機構選擇。

第六，需要進行醫療服務市場和醫療服務購買者市場的相關配套改革。醫療服務市場改革的目的是形成基層醫療機構負責全科醫療服務，二、三級醫療機構負責專科服務的不能互相替代、互相牽制的格局；二、三級醫療機構逐步剝離全科醫療服務，明確專科醫療服務機構的定位；基層醫療機構服務全科化，放開行政管制，放開基層藥物使用限制；醫務人員去編制化，多點執業，鼓勵個體執業；公立醫院去行政化，落實法人化改革；組建市場條件下的醫聯體，取消行政化的、地域性壟斷的醫聯體；控制公立醫療機構的擴張。整合政府、基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險基金，以醫保經辦機構為唯一購買者代表參保者進行醫療服務購買，并形成醫療機構基礎建設靠政府投入，運行靠醫保購買的情況。■

作者單位：人社部社保所