慢性阻塞性肺疾病伴焦慮抑郁患者的綜合評(píng)估治療

金晨慈周健慈顏孫舜蔣歡歡

慢性阻塞性肺疾病伴焦慮抑郁患者的綜合評(píng)估治療

金晨慈1周健慈2顏孫舜3蔣歡歡1

慢性阻塞性肺疾病；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；焦慮；抑郁

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限為不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，同肺臟對(duì)吸入煙草、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)，COPD主要累及肺臟，但也可引起骨骼肌萎縮、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁等肺外效應(yīng)[1]。國(guó)外研究報(bào)道[2-3]，COPD患者焦慮障礙發(fā)生率可達(dá)13%～51%，抑郁障礙發(fā)生率則高達(dá)20%～60%。繼發(fā)于軀體疾病的焦慮抑郁障礙狀態(tài)，既可能是軀體疾病的直接作用結(jié)果，作為長(zhǎng)期的負(fù)性精神情緒體驗(yàn)，又可誘發(fā)或加重原發(fā)軀體疾病的癥狀[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于COPD患者合并焦慮抑郁，仍普遍存在診斷和治療不足的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD伴焦慮抑郁患者的干預(yù)治療，以評(píng)價(jià)SSRIs對(duì)不同嚴(yán)重程度患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年11月—2015年8月在浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院就診的穩(wěn)定期COPD伴焦慮抑郁患者240例，隨機(jī)分為治療組120例，男75例，女45例，平均年齡（66.53±7.88）歲，平均病程（11.37±7.57）年；對(duì)照組120例，男73例，女47例，平均年齡（68.2±6.72）歲，平均病程（11.42± 7.45）年。每組按COPD病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估[1]分為A、B、C、D四級(jí)（評(píng)估方法見(jiàn)表1），每級(jí)30例。兩組患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度（FEV1、FEV1/FVC）、圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)價(jià)、醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分等均衡性檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）；（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分＞10分，入組前2周未使用其他抗抑郁藥，如既往應(yīng)用抗抑郁藥物則需2周洗脫期。（3）排除有家族精神障礙者、戒煙后復(fù)吸者、合并有其他慢性病者、COPD發(fā)病前既有焦慮抑郁者、COPD急性加重者、無(wú)法配合治療者。本研究采用前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并獲得志愿者知情同意。

表1COPD病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估

2 研究方法

兩組患者入組前先根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）[1]，給予2周的常規(guī)治療，治療方案：A級(jí)患者按需吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，B、C、D級(jí)患者予噻托溴銨粉霧劑，吸入，1天1次；對(duì)照組2周常規(guī)治療后繼續(xù)原方案治療12周，治療組在2周常規(guī)治療后加用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸舍曲林片（商品名：左洛復(fù)）50mg，1天1次，口服治療12周。研究期間不合并使用其他抗精神病或抗焦慮抑郁藥，所有參加評(píng)定者均由精神科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。

觀察指標(biāo)：兩組治療前后進(jìn)行BMI、HAD評(píng)分、SGRQ評(píng)分和肺功能檢測(cè)。（1）綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表（HAD）：采用葉維菲等[8]翻譯的HAD中文版作為測(cè)量工具，按照席格蒙原始的兩因子結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行分析，焦慮項(xiàng)目7個(gè)，抑郁項(xiàng)目7個(gè)。HAD分為3個(gè)分值區(qū)：無(wú)癥狀（0～7分），可疑存在（8～10分），肯定存在（11～21分）。采用10分作為界限值，HAD分量表得分10分即認(rèn)為患者存在焦慮或抑郁癥狀。若患者的焦慮、抑郁分量表得分均為10分，則認(rèn)為患者同時(shí)存在焦慮和抑郁癥狀，即共病焦慮抑郁。（2）圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)測(cè)[9]：SGRQ適用于氣流阻塞性疾病患者，是評(píng)價(jià)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的特異性量表。第一部分：癥狀，主要針對(duì)患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀；第二部分：活動(dòng)，主要觀察由呼吸困難而導(dǎo)致的一些日常活動(dòng)受限，如穿衣、平步行走、上樓、爬坡等；第三部分：疾病影響，主要關(guān)注由于疾病影響包括工作情況、社會(huì)活動(dòng)、心理變化、治療情況等。目前通用的問(wèn)卷有50道問(wèn)題,滿(mǎn)分100分,分值越高代表生活質(zhì)量越低。在肺功能檢查當(dāng)天由患者獨(dú)自完成SGRQ問(wèn)卷表，并由觀察者檢查是否有遺漏,禁止作任何誘導(dǎo)性提示。（3）肺功能檢測(cè)：檢測(cè)兩組患者用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比FEVI%、FEV1/FVC值。每次測(cè)定重復(fù)3次，取最高值。

3 結(jié)果

3.1 兩組A、B級(jí)COPD患者治療前后各指標(biāo)比較兩組A、B兩級(jí)患者治療前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組A級(jí)、B級(jí)患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分均明顯改善（P＜0.05）；FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ評(píng)分治療前后無(wú)明顯改變（P＞0.05）。對(duì)照組A、B級(jí)患者治療前后FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分等均無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2～3。

3.2 兩組C、D級(jí)COPD患者治療前后各指標(biāo)比較兩組C、D兩級(jí)患者治療前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組C、D級(jí)患者FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組C、D級(jí)患者各項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組與對(duì)照組治療后比較，除BMI指標(biāo)外余指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4～5。

3.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組D級(jí)因急性加重死亡1例，其余各組無(wú)因嚴(yán)重藥物副作用退出研究者。

表2 兩組 COPD A級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組 COPD A級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問(wèn)卷。

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表3 兩組COPD B級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（s）

表3 兩組COPD B級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問(wèn)卷。

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4 討 論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）臨床具有病程遷延、緩慢進(jìn)展、反復(fù)急性發(fā)作、病情逐漸加重等特點(diǎn)，患者常因嚴(yán)重的通氣功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)后氣促、胸悶、呼吸困難。COPD不但會(huì)造成器質(zhì)性損害，而且還會(huì)影響患者的日常生活、勞動(dòng)、社會(huì)和精神活動(dòng)，甚至合并焦慮抑郁障礙發(fā)生。焦慮癥和抑郁障礙目前已成為危害人類(lèi)身心健康的高發(fā)病，焦慮抑郁障礙會(huì)影響COPD患者的治療依從性，加重胸悶、呼吸困難的主觀感受，增加COPD患者急性加重、急診就醫(yī)、住院治療的次數(shù)，若未能及時(shí)診斷和治療，將嚴(yán)重降低COPD患者的生活質(zhì)量、勞動(dòng)耐力，影響疾病預(yù)后。因此，COPD患者合并焦慮抑郁障礙的臨床意義日益受到關(guān)注[3-4]。

表4 兩組 COPD C級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組 COPD C級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問(wèn)卷。

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表5 兩組COPD D級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組COPD D級(jí)患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值；BMI：體質(zhì)指數(shù)；SGRQ：圣喬治呼吸問(wèn)卷。

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Smoller等[10]報(bào)道13例中度以上COPD患者經(jīng)舍曲林治療后焦慮抑郁評(píng)分顯著下降，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素使用量明顯減少，胸悶氣促減輕，體力活動(dòng)能力改善，運(yùn)動(dòng)耐量增加，但患者的FEV1無(wú)明顯增加，提示SSRIs能通過(guò)減輕焦慮抑郁癥狀，調(diào)節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)對(duì)呼吸的調(diào)控功能，減輕呼吸困難，改善預(yù)后。王立娜[11]報(bào)道，29例COPD伴焦慮抑郁患者經(jīng)艾司西酞普蘭（一種SSRIs藥物)治療后，SGRQ評(píng)分、FEV1占預(yù)計(jì)值%、FEV1/FVC%均較治療前有顯著改善，焦慮抑郁評(píng)分下降。而孫锎等[12]報(bào)道，37例極重度COPD伴焦慮抑郁患者應(yīng)用噻托溴銨聯(lián)合帕羅西汀治療，在肺功能改善方面并未優(yōu)于單純使用噻托溴銨組。以上報(bào)道病例數(shù)較少，且未進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的分級(jí)對(duì)比研究。

本研究結(jié)果顯示，治療組A、B級(jí)患者治療后雖然焦慮抑郁評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在體質(zhì)指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度（FEV1）、圣喬治呼吸問(wèn)卷（sGRQ）評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而C、D級(jí)患者上述觀察指標(biāo)均有顯著性改善。因此本研究提示老年COPD伴焦慮抑郁患者，經(jīng)SSRIs藥物治療后，焦慮抑郁方面均有明顯改善，但在改善肺功能、提高生活質(zhì)量等方面，只有C級(jí)以上患者才更有治療意義。

綜上所述，對(duì)COPD伴焦慮抑郁患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)腟SRIs、行為認(rèn)知治療，可以減輕焦慮抑郁障礙癥狀，提高患者的勞動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，減少COPD急性發(fā)作，改善預(yù)后，已經(jīng)得到了越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)的支持。本研究顯示只有C級(jí)以上的COPD患者，進(jìn)行SSRIs治療才能有更多的獲益（除精神狀態(tài)外）。

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（收稿：2015-11-08 修回：2016-04-21）

浙江省溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究項(xiàng)目（No.2015B03）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科（溫州325000）；2浙江省溫州市中心醫(yī)院醫(yī)管辦（溫州325000）；3溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科（溫州 325000）

金晨慈，Tel：13806871950；E-mail：jcc951130@sina.com