季德勝蛇藥片聯合云南白藥膠囊對竹葉青蛇咬傷患者凝血指標的影響

張 麗 劉小媛 鄧素錦

季德勝蛇藥片聯合云南白藥膠囊對竹葉青蛇咬傷患者凝血指標的影響

張 麗 劉小媛 鄧素錦

竹葉青蛇；咬傷；季德勝蛇藥片；云南白藥膠囊；凝血

竹葉青蛇（trimeresurus stejnegeri，TS）又名青竹蛇或焦尾巴，是蝮亞科的一種，屬于竹葉青蛇屬中小型管牙類毒蛇[1]。目前已知的竹葉青蛇屬有20多種，主要分布于東南亞和南亞，中國有6種。TS咬傷典型特征為血性水泡較多見，且出現較早；全身癥狀有惡心、頭昏、腹脹痛，一般較少出現。竹葉青咬人時的排毒量小，平均每次排出毒液量約30mg，人體致死量約為100mg，因此，竹葉青蛇咬傷的致死率并不高[2]。本研究觀察季德勝蛇藥片聯合云南白藥膠囊對竹葉青蛇咬傷患者凝血指標水平變化的影響以及臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年1月—2015年12月本院急診科收治竹葉青蛇咬傷患者88例，采用隨機數字表分為治療組45例，男19例，女26例，平均年齡（37.41±9.84）歲，平均病程（4.89±1.36）h；參照文獻[3]分型，輕型31例，重型12例，危重2例。對照組43例，男21例，女22例，平均年齡（39.13±10.38）歲，平均病程（5.15±2.24）h；輕型31例，重型11例，危重1例。兩組患者年齡、性別、咬傷時間、病情等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 （1）蛇種辨認：患者自身或者旁人有過竹葉青蛇咬傷史、接觸史，能夠確認咬傷患者的蛇為竹葉青蛇；打死或捕獲后能夠直接證實為竹葉青蛇。（2）傷口牙痕一般為兩個，間距為0.5cm左右，少數患者牙痕為1個，細如針尖。（3）患者臨床表現為傷肢劇烈疼痛，局部出現腫脹瘀血，出血一般較少，切開排毒后易出現流血不止。（4）患者外周血白細胞計數升高、血紅蛋白降低、血小板計數異常，偶有尿蛋白升高、尿紅細胞陽性等。入組患者均簽署本研究的書面知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有其他毒蛇咬傷病史患者；（2）存在意識障礙或者交流障礙患者；（3）合并嚴重心、肝、腎損害患者；（4）有精神病史患者。

2 治療方法

兩組患者均按照毒蛇傷程序化急診急救方案治療進行常規治療。患者使用碘伏對傷口進行消毒，生理鹽水沖洗，使用抗蛇毒血清和利多卡因在傷口遠端關節附近作環形封閉。常規對患者進行破傷風預防以及抗感染，抗纖溶，改善微循環治療，其中抗纖溶藥物選擇為氨甲苯酸、酚磺乙胺（具體用法參照藥物說明書）。禁止對局部傷口進行切開排毒，如出血不止可進行加壓包扎止血，危重患者需緊急使用抗蝮蛇毒血清，并根據患者情況進行改善微循環，抗休克治療。對照組同時予季德勝蛇藥片（每片0.4g）口服，首次20片，以后每隔6h續服10片，危急重癥者將劑量增加10～20片，并適當縮短服藥間隔時間。危重患者不能口服藥者，可行鼻飼法給藥。治療組在對照組治療基礎上加云南白藥膠囊（每粒0.25g）口服，1次0.5g，1天4次。兩組患者均治療10天，10天后進行凝血指標檢測以及療效評定。

觀察指標：（1）血漿組織型纖溶酶原激活物水平（tissue plasminogen activa，t-PA），纖溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），凝血酶-抗凝血酶復合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），可溶性纖維蛋白單體復合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC）。兩組患者治療前后清晨空腹抽取肘靜脈血3mL于室溫下靜置1h，4℃3000r/min離心10min分離血清，于-80℃凍存待測。采用ELISA法測定。試劑盒購自于北京博奧森生物技術有限公司，具體操作按說明書進行。（2）治療前及治療后各觀察記錄一次患者的疼痛、腫脹、瘀血等臨床表現，按無、輕、中、重四個等級計0～3分，用尼莫地平法（療效指數=[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%）進行療效判定。

統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，兩組組間組內比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級計數資料采用非參數檢驗，非正態數據及方差不齊數據均采用非參數檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準 痊愈：患者臨床癥狀體征全部消失，患肢功能恢復，實驗室檢查正常，療效指數≥90%；顯效：患者臨床癥狀體征基本消失，患肢功能輕微受限，實驗室檢查正常，70%≤療效指數≤89%；有效：患者臨床癥狀體征有所減輕，壞死灶縮小，實驗室檢查正常，但患肢功能嚴重受限，40%≤療效指數≤69%；無效：患者全身及局部癥狀未減輕，傷口沒有愈合，甚至死亡，療效指數＜40%。有效率為（痊愈+顯效+有效）/N×100%。

3.2 兩組患者凝血指標比較 治療前兩組患者各檢查指標差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者t-PA、PAI-1、TAT等指標呈升高趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組t-PA、PAI-1、TAT等指標改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表1。

3.3 兩組患者療效比較 治療組45例中痊愈32例，顯效8例，有效5例，有效率100.0%；對照組43例中痊愈17例，顯效22例，有效3例，無效1例，有效率97.67%。兩組有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后凝血指標情況比較（x±s）

4 討 論

在福建、臺灣、廣東等省，竹葉青是造成毒蛇咬傷的主要蛇種。目前，已知的竹葉青蛇屬有20多種，主要分布于東南亞和南亞，中國有6種。竹葉青咬傷牙痕多為2個，其間距0.3～0.8cm，其蛇毒主要為血循毒（blood circulation poison，BCP），傷口多為少量滲血，疼痛劇烈，呈燒灼樣，局部紅腫，可潰破，發展迅速。竹葉青咬人時的排毒量小，平均每次排出毒液量約30mg，人體致死量約為100mg，其毒性以出血性改變為主，部分患者吐血、便血，嚴重的有中毒性休克[2]。文獻[4]報道，TS中毒以局部出血、凝血功能障礙發生率高，并可因凝血功能異常易導致多器官功能衰竭，甚至死亡。因其臨床癥狀多樣，病情進展迅速，治療不當可出現嚴重后遺癥，甚至導致患者死亡。竹葉青蛇蛇毒（snake venom，SV）主要為血液毒素，其成分復雜，包括出血毒素、凝集素、纖溶酶、類凝血酶、纖溶酶原激活物、磷脂酶A2、血小板聚集劑和抑制劑等多種成分。其中毒機制主要是通過消耗體內凝血因子、血小板和纖維蛋白原，誘導或抑制血小板聚集，進而影響凝血因子功能導致促凝抗凝、降纖溶栓[5]。

季德勝蛇藥片[6]治療毒蛇咬傷有效的中成藥，由蜈蚣、重樓、地錦草、干蟾皮等藥味組成，具有清熱解毒，消腫止痛之效。云南白藥膠囊是由云南名貴中藥材配制而成，具有化瘀止血、活血止痛、化腐生肌、解毒消腫的功效。藥理研究[7]表明，該藥具有增強血小板活化率，促進血小板凝聚，縮短出血及凝血時間，可降低血液黏稠度，改善微血管循環障礙，減少血栓形成；在活化血小板的同時并不影響凝血物質與D-二聚體的含量；對抗炎癥過程中炎癥介質的釋放，增加毛細血管通透性，利于炎癥吸收，消腫，創口愈合等多種作用。

t-PA與PAI-1能夠反映并且調節體內纖溶活性，其中t-PA是纖溶系統的啟動因子能夠選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，抑制和解聚血小板的聚集。PAI-1在纖溶系統中則扮演更重要的角色，t-PA的表達主要受到PAI-1的調控[8]。本研究中，兩組患者用藥治療后PAI-1均呈升高趨勢，t-PA呈降低趨勢，考慮藥物作用機制可能通過抑制纖溶酶原激活劑激活纖溶酶原，而達到止血的臨床效果。此外，聯合用藥對于患者的纖溶酶原激活劑的抑制更為明顯，臨床則體現為能夠更快的止血。SFMC能夠反映機體的凝血酶和纖溶酶情況，其水平的增加能夠反映機體的血栓前狀態[9]。本研究中竹葉青蛇咬傷對于患者的SFMC影響并不明顯，顯示機體能夠產生抗凝血酶，生成TAT來維持人體內環境的平衡。兩組TAT水平均呈升高趨勢，并且聯合用藥者TAT水平要高于單獨使用季德勝蛇藥片者。本研究中兩組臨床療效存在差異，但無統計學意義。

綜上所述，季德勝蛇藥片聯合云南白藥膠囊能夠有效抑制竹葉青蛇咬傷患者的纖溶系統，促進患者凝血酶的形成，從而改善患者的凝血障礙。

［1］趙爾宓.中國蛇類（上）［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2006：117-139.

［2］包水明，周亞平.我國主要毒蛇及其毒性、排毒量和蛇傷救治［J］.江西教育學院學報（自然科學），1997，18（6）：51-52.

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［4］萇海華，李其斌，廖園莉，等.146例竹葉青蛇咬傷中毒的臨床特點及療效分析［J］.廣西醫科大學學報，2015，32（2）：279-280.

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［6］朱建華.淺談季德勝蛇藥片用途與劑型的改制［J］.中國醫藥指南，2015，13（3）：212-213.

［7］張夢，樊光輝，張宜，等.云南白藥在創傷中的新應用［J］.中國藥房，2014，25（23）：2194-2196.

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［9］王鴻利，李建新，陳紅兵.凝血酶-抗凝血酶和纖溶酶-抗纖溶酶復合物的檢測及臨床應用［J］.中國實驗診斷學，2001，5（05）：211-213.

（收稿：2016-01-13 修回：2016-03-08）

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