經皮穴位電刺激治療老年患者全麻腹部手術后認知功能障礙臨床觀察

王冬冬 馬婷婷 周 程 朱華東

經皮穴位電刺激治療老年患者全麻腹部手術后認知功能障礙臨床觀察

王冬冬 馬婷婷 周 程 朱華東

老年人；認知障礙；腹部手術后；穴位電刺激

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是麻醉手術后常見的中樞神經系統并發癥，多見于老年患者，主要表現為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損，社交能力及認知能力的減退，嚴重影響患者術后康復[1]。老年患者全麻腹部手術后POCD發生率較高，研究[2]表明，電針刺治療能夠有效預防和治療老年患者全麻腹部手術后POCD，但由于電針刺屬于侵襲性操作，不僅需要專科醫生執行，而且患者的接受度不高。經皮穴位電刺激（TEAS）是一種改良的電刺激穴位治療方法，它將經皮電神經刺激療法，與針灸穴位相結合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，具有調節免疫功能，保護腦功能的作用[3]。本研究旨在觀察TEAS對老年患者全麻腹部手術后早期認知功能障礙的影響，以評價其安全性和可行性，為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月—2015年11月浙江省立同德醫院胃腸外科和肛腸科收治的全麻腹腔鏡下胃癌根治術、直結腸癌根治術的老年患者60例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和TEAS組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、受教育程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡65～75歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；體質指數（BMI）＜25kg/m2。排除標準：（1）老年性癡呆、腦出血、中風后遺癥、肝腎功能不全患者；（2）精神或情感疾病，如抑郁癥等；（3）重度COPD病史；（4）視覺及聽覺障礙、醫患交流困難，無法配合完成認知功能測定。

表1 兩組患者一般資料比較（例±s）

表1 兩組患者一般資料比較（例±s）

組別對照組TEAS組檢驗統計量P值例數30 30 ASA分級Ⅰ/Ⅱ5/25 7/23 0.417 0.519年齡（歲）69.5±4.4 70.3±4.2 0.695 0.490體質量（kg）57.9±6.6 56.6±8.2 0.695 0.490 男/女16/14 18/12 0.271 0.602受教育程度（小學/初中/高中以上）17/8/5 15/9/6 1.634 0.102

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、輸血量、輸液量及術后24h時VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、輸血量、輸液量及術后24h時VAS評分比較（±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分；TEAS：經皮穴位電刺激

組別對照組TEAS組t值P值例數30 30手術時間（min）182.8±26.4 184.0±25.4 0.174 0.862麻醉時間（min）199.5±27.5 202.3±50.0 0.417 0.678出血量（mL）266.7±43.6 257.7±56.4 0.692 0.492輸液量（mL）2713.3±325.6 2766.7±332.5 0.628 0.533 VAS評分（分）2.8±1.0 2.6±0.8 0.428 0.670

2 方法

2.1 麻醉及術中干預方法 所有患者入室后建立靜脈通道，連接監護儀監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右側頸內靜脈穿刺置管及橈動脈穿刺置管，分別供輸液及監測有創動脈血壓所用。兩組患者均采用氣管插管全麻，全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，氣管插管后行機械通氣，調節通氣參數維持PETCO230～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術中靜脈微泵輸注瑞芬太尼6～10μg/（kg·h）及丙泊酚4～8mg/（kg·h）。術中維持BIS值45～55。術中維持血流動力學穩定，控制患者血壓波動范圍在術前基礎值的±20%以內，術畢帶管去PACU，術后兩組患者均使用舒芬太尼復合地左辛靜脈鎮痛泵。TEAS組在麻醉誘導前30min開始至術畢進行TEAS。選取百會穴和兩側內關、足三里、三陰交穴，接LH402韓式經皮穴位刺激儀器采用2～100Hz的疏密波，刺激強度從1mA開始，逐步加大電流強度以患者能耐受的最大電流為適度（在8～12mA之間調節）。術中保持TEAS刺激方式、強度不變，切口縫合完畢時關閉韓式經皮穴位刺激儀。對照組患者不給予TEAS。

2.2 觀察指標及方法 （1）記錄手術時間、麻醉時間、術中出血量、輸液量及術后24h疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]。（2）認知功能評估：在麻醉前1天、術后1、3、7天分別采用簡易智能精神狀態檢測量表（MMSE）對認知功能進行評分[6]。MMSE可以對定向力、注意力、計算力、記憶力、回憶和語言能力進行評估，當術后MMSE評分低于術前基礎值2分，則POCD診斷成立[7]。測試均由一名不了解實驗分組情況的麻醉護士完成。（3）比較兩組患者術后1、3、7天 POCD發生率。

2.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者術中資料比較 兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、輸液量及術后24hVAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.2 兩組患者手術前后MMSE評分比較 與麻醉前1天比較，對照組術后第1、3天MMSE評分均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；TEAS組術后第1天MMSE評分下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉前MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1、3天MMSE評分TEAS組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第7天兩組間MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后MMSE評分比較（分，±s）

注：與麻醉前1天比較，*P＜0.05；TEAS：經皮穴位電刺激；MMSE：簡易智能精神狀態檢測量表

組別對照組TEAS組t值P值例數30 30麻醉前1天27.2±0.7 27.1±0.8 0.336 0.738麻醉后1天20.4±5.1* 23.7±3.2* 2.100 0.040麻醉后3天22.6±3.0* 25.6±2.2 4.321 0.000麻醉后7天26.2±1.1 26.5±1.5 0.776 0.441

3.3 兩組患者術后POCD發生率比較 TEAS組術后第1、3天POCD發生率明顯低于對照組同期，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后第7天POCD發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

4 討論

POCD病因復雜，確切的發病機制尚不清楚，老年、受教育程度低、手術類型、麻醉方式、術中出血和輸血、圍術期低氧血癥、低血壓等都是POCD的危險因素[8-9]。因此本研究選擇老年全麻腹部手術患者作為研究對象，剔除圍術期發生與手術相關的低氧血癥、感染者，保證了研究對象的同質性。MMSE評分是目前應用較廣泛的評價認知的方法之一，評價準確（其敏感度為87%，特異度為82%），具有較高的可靠性，且簡單易行[10]。

表4 兩組患者術后POCD發生率比較[%（例）]

認知功能下降屬中醫“癡證”、“呆證”，以醒神開竅、健腦益智為其治法。根據中醫經絡腧穴理論，結合臨床治療經驗，TEAS選取百會、內關、足三里、三陰交穴[11]。百會穴位于巔頂通過督脈內入絡腦，具有開竅醒腦等功效。內關穴為手厥陰心包經之絡穴，具有寧心安神、理氣止痛等功效。足三里穴為足陽明胃經的主要穴位之一，具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪等功效。三陰交穴為足太陰脾經常用腧穴之一，為足三陰經的交會穴，具有行氣活血、舒經通絡、安神助眠等功效。陳少仁等[12]報道，針刺百會、內關穴可明顯改善血管性癡呆患者的認知功能。吳萌萌等[13]報道，針刺足三里穴可激活腦的大部分區域,改善中樞神經系統病變引起的運動感覺障礙和認知障礙等。林舜艷等[14]報道，術中針刺百會、內關、足三里、三陰交穴，可以減少老年腸癌患者術后POCD的發生，并降低S100β蛋白水平。

雖然POCD的發病機制尚不明確，但是越來越多的證據表明手術創傷導致的腦組織炎癥反應是神經認知功能下降的一個關鍵因素[15]。周偉等[16]研究發現電針干預老年全麻骨科手術患者，可降低炎癥因子IL-6反應水平，抑制S100β蛋白的過度表達，有效降低患者POCD的發生率。TEAS是一種經皮電神經刺激與針灸穴位相結合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療的方法，它克服電針刺的某些缺點，具有無創、操作簡單、無副作用等特點，患者易于接受，在臨床中已代替電針治療[17]。本研究顯示，TEAS治療的患者術后第1天、第3天的MMSE分值均要明顯高于未接受TEAS治療的患者（P＜0.05）。TEAS治療患者術后第1天、第3天POCD發生率為26.7%和20%，明顯低于未接受TEAS治療患者（P＜0.05），術后第7天兩組患者POCD發生率無明顯統計學差異。由于時間的局限性，樣本量較少，對統計學偏差的影響較大，我們將在后期的研究中進一步加大患者樣本量，同時分析患者S100β的改變，以獲得更有力的證據。

本研究結果顯示，老年全麻腹部手術患者術中輔以TEAS干預，可以有效預防POCD的發生，是一種安全有效的臨床治療方法。

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（收稿：2016-01-06 修回：2016-03-28）

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浙江省立同德醫院麻醉科（杭州 310012）

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