高強化對甲狀腺CT雙期增強掃描良惡性結節性質判斷的價值

莫威行周 健韓志江張 臥

高強化對甲狀腺CT雙期增強掃描良惡性結節性質判斷的價值

莫威行1周 健2韓志江2張 臥3

甲狀腺結節；性質；高強化；CT增強掃描

總體人群中甲狀腺結節觸診檢出率為4.0%～7.0%，高分辨超聲檢出率為20.0%～76.0%[1]。盡管超聲在甲狀腺結節性病變的診斷中具有很多優勢而被廣泛采用，如無創、無輻射、高軟組織分辨率等，但超聲也存在一定不足，如多普勒超聲受不同型號機器、不同參數設置以及不同的操作者等多重因素影響，在評價甲狀腺結節血液供應及微循環中的價值并不可靠[2]。超聲造影為近年來用于觀察甲狀腺結節微循環的新影像學檢查方法，但存在重疊征象多而特異性較低的情況[3]。CT檢查受人為因素影響較小，可更客觀地對甲狀腺結節進行評估，尤其是富血供結節，通過對比結節平掃及增強CT值，預測其內微循環及血流灌注情況，為良惡性結節的判斷提供一定的依據。筆者前期研究結果顯示甲狀腺單期CT增強掃描（50s）高強化診斷良性結節具有高度的特異性[4]，雙期CT增強掃描（25s和50s）聯合是否能提高高強化的診斷效能，以及高強化在不同影像中心是否具有同樣的診斷價值尚無相關報道。本組資料對杭州市腫瘤醫院的686例1019枚甲狀腺結節進行回顧性分析，旨在探討高強化在甲狀腺CT雙期增強掃描良、惡性結節性質判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 杭州市腫瘤醫院2012年1月—2015年12月接受CT增強雙期掃描的甲狀腺結節性病變患者686例，男316例，女370例，年齡17～82歲，平均（48.3±13.6）歲，所有患者均經手術或穿刺病理證實。

1.2 檢查方法 采用西門子公司SOMATOM Emotion 16層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，頭盡量向后仰伸，雙上臂盡量向足部伸展，旨在充分暴露頸部。掃描范圍上緣至口咽部，下緣抵主動脈弓上緣。掃描參數為 120kV，235mA，層厚 3.0mm，層距3.0mm，螺距0.65。所有病例均行平掃和雙期增強掃描，延遲掃描時間分別為注射對比劑后25s和50s，采用Meorao CT造影高壓注射器，對比劑為碘海醇80mL，含碘濃度為300mgI/mL，經肘正中靜脈留置針進行高壓團注，注射速率為2.5mL/s。

1.3 圖像分析 由一名放射科主治醫師和一名副主任醫師在不知病理結果的前提下，對影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）工作終端的影像資料共同分析，主要觀察甲狀腺結節性病變在各期的強化模式（高強化或等低強化）。高強化定義為增強后結節內最高CT值＞周圍甲狀腺組織，等低強化定義為增強后結節內強化程度≤周圍甲狀腺組織[5]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0分析軟件，統計25s、50s、25s+50s和25s或50s增強掃描序列中，高強化在良、惡性結節中的分布，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

686例1019枚甲狀腺結節中，良性結節701枚，其中結節性甲狀腺腫413枚，腺瘤性病變（包括濾泡性腺瘤、嗜酸性細胞腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生）288枚，直徑0.5～6.5cm，平均直徑（2.1±1.1）cm；惡性結節318枚，其中乳頭狀癌302枚，濾泡細胞癌15枚，髓樣癌1枚，直徑0.5～2.6cm，平均直徑（1.3±0.6）cm。

在25s、50s、25s+50s和25s或50s四組檢查中，高強化在良、惡性結節中檢出率分別為9.3%（65/ 701）和 1.9%（6/318）（χ2值=18.409，P值=0.000）、10.4%（73/701）和1.6%（5/318）（χ2值=24.192，P值= 0.000）、7.6%（53/701）和1.3%（4/318）（χ2值=16.456，P值=0.000）、12.1%（85/701）和2.2%（7/318）（χ2值= 26.233，P值=0.000），差異均有統計學意義，即高強化結節有助于良性結節的診斷，其敏感性和特異性分別為 9.3%和 98.1%、10.4%和 98.4%、7.6%和98.7%、12.1%和97.8%。高強化在良、惡性結節中的分布見表1，各種強化模式見圖1～3（封三）。

表1 甲狀腺CT增強雙期掃描良、惡性結節的強化模式分布（枚）

3 討論

正常甲狀腺濾泡豐富，結構完整，內含大量以甲狀腺球蛋白形式存在的碘，CT平掃表現為高密度[6]。各種類型的甲狀腺病變均可導致其內濾泡數量不同程度減少，使甲狀腺濾泡內的碘含量也相應減少，CT平掃均表現為密度不同程度降低[7]，故常規甲狀腺CT平掃對鑒別良、惡性結節的價值受限。CT增強掃描，尤其是雙期CT增強掃描，能通過強化程度的變化，對結節內毛細血管床的分布狀態進行一定的判斷，從而對其性質進行評估[8]。

甲狀腺結節的強化程度反映了結節內部的微循環情況[4-5，8-13]。正常甲狀腺由中等大小的濾泡構成，濾泡間為毛細血管床，當病變以小濾泡或細胞成分為主時，兩者所占據的毛細血管床少于正常的甲狀腺濾泡，增強CT上表現為相應的高強化；當病變以纖維化、梗死、膽固醇結晶沉著、玻璃樣變性為主時，與正常甲狀腺組織相比，這些成分占據了更多的毛細血管床，增強CT上則表現為相應的低強化。本組資料中，增強25s、50s掃描時，高強化和等低強化在良、惡性結節中的分布均具有統計學差異，高強化有助于良性結節的診斷，兩者的敏感性和特異性分別為9.3%和98.1%、10.4%和98.4%，由此可見，后者的敏感性和特異性均稍高于前者，盡管兩者的差異較小，但對于發病基數龐大的甲狀腺結節而言，這些差異不能忽視，提示單期掃描中，50s優于25s。本組增強50s與筆者前期報道的增強50s的數據[4]比較，兩者具有相似的敏感性和高度的特異性，說明高強化在不同的影像中心具有相似的診斷價值，是診斷良性結節比較穩定的CT征象。

本組資料中，增強25s+50s、25s或50s掃描時，高強化和等低強化在良、惡性結節中的分布均具有統計學差異，高強化有助于良性結節的診斷，兩者的敏感性和特異性分別為7.6%和98.7%、12.1%和97.8%，由此可見，四組數據比較，25s+50s具有最高的特異性，25s或50s具有最高的敏感性，考慮到四者特異性的最大差異不足1.0%，筆者認為更高的敏感性是我們需要追求的目標，故認為高強化的價值在25s或50s時優于其它三者。四組數據中，等低強化在良性結節和惡性結節中分別占87.9%（616/701）～92.4%（648/701）和 97.8%（311/318）～98.7%（314/ 318）（P＜0.05），即等低強化更常見于惡性結節中，但因甲狀腺良性結節基數大、等低強化結節所占比例高，故在實際工作中，等低強化對良、惡性結節的鑒別診斷意義有限。

本組資料僅對直徑≥5mm的結節進行分析，可能在一定程度上影響了高強化對良性病變的診斷效能。且由于本組資料為回顧性分析資料，且絕大部分病例來源于浙江省，可能存在難以避免的偏倚。本組結果顯示，在四組掃描序列中，盡管敏感性均存在一定不足，但高度的特異性提示雙期增強掃描中的高強化有助于良性結節的診斷，其中單期增強50s優于25s掃描，且具有可重復性，25s或50s聯合在保持高度特異性的基礎上具有最高的敏感性，為減少不必要的手術創傷和節省醫療費用提供了重要的依據。

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（收稿：2016-02-18 修回：2016-04-10）

杭州市重大科技創新專項項目（No.20131813A08）；杭州市衛生科技計劃項目（No.2014A02）

1浙江省杭州市腫瘤醫院放射科（杭州 310002）；2浙江省杭州市第一人民醫院放射科（杭州 310006）；3浙江省杭州市第一人民醫院腫瘤外科（杭州 310006）

韓志江，Tel：13456771995；E-mail：hzjsyy@126.com