首次常規體外受精失敗后轉行卵泡漿內單精子注射的臨床結局分析

葉曉群 金 良

首次常規體外受精失敗后轉行卵泡漿內單精子注射的臨床結局分析

葉曉群 金 良

體外受精；卵胞漿內單精子注射；受精障礙；臨床結局

在體外受精（intel visual fortran，IVF）助孕治療中，個別患者會出現全部卵母細胞受精失敗或者受精率低下（≤25%）的現象，這種現象在常規IVF周期的發生率約為5%～15%[1]。受精失敗不僅與精子和卵子的質量、受精過程、體外環境等因素有關，也可能是某些不明原因性不孕癥夫婦長期不能自然受孕的病因所在。當一次取卵獲得的多個卵母細胞中有少部分未受精時，被認為是可接受的，但當全部卵母細胞受精失敗時，整個治療過程不得不中斷，這不僅使醫生和胚胎學家感到沮喪，對接受輔助生育治療的夫婦更是巨大的精神打擊。因此，有人將卵泡漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）用于這類患者，以提高受精率，改善臨床結局[2]。鑒于有關常規IVF受精失敗直接轉ICSI的臨床結局文獻報道存在爭議[3-4]。本文回顧性分析ICSI對首次IVF受精低下或受精失敗的結局，并進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2014年12月期間本院因前次IVF受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續的周期中行ICSI的54周期為實驗組，同時搜集同時期本院因男性因素不孕首次行輔助生殖ICSI的71個周期為對照組。前次受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續的周期中行ICSI的患者是指丈夫精液常規達到WHO精液正常標準，取卵日精液參數亦正常，患者并沒有達到ICSI的指征。本研究中剔除染色體異常患者以及獲卵數低于5的周期，以排除獲卵數過少對受精的影響。

1.2 方 法 患者經超促排卵后，在B超引導下取卵，獲取卵細胞-放射冠-卵丘復合物（OCCs）。然后以我院常規行OCCs孵育、精液分析、精液處理和體外受精。授精后16～22h鏡檢受精情況。見卵細胞內有原核者判定受精。授精后第3天鏡檢卵裂情況，對胚胎進行評分，以Ⅰ級或Ⅱ級胚胎為優質胚胎，選擇用于進行移植或冷凍貯存。胚胎評分標準為：Ⅰ級，細胞大小均勻，形狀規則，透明帶完整，胞質清晰，無顆粒現象，碎片＜5%；Ⅱ級：細胞大小略不均，形態略不規則，胞質可有顆粒現象；Ⅲ級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態不規則，胞質可有顆粒現象，碎片30%～50%；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均，胞質有嚴重的顆粒現象，碎片＞50%。患者行胚胎移植術后第45天進行B超檢查，見孕囊或胎心搏動為臨床妊娠，并記錄孕囊等指標。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析，連續性變量采用均數±標準差（±s） 表示，進行獨立樣本t檢驗，分類型變量采用頻數計數，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關因素比較 實驗組女方年齡、男方年齡、不孕年限、MⅡ數稍高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），獲卵數對照組高于實驗組，但差

3 討 論

精子密度、活動力及形態等男科精液常規參數是診斷男性不孕的主要指標，也是生殖醫學中心給患者選用常規IVF或ICSI作為受精方式的主要依據。但是在日常的工作中，精液常規參數均正常的患者在行常規IVF-ET時會出現受精失敗或者受精低下（≤25%）的情況。受精失敗在IVF-ET周期的發生比例報道不同，大多數在10%～15%[5]。造成常規IVF受精失敗的原因可能包括卵母細胞和精子兩方面。前者可能是卵母細胞透明帶硬化、增厚，導致精子無法穿透透明帶和卵母細胞膜，而使受精率下降或完全受精障礙。但有學者認為卵子因素并不是受精完全失敗的常見原因，因為卵泡刺激方案很少導致所有卵子完全異常[6]。因此，精子異常可能是導致受精完全失敗的主要原因。由于不少生殖中心精液常規檢查采用的是WHO標準進行精子計數、密度、活動力、形態指標分析，而未將精子頂體染色、精子穿透試驗等檢查列入精液常規檢查項目，即使目前的精液常規檢查和精子功能試驗指標均正常，也不能完全準確預測能否正常受精，有可能發生IVF受精失敗。

關于常規IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者的處理，是否轉行ICSI治療一直存在爭議。李曉虹等[7]研究表明，IVF失敗后行L-ICSI（短時授精），妊娠率僅為7.75%（11/142），且僅有4例成功分娩。以往L-ICSI一般在IVF加精后18～22h，此時卵細胞已老化，對受精和胚胎發育產生影響。有報道表明，如果可以將L-ICSI的時間控制在6h之內，就可以提高受精率，得到比較理想的臨床結局[8]。杜紅姿等[9]研究表明，前次IVF受精失敗后后續治療行Half-ICSI的受精率可以顯著性提高受精率，但仍低于同時期的因男性因素行ICSI的周期，并且也低于相同患者后續直接行ICSI周期。另外有學者對首次IVF-ET有不良受精史的病例分析發現，對于受精障礙（TFF）的患者，在后續的周期中再次行IVF-ET，那么發生TFF和LFR（受精率低于25%）的幾率非常高[10-11]。然而，盡管IVF受精失敗后轉ICSI可以有效提高受精率，但能否改善妊娠結局仍有爭議。劉寒艷等[12]研究表明，后續性ICSI周期的受精率、植入率、妊娠率、分娩率均低于同期因男性因素直接行ICSI的周期，可能受到卵母細胞隱匿性異常的影響。Li等[1]對以往IVF受精失敗患者和嚴重男性因素不育患者進行ICSI，兩組妊娠率無差異，認為ICSI對于以往IVF受精失敗患者是一種有效的方法。本研究顯示，常規IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者在后續的治療周期中，無論受精率、卵裂率、優胚率、植入率還是妊娠率與同時期因男方不孕而首次行ICSI周期相比均無顯著性差異，說明對于常規IVFET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以避免并減少其在后續的周期中發生TFF和LFR，改善其臨床結局。

綜上所述，對于常規IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以提高受精率，減少因TFF和LFR而引起的周期取消，改善臨床結局。但對于ICSI技術本身增加的子代安全風險，還需要進一步的研究以及對子代長期的隨訪。

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［12］劉寒艷，龍曉林，杜紅姿，等.非男性因素不孕體外受精失敗行卵胞漿內單精子注射的結局分析［J］.生殖與避孕，2010，30（8）：529-532.

（收稿：2016-03-02 修回：2016-04-12）

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院生殖內分泌科（杭州310006）通信作者：葉曉群，Tel：13706815467；E-mail：188677077@163.com異也無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者相關因素比較（±s）

組別實驗組對照組P值周期數54 71女方年齡（歲）30.39±4.42 29.80±4.08 0.22男方年齡（歲）32.54±4.75 31.01±4.42 0.56不孕年限（年）4.63±2.96 3.92±2.56 0.08獲卵數（個）14.09±4.97 14.38±6.84 0.39 MⅡ數10.73±4.70 9.87±4.79 0.15

2.2 兩組患者治療結果比較 實驗組受精率、優胚率、妊娠率稍微高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），正常受精率、植入率低于對照組，差異也無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組受精率、優胚率以及妊娠結局比較[%（例/例）]

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