氣管憩室的外科治療

何忠良 陳國興 宣浩軍 劉志軍 伍勇勇 何雪明

氣管憩室的外科治療

何忠良 陳國興 宣浩軍 劉志軍 伍勇勇 何雪明

憩室；氣管；外科治療

筆者應用手術治療氣管憩室1例，報道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，因“反復咳嗽咳痰半年余”入院，咳嗽在半夜尤其明顯，伴有白色黏液樣痰，無咳濃痰、咳血、發熱、胸痛等癥狀，無氣管炎、氣管擴張、肺結核等病史。查體頸部及鎖骨上未及腫塊，心肺陰性。血常規和生化等檢查均正常，痰培養陰性。經高分辨胸部CT檢查發現胸廓入口處主支氣管右側1.9cm×1.1cm的內含氣體的卵圓形囊泡影，未見液平，邊界清，與氣管無交通，考慮氣管憩室，后經氣管三維重建和胸部磁共振明確診斷為氣管憩室（圖1）。纖支鏡未發現主氣管處有異常的交通開口和其它病變。胃鏡和食管鋇餐造影未見明顯異常。頸部B超未見明顯異常。

應用消炎止咳等藥物內科治療1個月無明顯效果，轉入心胸外科進行憩室切除手術。具體步驟：下頸部領狀切口約7cm，逐層切開與分離組織至氣管入胸廓處右后側。可見一大小約1.5cm囊性腫瘤，與周圍組織關系緊密，充分游離后見一纖維管道與氣管相連（圖2）。切斷靠近氣管處的纖維管道后切除憩室，蒂部予以結扎加縫扎，并用部分胸腺組織覆蓋。術后病理發現其腔壁主要由氣管上皮構成，而不包含平滑肌和軟骨，病理診斷為氣管憩室。

圖1 胸部CT三維重建發現胸廓入口處主支氣管右側1.9cm×1.1cm內含氣體的卵圓形囊泡影，未見液平，邊界清，與氣管無交通，明確診斷為氣管憩室

圖2 頸部切口于胸廓入口處主支氣管右側可見一大小約1.5cm囊性腫瘤，與周圍組織關系緊密，充分游離后見一纖維管道與氣管相連，予蒂部完整切除

患者術后恢復良好，咳嗽咳痰逐漸減少，尤其是夜間咳嗽咳痰完全消失。隨訪至今，癥狀未再復發。復查高分辨胸部CT和氣管三維重建顯示胸廓入口處主支氣管右側的原含氣的卵圓形囊泡影消失，肺部未見異常。

2 討論

氣管憩室是指位于氣管旁或與其交通的含氣囊狀影，是一種少見類型的氣管源性含氣囊腫。早先因為對該病認識不足以及檢查手段的限制，臨床上報道不多。最早由Rikitansky于1838年尸檢偶然發現而報道，檢出率在尸檢或纖支鏡中成人約為1%，兒童0.3%左右，在自然人群中的發病率還不清楚[1]。氣管憩室可分為先天性和獲得性兩類，前者多數較小，組織學上具有氣管類似的解剖結構，包括氣管壁、平滑肌及柱狀上皮；后者多數較大，且憩室開口也較大，常出現在胸廓入口氣管的右后側，可能是該部位解剖缺陷所致，其腔壁主要由氣管上皮構成，而不包含平滑肌和軟骨[1]。本例病變位于胸廓入口處主支氣管右側，呈1.9cm×1.1cm的內含氣體的卵圓形囊泡影，術后病理顯示其腔壁主要由氣管上皮構成，而未發現平滑肌和軟骨，因此系獲得性氣管憩室。

該病患者多數無明顯癥狀，大部分在體檢或診治其他疾病時無意中發現。部分患者由于憩室內痰液潴留，可出現類似氣管支氣管慢性炎癥的呼吸道非特異性癥狀，或憩室壓迫局部周圍組織產生癥狀，如：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、喘鳴以及頸部異物感，壓迫迷走神經可導致迷走神經刺激，壓迫喉返神經可導致發音障礙或聲音嘶啞[1-2]。部分患者氣管插管后可出現通氣困難，亦有氣管插管后導致憩室破裂，進而出現縱隔氣腫的報道[1-4]。本例主要表現咳嗽咳痰等呼吸道非特異性癥狀，嚴重干擾睡眠，影響正常的生活和工作。

胸部CT對于氣管憩室的檢出率約在1%～3%左右，但也有在重度吸煙中高達45.5%的報道[5]。其CT表現為卵圓形或圓形的含氣囊腫，囊內有不規則線狀、索條狀分隔，外緣多呈不規則分葉狀，壁厚薄不一。多位于胸廓入口，T1～T2椎體之間，氣管右后外方7～8點鐘水平。在呼吸動態CT中，可見氣管憩室在呼氣相增大，吸氣相縮小，這提示憩室與氣管有明確的溝通。近年來隨著高分辨CT（HRCT）及多層螺旋CT（MDCT）的廣泛應用，進一步提高氣管憩室的檢出率。一是可以發現更多直徑＜1cm甚至幾毫米的憩室，二是有助于提高交通細管的檢出，因為可見到軟組織密度的交通管道和在氣管內壁上的開口，而發現憩室和氣管間的含氣交通細管則可完全確定診斷，發現率約8.0%～56.2%[6]。纖維支氣管鏡有助于進一步確診，但多數患者氣管憩室的開口比較隱蔽或交通細管已纖維化，常規氣管鏡下難以發現，故單純依靠氣管鏡的診斷陽性率偏低僅為0.57%。本例術前檢查未能發現交通細管及其氣管上的開口，原因是已經變為實性的纖維管道，而且在術中得到證實。B超對于高位頸部憩室有一定診斷提示價值。氣管憩室應該與包括咽憩室、喉憩室、食管憩室、肺疝、肺大泡等疾病相鑒別，食管造影、纖維支氣管鏡及MDCT等檢查有助于其鑒別診斷。

對于多數無癥狀患者，無需特別治療；對于有癥狀的患者可給予抗炎、體位引流等保守治療；個別壓迫癥狀嚴重者或合并反復支氣管炎癥發作者可考慮手術治療；對于老年患者多采用保守治療，對于癥狀嚴重的兒童患者可以考慮積極治療。憩室修補術包括電凝、激光和手術切除等方式，手術可采用經頸、胸或內鏡下治療，手術療效滿意，術前呼吸道和壓迫癥狀可明顯減輕或完全消退[1-2，7]。本例經頸部行憩室切除術，術后恢復極佳，呼吸道癥狀完全消失。

［1］Ceulemans LJ，Lerut P，Moor SD，et al.Recurrent laryngeal nerve paralysis by compression from a tracheal diverticulum ［J］.Ann Thorac Surg，2014，97（3）：1068-1071.

［2］Chaudhry I，Mutairi H，Hassan E，et al.Tracheal diverticulum：a rare cause of hoarseness of the voice［J］.Ann Thorac Surg，2014，97（2）：e29-31.

［3］Han S，Dikmen E，Aydin S，et al.Tracheal diverticulum：a rare cause of dysphagia［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（4）：916-917.

［4］Kokkonouzis I，Haramis D，Kornezos I，et al.Tracheal diverticulum in an asymptomatic male：a case report［J］.Cases J，2008，1（1）：181-183.

［5］Sverzellati N，Ingegnoli A，Calabro E，et al.Bronchial diverticula in smokers on thin-section CT［J］.Eur Radiol，2010，20（1）：88-94.

［6］Polverosi R，Carloni A，Poletti V.Tracheal and main bronchial diverticula：the role of CT［J］.Radiol Med，2008，113 （2）：181-189.

［7］Collin JD，Batchelor T，Hughes CW.Transcervical Repair of Tracheal Diverticulum［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（4）：1490-1492.

（收稿：2015-12-20 修回：2016-02-19）

浙江省立同德醫院心胸外科（杭州 310012）

何雪明，Tel：13588833203；E-mail：96seveny@163.com