拔伸合點壓手法治療陳舊性腰椎間盤突出癥30例療效觀察

鄭如云 諸國慶

拔伸合點壓手法治療陳舊性腰椎間盤突出癥30例療效觀察

鄭如云 諸國慶

腰椎間盤突出癥；陳舊性；拔伸；點壓；療效觀察

腰椎間盤突出癥是常見病、多發病，中醫推拿手法是治療腰椎間盤突出癥的有效療法之一。推拿手法諸多，筆者在總結傳統推拿手法如拔伸、點、壓的基礎上，將其改良并有機結合為拔伸合點壓手法，并應用該手法治療陳舊性腰椎間盤突出癥取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月—2015年8月本科收住陳舊性腰椎間盤突出癥患者30例,男10例,女20例；年齡31～65歲,平均（48.9±11.4）歲。膨出型8例,突出型22例。L4～L5突出8例，L5～S1突出6例，L4～L5、L5～S1雙節段突出16例。

1.2 診斷標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[1]腰椎間盤突出癥（LDH）診斷標準,確診后根據CT或者MRI掃描結果進行分型。陳舊性LDH病例[2]選擇標準：LDH病史超過半年、反復發作、經保守治療3個月效果不佳者。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準及分型標準者；（2）年齡、性別不限,自愿加入本研究并簽署“知情同意書”者。

1.4 排除標準 （1）不能明確診斷者；（2）有嚴重骨質疏松者；（3）妊娠期者；（4）合并腰椎骨折者；（5）合并嚴重心、腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病者；（6）精神病患者；（7）合并腰椎惡性腫瘤或腰部潰瘍性皮膚病者；（8）合并腰椎結核性疾病者；（9）順應性較差,估計不能按規定治療,無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

2 方法

首先用柔和的一指禪、滾法,沿患者的足太陽膀胱經經絡循行線,自上而下,在腰背部進行肌肉放松；手法放松后患者取俯臥位，一助手拉住患者兩腋下,以固定患者上部軀干。另一助手握住患側的足踝部；準備就緒后，施術者站于患者患側，將肘關節的鷹嘴部置于患側的腰部（一般距正中線約1～1.5寸,以免引起腰椎橫突骨折）、兩側骶棘肌及患肢疼痛點自上而下行肘部點壓,每個位置5～10s。點壓的同時，助手握住患側足踝部，緩慢拔伸,作被動牽引。拔伸的力量由輕而重，以患者耐受為度,切忌施用暴力或猝然用力。10次為1個療程，治療2個療程。

觀察指標：（1）采用呂式LDH療效主要觀察指標及評分細則[3]對患者相關癥狀及體征進行評分。包括腰部疼痛與不適、下肢疼痛與麻木、大小便無力與會陰麻木、直腿抬高試驗、行走跛行、工作生活能力六項。無癥狀或活動無影響為0分；癥狀較輕或活動輕度受限為2分；癥狀介于輕度、重度之間或活動中度受限為4分；癥狀較重或活動重度受限為6分。（2）以腰部MRI、CT均選擇橫斷面上椎間盤突出最明顯層面為測量對象，復查時則選擇治療前選定的相同層面為測量對象。測量方法：通過測量工具測量初始數據并與膠片旁比例尺作比較后，用謝氏測量法[4]算出治療前后突出椎間盤組織的面積、高度以及寬度。

統計學方法：應用SPSS16.0軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 按《中醫病癥診斷療效標準》[1]中LDH評定標準及上述評分細則制定。治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復原工作，且觀察指標積分減少≥96%；好轉：腰腿痛消失，腰部活動功能改善,且觀察指標積分減少≥32%；未愈：癥狀、體征無改善,且觀察指標積分減少不足32%。

3.2 結果 30例中經手法治療后治愈24例，好轉4例，未愈2例，總有效率93.3%。手法治療后，突出椎間盤面積、高度、寬度較治療前改變不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

4 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫“痹癥”范疇。推拿具有溫通經絡、解痙止痛、整復錯位和分解粘連[5]的作用，可緩解患者疼痛，改善患肢功能，選擇合理的手法在臨床上十分重要。腰突癥按其發病時間采取分期治療，是臨床治療的一種趨勢。其急性期、緩解期、再發期的致病機理各不相同，故推拿治療不能一概而論。臨床上時有治療不當，而導致急性期病情加重、緩解期癥狀遷延難愈的情況。

表1 30例患者治療前后突出椎間盤面積、高度、寬度比較（±s）

表1 30例患者治療前后突出椎間盤面積、高度、寬度比較（±s）

本研究所使用的拔伸合點壓手法是一類以點壓為主的復合類手法，其主要作用是疏通經絡，調節氣血，疏散粘連，治療時強調“以筋為先”，并不強求整骨復位。手法通過深透有力的點壓配合適當的患肢拔伸，能夠有效松解病變椎間盤周圍軟組織粘連,改善局部血供，促進炎癥介質吸收。結果顯示，治療后患者自覺癥狀較前有明顯好轉，但影像學數據提示治療后患者的病變椎間盤改變無統計學意義。

在CT及MRI的普及之前，推拿治療該病的有效性即得到公認，但其治療原理眾說紛紜。多數觀點認為推拿治療腰椎間盤突出癥的原理在于手法可以回納突出的椎間盤[6]，使其不再對周圍組織產生壓迫，從而減輕或消除臨床癥狀。20世紀80年代后期，隨著影像學技術的不斷發展，研究者通過治療前后影像學上的對比，發現多數患者并未有所謂的“回納”現象，提出了椎間盤位移學說[7-8]。這一學說也成為解釋手法治療機制的主流學說。兩種學說均認為椎管內的椎間盤突出造成神經壓迫是該病的原因，治療時強調整骨復位，“以骨為先”，治療的焦點放在如何改變突出物位置及大小上，未對腰椎間盤突出癥進行臨床分期，不論病程長短均采用相同的手法治療，這樣的治療理念及治療方法有待商榷。筆者發現既往有腰椎間盤突出病史的患者再次發病后，腰部癥狀往往并不明顯，形成鮮明對比的是臀部及下肢麻木、酸痛、“吊筋感”的反復發作。這些癥狀時常給醫者以坐骨神經痛的錯覺，可仔細詢問病史及體格檢查后又往往可以排除。筆者推測對于再次發病的腰突癥（陳舊性腰椎間盤突出癥）患者，其致病原因并不是椎管內的因素造成。其發病機制可能與硬模外軟組織的無菌性炎癥刺激，繼發病變軟組織痙攣，壓迫神經根從而引起神經功能障礙相關[9]。腰椎間盤突出癥患者首次發病后，因神經受損導致相關神經支配的肌肉、軟組織損傷粘連，經寒冷、疲勞等因素刺激后，損傷粘連部位產生無菌性炎癥，繼發疼痛并壓迫相關節段神經，“不痛則痛”，引起類似于神經根受壓癥狀。本手法強調在拔伸下于患側腰部及下肢行點按手法，不僅在治療時能調節拔伸的強度，避免手法的二次損傷，亦可使點按手法變得深透有力，疏散深部的結節，起到“通則不痛”的效果，亦符合《黃帝內經》所說寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣，這一治療理念。

綜上所述，筆者認為腰椎間盤突出癥的發病機制在疾病不同時期而不盡相同。陳舊性腰椎間盤突出癥其發病機制可能與椎管外軟組織粘連有關。手法可起到疏通經絡，調節氣血，疏散粘連的作用。臨床上對腰突癥采取分期治療的原則，為該類手法的操作規范打下臨床基礎，但其研究指標量化和具體化仍需完善。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：201-202.

［2］陳璽，李吉平，王佩志，等.以推拿法為主治療陳舊性腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.長春中醫學院學報，1999，15 （77）：26-28.

［3］呂立江，袁相龍，應曉明，等.杠桿定位手法治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中醫正骨，2010，22（3）：14-16.

［4］謝利民，于銀，肖靈.腰椎間盤突出癥推拿前后CT掃描量化分析［J］.中國中醫骨傷科，1994，2（3）：1-3.

［5］于天源.按摩推拿學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2012：139.

［6］單衍麗，王道全，王進，等.拔伸斜扳三步推拿法對腰椎間盤突出癥椎間盤與神經根比鄰關系影響的MRI臨床研究［J］.新中醫，2014，46（4）：172-174.

［7］朱清廣，張琴明.推拿治療腰椎間盤突出癥的機理研究進展［J］.頸腰痛雜志，2007，28（4）：335-336.

［8］丁田機.滾揉彈扳法治療腰椎間盤突出癥60例臨床觀察［J］.北京中醫，2006，25（2）：99-101.

［9］宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學［M］.上海：文匯出版社，2009：19. （

收稿：2016-05-27 修回：2016-06-22）

杭州市科技發展計劃項目（No.20140633B43）

杭州市下城區中醫院針灸科（杭州 310004）

諸國慶，Tel：13606640020；E-mail：327187280@qq.com