以心包積液為首發癥狀非霍奇金淋巴瘤誤診結核病2例并文獻復習

潘曉鴻 汪彩紅 徐節坤 潘 蕾 黃曉慶 邱君克 毛敏杰

以心包積液為首發癥狀非霍奇金淋巴瘤誤診結核病2例并文獻復習

潘曉鴻 汪彩紅 徐節坤 潘 蕾 黃曉慶 邱君克 毛敏杰

心包積液；非霍奇金淋巴瘤；結核病；文獻復習

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組高度異質性的淋巴系統惡性腫瘤，結外表現較為復雜且缺乏特異性，容易造成誤診。以心包積液（pericardial effusion）為首發癥狀的非霍奇金淋巴瘤臨床上較為少見，本文報道兩例首診誤診為結核病的心包積液為首發癥狀的NHL，并復習相關文獻探討其流行病學及誤診原因。

1 病例介紹

例1：患者，男，16歲，學生。因“咽痛1個月，發熱3周，胸悶2周”于2014年12月12日入院。患者入院前1個月出現咽痛，無發熱，稍有咳嗽無痰，無特殊處理。入院前3周出現發熱，最高體溫40℃，伴有畏寒，在當地診所給予抗炎、輸液等處理，后體溫正常。入院前2周出現胸悶氣短，無胸痛，平臥位加重，至當地醫院就診，查心臟超聲提示：中大量心包積液。腦鈉肽（BNP）“690.9pg/mL”，抗“O”、類風濕因子、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、甲狀腺功能”均正常。予心包穿刺液置管引流。積液生化：乳酸脫氫酶（LDH）671U/L,總蛋白60.1g/L，腺苷脫氨酶（ADA）123U/L。血常規提示白細胞計數提示偏低。擬診：結核性心包積液。既往入院前2個月有騎跨陰囊外傷史，無卡介菌接種史。入科查體：體溫37.2℃，脈搏99次/分，血壓120/71mmHg，神志清，精神可，發育正常，營養中等，咽后壁可見濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大。左側頸部可觸及一腫大淋巴結約1cm×2cm大小，觸痛，活動可。雙肺呼吸運動對稱，呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率99次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛。四肢未見水腫。陰囊腫大，左側可見皮膚潰瘍約1cm×1cm大小。入院查血常規WBC 5.3×109/L，Hb 96g/L，PLT 235×109/L，血凝PT 16.1s，APTT 41s，D-dimer 1690μg/L；肝腎功能提示白蛋白28g/L，前白蛋白75mg/L，余基本正常。入院次日凌晨出現鼻腔出血及嘔血、便血。給予鼻腔填塞、質子泵抑制劑、生長抑素、補液、輸血等處理。后出血漸止，仍有間斷高熱，波動于38～40.9℃，血象提示白細胞及中性粒比例、PCT無增高，抗感染治療效果差。病程中出現血小板減低明顯，給予輸注血漿、丙種球蛋白等。入院后查血結核桿菌感染T細胞檢測（T-spot）、結核抗體均陰性，復查自身抗體、抗核抗體、ANCA系列均陰性。骨髓常規檢查示：巨核細胞功能差。骨髓流式免疫分型提示淋巴細胞占有核細胞的25%，其中NK細胞約占淋巴細胞的67%，未見異常免疫表型。骨髓活檢病理：骨髓組織增生極度活躍；免疫球蛋白重鏈/T細胞受體（IgH/ TCR）基因重排陰性。因結核診斷依據不足，12月24日轉入血液科。行睪丸穿刺活檢及MR均提示為慢性炎癥改變。腹部CT、MR提示：肝脾腫大及腹主動脈旁淋巴結腫大（見圖1～2）。反復血培養及陰囊挫傷處分泌物培養均陰性。左頸部淋巴結活檢，病理提示：淋巴結結構不清，見中等大淋巴細胞彌漫分布，局灶見壞死、核碎片，結合免疫組化，考慮淋巴結非霍奇金淋巴瘤，T細胞淋巴瘤可能大。后轉省級醫院血液科行化療1個療程后好轉出院。出院后再次出現高熱并感染性休克在當地醫院搶救無效死亡。

圖1腹腔MRI顯示肝脾腫大

圖2腹腔CT增強平掃（靜脈期）顯示下腔靜脈旁腹腔內淋巴結腫大。

圖3胸部CT顯示雙側胸腔積液，心包腔積液，部分肺膨脹不全。

圖4右上肢靜脈CTA顯示右側鎖骨下靜脈血栓并潛在分支通路形成

圖5 胸部CT平掃左腋下可見腫大淋巴結

病例2：患者，女，17歲，因“顏面四肢浮腫1個月，加重伴胸悶氣急1周”于2013年10月11日入院。患者入院前1個月出現顏面及四肢浮腫，無發熱，某市級醫院就診查尿常規示正常，無特殊處理。入院前1周出現胸悶氣急，入住同家醫院心內科，胸部CT提示心包大量積液，右側大量胸腔積液。予留置心包積液導管及胸腔積液導管。心包積液生化示：“糖5.28mmol/L，蛋白59.3g/L，乳酸脫氫酶697IU/L，腺苷脫氨酶148IU/L”。血常規示：白細胞12×109/L，中心粒細胞84.4%，血小板385×109/L。血生化：Cr 98μmol/L，ALT 826U/L，AST 1443U/L，LDH 1189IU/L。給予地塞米松、強心利尿擴血管等處理，胸悶氣急癥狀無緩解，擬診“結核性心包炎，結核性胸膜炎”轉入我院結核ICU。6個月前曾行“人流術”。入科查體：體溫36.4℃，心率126次/分，呼吸26次/分，血壓測不出，氧合測不出，昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，對光遲鈍，頸靜脈無怒張，顏面部及四肢水腫。左側腋下可觸及腫大淋巴結，3cm×3cm,無壓痛，活動可。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。入科后給予氣管插管呼吸機輔助通氣，強心、利尿等處理.胸部CT提示心包腔，雙側胸腔積液（見圖3）。胸腔積液穿刺送檢提示漏出液。血管超聲及上肢靜脈CTA提示雙側頸內靜脈血栓形成（見圖4）。予以速碧林針抗凝。10月24日脫機拔管。復查肝腎功能好轉，予異煙肼、乙胺丁醇、可樂必妥針診斷性抗結核治療。查T-SPOT,痰找抗酸桿菌，痰結核分支桿菌快速培養，結核DNA等均陰性。后左腋下淋巴結腫大較前明顯，CT平掃可見腫大融合（見圖5）。穿刺活檢：非霍奇金淋巴瘤。回當地醫院治療后失訪。

2 討論

心包積液在臨床上很常見，有可能是無癥狀者進行心包檢查時發現，或者有相關癥狀時如呼吸困難、乏力、胸痛、胸悶、心悸時而行影像學檢查才發現。心包積液的常見病因有感染（病毒、細菌特別是結核）、惡性腫瘤、結締組織病、心包損傷綜合征（心梗后心包積液）、代謝性疾病（特別是甲狀腺功能低下）、醫源性原因（心臟介入治療后），以及特發性心包積液。病因構成跟地區有密切聯系，在發達國家最常見病因為特異性因素，而在發展中國家特別是結核病流行地區，常見病因為結核[1]。2001年張文等[2]報道80例心包積液確診病因的結核占首位（43.75%），腫瘤居第二（16.2%）。隨著經濟水平的提高，心包積液病因也發生變化，2011年曾艷等[3]報告202例心包積液病因分析中，其中滲出液性質的心包積液，腫瘤為第一位（77/179，43%），結核為第二位（62/179）,其他原因主要為醫源性、急性心肌梗塞、結締組織病。其中腫瘤病因主要有肺癌（42/ 77）、乳腺癌（7/77）、不明原發灶的轉移性腺癌（6/77）、淋巴瘤（7/77）[3]。常規的生化檢查通常能區分滲出液及漏出液，通過分析心包積液的細胞學、腫瘤標記物、腺氨脫氫酶、γ-干擾素、PCR等檢查來對胸腔積液進行鑒別診斷。細胞學檢查中找到惡性細胞能夠明確為惡性胸腔積液，腫瘤標記物如CEA＞5ng/mL，CYFRA-211（細胞白蛋白19片段＞100ng/L均提示心包積液惡性可能。ADA為淋巴細胞代謝中的一種酶，在漿膜腔積液中＞40μg/L，診斷結核的意義較大，有meta分析顯示，在胸膜腔檢查中其敏感性及特異性分別為92%及90%[4]，心包積液檢查中ADA的敏感性及特異性分別為88%和83%[5]。但在腦膜炎鑒別診斷中，ADA在區分結核及化膿性腦膜炎的診斷意義不大[6]。相對ADA，γ-干擾素在鑒別診斷結核性時更具有特異性。ADA明顯升高需警惕惡性淋巴瘤可能。國內2012年曹淑芳報告[7]2例發熱伴消化道癥狀，腹腔積液ADA明顯升高，均給予經驗性抗結核治療效果不佳，后分別經腹腔積液細胞學及腸活檢診斷為淋巴瘤。林嵐等[8]報告胸腔積液首發合并發熱ADA顯著升高后診斷為非霍奇金淋巴瘤1例，其ADA值達620IU/L。霍奇金淋巴瘤臨床癥狀常表現為高熱、盜汗、消瘦、瘙癢、淋巴結腫大為特點，而非霍奇金淋巴瘤臨床癥狀以發熱，結外組織的浸潤表現為相應器官功能受損。所以臨床表現較為多變，缺乏特異性，與結核病表現容易混淆，我國為結核病大國，易誤診為結核病。本組例1，心包積液為主合并多漿膜腔積液及高熱，當地醫院因為心包積液中ADA明顯升高，考慮心包結核可能，但轉入院后胸部CT檢查，結核相關化驗均陰性，一度考慮陰囊外傷感染所致膿毒癥，但患者感染指標無明顯升高，陰囊活檢及骨髓穿刺病理檢查均陰性，通過頸部淋巴結活檢確診為非霍奇淋巴瘤。例2患者以心包積液，多臟器功能衰竭為表現入科。入科后主要以器官支持治療為主，反復查結核相關檢查均未見陽性。予以左腋下淋巴結穿刺明確為非霍奇金淋巴瘤。兩例病例初始首發中大量心包積液，且ADA明顯升高，誤診為結核病，但后續相關檢查無結核感染證據，最終通過淋巴結活檢明確診斷。因此，在臨床工作中如疾病初步診斷治療后，效果欠佳時需及時糾正思維定勢，及時行病理細胞學檢查以明確診斷。

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（收稿：2016-04-05 修回：2016-06-02）

浙江省中西醫結合醫院結核科（杭州310013）

毛敏杰，Tel：0571-56109802；E-mail：maominjie0909@163.com