社區衛生服務機構參與居家養老服務的供給側改革探討

李 莉 裴瑞娟 孫 濤 梁廣云 李桂森 張 仲

1. 哈爾濱醫科大學公共衛生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.哈爾濱市道里區康安社區衛生服務中心 黑龍江哈爾濱 150001 3.哈爾濱市道里區安和安靜社區衛生服務中心 黑龍江哈爾濱 150001

·醫養結合·

社區衛生服務機構參與居家養老服務的供給側改革探討

李 莉1*裴瑞娟1孫 濤1梁廣云2李桂森3張 仲1

1. 哈爾濱醫科大學公共衛生學院 黑龍江哈爾濱 150081 2.哈爾濱市道里區康安社區衛生服務中心 黑龍江哈爾濱 150001 3.哈爾濱市道里區安和安靜社區衛生服務中心 黑龍江哈爾濱 150001

社區衛生服務機構參與居家養老服務對于促進健康老齡化具有重要意義，但目前由于社區衛生服務機構提供的醫養結合服務存在內涵界定不清、相關政策法規體系不完善、人力資源障礙和服務資源網絡不健全等問題，造成居家老人醫療服務需求不能得到滿足與社區衛生服務利用率低的問題并存，因此，應從供給側的服務結構進行改革，以滿足居家老人的需求，并通過供給側的改革刺激新的需求。

居家養老； 醫養結合； 供給側改革； 社區衛生服務

居家養老服務是指以家庭為核心，以社區為依托，以老年人生活照料、醫療康復、精神慰藉為主要內容的一種養老服務模式。既可以減輕家庭的養老負擔，也有利于社會資源的充分利用，能夠為社會節約養老成本。因此，建立與人口老齡化進程相適應的社區養老醫療服務模式具有重要意義。[1]

1 社區衛生服務機構參與居家養老服務的背景及意義

1.1 推行社區居家養老服務是破解我國日益嚴峻的養老難題的重要舉措

我國是在經濟水平尚不發達的情況下進入老齡化社會的，國家財力有限、社會福利水平較低，社會資本進入不足，造成社會養老機構數量不足、資源匱乏、發展緩慢，傳統的機構養老服務不能滿足老年人對生活品質的高水平要求[2]；同時，由于受到傳統觀念的影響，家庭是中國人生活的核心，人到老年更加不愿意離開熟悉的環境，造成了機構養老的供給不足與部分地區利用率不高的問題并存。短期內，機構養老難以成為家庭養老不足的有力支撐。因此，居家養老服務模式被賦予了重要的使命，是現有國情下能夠最大限度滿足多功能養老需求的模式。

1.2 社區衛生服務機構在居家養老服務體系中具有不可替代的作用

老年是疾病的高發期，高血壓、糖尿病、老年癡呆、中風等老年性疾病嚴重困擾著老年人的生活，這些疾病具有需要長期治療和反復發作的特點，若選擇住院治療，會帶來沉重的經濟負擔和護理負擔。[3]因此，選擇一種經濟、便捷、專業、綜合的服務，對于預防疾病發生、減少并發癥出現、加強功能康復尤為重要。

社區衛生服務機構自成立之初，即承載著預防、保健、康復等六位一體的服務功能，2009年啟動的新醫改方案，又進一步強調了社區衛生服務機構的健康管理職能，并把老年人作為重點管理人群之一。社區衛生服務具有貼近居民、防治結合、綜合服務的特點，在承擔居家老人的醫療衛生服務方面具有專業性和可及性的優勢。因此，社區衛生服務機構健康管理的功能定位以及老年人對醫療衛生服務的迫切需求，決定了社區衛生服務機構必然在居家養老服務體系中發揮不可替代的作用。

2 社區衛生服務機構參與居家養老服務的困境

多項研究表明，醫療衛生服務需求是老年人的首要需求，因此，很多學者在積極探索醫養結合的居家養老服務模式。但目前社區衛生服務機構的服務提供能力尚不能滿足居家老人的需求，因此，厘清社區衛生服務機構參與居家養老服務的困境，并為供給側改革提出建議，對于發展居家養老服務，推進健康養老至關重要。國內有研究提出目前我國醫養結合的養老模式存在資金投入不足、服務主體參與積極性不高、政策扶持落實難等問題。[4]還有研究以上海市社區衛生服務中心為例，分析了社區衛生在參與“醫養結合”模式中應扮演的角色,并提出存在著基礎設施不足、專業醫護人員短缺以及社區衛生服務利用率不高等問題。[5]本文按照衛生服務管理對象，即人力資源、財力資源、物力資源、信息資源和技術資源五個維度分析社區衛生服務機構參與居家養老服務存在的問題及其產生原因，然后對問題進行歸納總結，將其歸類為服務內涵、政策法規體系、人力資源和服務資源網絡四個方面。

2.1 服務內涵和邊界不清晰

目前，醫養結合的居家養老服務模式已經成為政府關注焦點及衛生事業發展的重要方向，而且選擇居家養老的老人也有巨大的醫療需求，但社區衛生服務機構并未充分發揮醫養結合的功能，服務內涵和邊界界定尚不清晰，在法律、政策和資金的影響下，各地區提供服務內容差異很大。

第一，多數地區仍是以基本公共衛生服務項目為依托，為老人提供健康教育、健康體檢、高血壓及糖尿病管理等服務，但這些服務是針對人群的，并沒有根據不同醫療需求的老年人提供個性化服務。上海等發達地區在專業機構的嚴格評估下，為失能老人和半失能老人建立家庭病床[6]，并能獲得醫保資金的支持，提高了老人服務利用能力，減輕經濟負擔。但多數欠發達地區，由于缺少政策和資金的支持，沒有建立家庭病床，無法滿足這部分老人的醫療服務需求。

第二，雖然家庭醫生簽約服務正在全國范圍內開展，并將老年群體作為重點簽約對象，但由于居民的認可度不同，對費用的接受程度不同以及醫保政策的支持度不同，部分地區的簽約內容僅限于基本公共衛生服務項目、優先就診和便捷轉診等，而沒有針對失能、失智等老人的醫療、保健、護理、康復等服務進行簽約。同時，簽約服務中上門服務的上門指征、收費項目和收費標準沒有明確規定，給實際操作帶來很大困擾。上門服務的價格需要同時兼顧機構的供給能力、服務成本，服務對象的需求、支付意愿和支付水平，也要符合行政部門的定價機制，目前各地都處于探索階段，尚未找到均衡點。

第三，選擇居家養老的失能、失智老人同時需要獲得日常生活照顧和醫療護理服務，這兩類服務內容沒有明確的界限，上門的診療服務沒有服務規范、服務范圍和服務標準。而社區衛生服務機構提供的不是全程服務，無法防范或控制由于家人或護工照顧不當而引發的健康損害。一旦出現意外，法律責任難以界定。因此，多數機構為了規避風險不提供此服務；即使提供服務的，在與老人家屬簽訂服務合同時，也會擬定極為詳細的免責條款，往往引起老人家屬的不滿意，雙方難以達成一致。

2.2 醫養結合服務的政策法規體系尚不健全

2.2.1 法律、法規體系不完善

《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》中明確指出，要推進基層醫療衛生機構與居家養老結合，提高基層醫療衛生機構提供上門服務的能力，到2020年，要建立符合國情的醫養結合體制機制和政策法規體系，但現有的衛生法律、法規對社區衛生服務機構提供上門服務缺少保護作用。[7]《執業醫師法》對醫生的執業地點做出明確規定，超出注冊地點執業的屬于非法行醫；老年人群體與其他人群比較，具有疾病復雜、病情發展快、醫療風險高等特點，一旦發生意外，非常容易引起醫療糾紛，而《侵權責任法》規定了過錯推定原則以及醫療機構負有舉證責任，多數地區的社區衛生服務機構目前沒有建立家庭病床，提供上門服務時不書寫病歷資料，一旦訴諸法律，機構會陷入舉證不能的不利局面，因而多數機構不愿意拓展老年人的上門診療服務。

2.2.2 醫保制度改革相對滯后

實踐經驗表明，醫保制度是發展社區衛生服務的重要支撐，在規范管理和社區衛生籌資方面發揮著重要作用。[8]部分地區醫保政策改革比較滯后，沒有向社區衛生服務機構合理傾斜以推動分級診療和雙向轉診的實現；缺少針對簽約服務內容和服務費用標準的醫保費用結算和考評制度。多數地區醫保支付住院醫療服務，不包括家庭病床，選擇居家養老的失能、半失能老人，其康復費用和護理費用比較高，多數家庭無力承擔此部分費用，很多時候由于錯過了最佳的康復期，進而需要住院治療，反而增加了醫療成本，浪費了醫療資源，也提高了醫保費用的使用。

2.2.3 政策與實踐脫節

2015年以來，國家出臺了一系列關于推進居家養老醫養結合的政策文件。十部委《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》(民發〔2015〕33號)提出，要促進醫療衛生資源進入社區和居民家庭，加強居家和社區養老服務設施與基層醫療衛生機構的合作；國務院辦公廳《關于印發中醫藥健康服務發展規劃(2015—2020年)的通知》鼓勵有條件的中醫醫院開展居家中醫藥健康養老服務，建立醫療契約服務關系，開展上門診視、保健咨詢等服務。國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》中鼓勵社區醫院與老年人家庭建立醫療契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務。但這些政策在落實過程中還存在著諸多亟待解決的問題，影響醫養結合服務建設的根本問題是政策與實踐相脫節，宏觀政策下缺少實際操作的標準和指導。

2.3 人力資源障礙

老年是特殊群體，其服務需求具有特殊性，除醫療服務之外，對中醫保健、康復等服務也有較高的需求；隨著空巢家庭的增多，老年人孤獨感、社會隔離感都很高，老年人都存在著不同程度的心理問題，需要專業人員進行疏導。但目前，多數社區衛生服務機構面臨著人員數量不足與素質不高并存的問題,部分臨床專科醫生和護理人員缺乏全科醫學和社區護理經驗，公衛醫師、心理醫生、康復醫生更是缺乏，提供的服務尚不能滿足老年人的需求。[9-11]人力資源的匱乏嚴重制約醫養結合的發展，導致老人群體需求得不到滿足和社區衛生服務利用不足的問題并存。

2.4 服務資源網絡不健全

部分欠發達地區服務信息網絡建設滯后，社區衛生服務機構未建立電子健康檔案，沒有實現健康檔案的動態管理；衛生部門、民政部門、殘聯和人力社保部門的信息資源割裂，未有效整合；三級醫院與社區衛生服務機構沒有實現信息共享；多數社區衛生服務機構沒有網上預約、網上查詢和網上咨詢等醫養護一體化的服務。信息網絡建設的滯后使得多個部門重復采集信息，既浪費了人力物力資源，也給居民帶來負擔；同時，各個部門信息利用不充分也降低了百姓的信任度和認可度。

3 供給側結構性改革的幾點策略

推進供給側結構性改革，是習近平總書記在中央財經領導小組會議上提出的適應經濟新常態的一項重大宏觀經濟政策[12],該項政策思路可以用來指導醫養結合實踐，對于推動社區衛生服務機構提供居家養老服務發展意義重大。

3.1 強化戰略眼光，做好居家養老服務的布局

我國在經濟水平尚不發達、社會福利保障體系尚不健全的情況下進入了老齡化社會，面對巨大的人口壓力，政府無力獨自承擔多元化的養老需求。而且“福利多元主義理論”主張社會的福利政策要平衡不同福利提供者的力量，避免國家在福利提供中的過分作用，避免出現福利依賴。[13]因此，我國現行的養老政策提倡居家養老服務由多個主體共同承擔，以滿足居民日益增長的養老需求。

社區衛生服務機構在提供居家醫療衛生服務的過程中，需要獲得民政、街道、社保等部門的政策和資源的支持。但目前由于不同服務提供主體的立場、擁有的資源、利益訴求不同而產生了利益沖突；同時，與居家養老服務相適應的醫保政策、信息平臺、服務網絡等建設嚴重滯后，服務項目相對單一、服務質量不高、資源難以有效整合，嚴重影響居家養老和醫療衛生服務的提供。因此，首先要理順多元供給主體的關系、明確各主體的職責以獲得其他主體的支持，構建適宜的服務提供模式。同時，要明確服務內涵，清晰界定生活護理與醫療護理的內容，明確上門服務范圍和指征以及家人、護工和醫務人員的職責、責任，這樣既有利于充分發揮醫療衛生資源的作用，也有利于提高服務質量。

3.2 建立健全法律、法規體系，為居家養老服務提供制度保障

健全的法律、法規體系是保障醫患雙方權益，規范服務流程，提高服務質量的舉措。首先應在明確上門服務范圍和服務指征、確保服務安全的前提下，確定上門服務的合法地位；第二，規范家庭病床的管理，加強對家庭病床的服務內容、服務流程和醫療文書的管理；第三，嚴格限制家庭病床的用藥范圍和權限。同時，加強監督、監管的作用，使醫務人員能夠在法律框架下，為居家老人提供醫療、預防、保健和康復等服務。

3.3 加強信息網絡建設，為居家養老服務提供資源保障

應從政府層面加強信息網絡建設，構建醫養護一體化的醫療服務數據庫，集成健康信息和醫療業務的相關數據，完善信息平臺；社區衛生服務機構結合健康檔案的動態管理以及社區診斷，了解老年人對醫療衛生服務的需要、需求和利用情況，分析三者之間產生差異的原因，調整服務結構，使老人的醫療衛生服務需求轉化成對社區衛生服務的利用。

另外，要實現健康信息的區域共享，打破上級醫院與社區衛生服務機構之間診療信息和居民健康信息無法共享的壁壘，促進分級診療的實施。目前，分級診療和醫聯體在多數地區尚未達到預期效果，其主要原因是雙方沒有找到利益均衡點，沒有達到利益均沾。從博弈視角分析，上級醫院雖然人滿為患，但在不影響病床周轉的情況下，寧可加床留下患者，也沒有動力下轉患者，而基層醫療衛生機構由于缺少資源，無法掌控患者的就醫流向，所以在此博弈中始終處于弱勢一方。社區衛生服務機構可以以老年服務人群為突破，在動態掌握其健康狀況的前提下，通過提供主動的、連續的健康管理和診療服務，增強老人對社區衛生服務的信任度和利用率，增強調配資源的能力，從而使博弈達到新的平衡，推動分級診療的實現，促進社區衛生服務更好的發展。政府應統籌資源，探索建立部門之間溝通協作、政策融合、資源共享、充分利用現代信息技術、網絡平臺和通訊手段等綜合連續的醫養結合服務模式。[14,15]

3.4 探索多方籌資渠道，為居家養老服務提供資金保障

在人口老齡化進程加快以及慢性病患病日益增多的壓力下，探索以整合慢性病的醫療服務和照護服務為主要目的的長期照護保險制度顯得尤為重要。上海等地進行了將養老內部醫療機構以及家庭病床納入醫保結算的探索，既有利于滿足老年人的就醫需求，也有利于醫療服務與養老服務資源的統籌利用。由于我國是在尚未達到發達國家水平、養老保障體系尚未健全的時候進入了老齡化階段，資金來源成為當前的核心問題，目前的籌資渠道相對單一。在一系列有關社會養老服務體系的政策文件中，都涉及到社會養老服務的籌資問題，在《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》(國辦發〔2011〕60號)中提出“有條件的地方，可以探索實施老年護理補貼、護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力”。2016年人力資源社會保障部辦公廳發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》指出，探索長期護理保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經濟發展的戰略舉措，有利于保障失能人員基本生活權益。目前，關于長期護理險的保障范圍、參保繳費、護理需求認定，護理人員資格認定和服務質量評價、待遇支付等問題均在探索階段，為保障這一制度安排的實現，需要協調多部門的利益、整合多部門的資源。

3.5 建立醫養護一體化的服務團隊，為居家養老服務提供人力保障

優質人力資源是保障社區衛生服務機構提供居家養老服務的關鍵因素。2006年中央編辦發布的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》中指出社區衛生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫師，1名公共衛生醫師；全科醫師與護士的比例，按1∶1的標準配備，其他人員不超過社區衛生服務中心編制總數的5%。而居家養老服務對護理人員、康復醫生、心理醫生的需求將增多，機構應根據居家養老服務量和服務類型及時調整人力資源結構。但是，由于發展空間有限以及薪酬待遇不高等，造成社區衛生服務機構吸引、留住人才困難的局面。因此，需要采取多種措施，吸引人才，留住、用好現有人才，建立醫養護一體化的服務團隊。一是調整人員結構，適當增加護理人員、康復醫生和心理醫生的比例；二是與上級醫院建立醫療聯合體，讓簽約居民在簽約醫生處享受優先預約、優先轉診、優先住院、優先隨訪服務，讓上級醫院能夠從基層獲得患者源，最終形成上級醫院和社區衛生服務機構雙方利益均衡、居民受益的服務模式，同時，通過上級醫院的進修與培訓也能促進社區衛生服務人員的能力提升；三是逐步完善家庭醫生簽約服務激勵機制，制定科學的績效考核方案，激發醫護人員的積極性。

3.6 完善基礎設施和設備，為提供居家養老服務提供物質保障

居家養老的老人中，失能、半失能老人的康復服務需求較大，需要機構配備相應的康復器械；腫瘤等疾病晚期患者對姑息治療、臨終關懷服務需求較大，若選擇大醫院治療，會給家庭帶來沉重的經濟負擔和照顧負擔，選擇養老機構則無法滿足其專業的醫療護理服務需求，社區衛生服務機構提供上門服務或設立老年護理病床具有重要意義。因此，設置了住院病床的機構應根據服務需求，按照老年護理床位設置標準進行改造。同時，應增加便攜式彩超、心電圖機等設備的配備，以滿足為老人提供上門服務的需求。

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(編輯 薛云)

Research on supply-side reform on community health institutions providing home based pension service

LIli1,PEIRui-juan1,SUNTao1,LIANGGuang-yun2,LIGui-sen3,ZHANGZhong1

1.SchoolofHealthManagement,HarbinMedicalUniversity,HarbinHeilongjiang150081,China2.HarbinmunicipalDaoliDistrictKang’anCommunityHealthServiceCenter,HarbinHeilongjiang150001,China3.HarbinmunicipalDaoliDistrictAnheanjingCommunityHealthServiceCenter,HarbinHeilongjiang150001,China

The mode of community home-based care with combination of medical care and elderly care is important for promoting healthy aging. But now the services contents provided by community health service agencies were not clear, related system of policies and regulations were imperfect, human resources were insufficient and network of service resource was not perfect. All of these factors caused the service cannot met old people medical demands and the use for community health services is inadequate. So we should proposesupply-side reform on community health service to meet the medical demands for old people and even to stimulate new demand.

Home based pension service; Combination of medical care and pension service; Supply-side reform; Community health service

福利多元視角下社區衛生機構參與居家養老服務模式及實現路徑研究(71573066)

李莉，女(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫養結合、基層衛生服務管理。 E-mail：healthlaw@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.11.009

2016-07-30

2016-09-21