升清降濁法異病同治驗案3則*

師 帥，李沛純，紀鑫毓，張 磊

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.天津市河東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300160；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；4.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，哈爾濱 150036）

·專家論壇·

升清降濁法異病同治驗案3則*

師 帥1，2，李沛純3，紀鑫毓4，張 磊2

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.天津市河東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300160；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；4.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，哈爾濱 150036）

對張洪義教授治療內科雜病所常用的升清降濁學說進行總結，通過對張洪義教授學術觀點的總結及臨證案例的探討，認為氣機的升降與機體各臟腑間的關系緊密，核心內容主要包括心腎相交、脾胃升降、龍虎回環(huán)、重視理氣在調升降中的作用等方面，張洪義教授在內科雜病的診治過程中重視調理人體氣機升降，常常獲得良好的療效，可資同道參考。

升清降濁法；張洪義；名醫(yī)經驗

1 升清降濁學說概述

1.1 心腎相交 心火炎于上，腎水潤于下，心火下行而溫煦，則腎水不寒；腎水上引而滋潤，使心火不亢。《格致余論》曰：“水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”心腎相交，水火既濟，如天地交泰，萬物化生。然心腎失交病機復雜，有心火獨亢者，張教授常以導赤散、清心蓮子飲等方，清心之余，兼能滋潤；有腎水不調者，張教授擅以細辛一味，通利九竅，引腎入心［9］；心腎俱病者，常用《韓氏醫(yī)通》交泰丸，協(xié)調水火，顛倒陰陽。清·孫慶增《吳醫(yī)匯講》曰：“坎中陽能升，離中陰能降”，陽從陰生，陰依陽長，是以精神和諧，生生不息。

1.2 脾胃升降 中土主于運化，號令四旁，是為“后天之本”。足太陰從足而上，散于舌下，脾宜升則健，脾氣貴乎輕清，統(tǒng)攝周身，布散精微；足陽明從頭至足，《素問·逆調論》曰：“胃者六腑之海，其氣亦下行。”胃腑貴通貴降，水谷運化，糟粕不留。張教授從東垣法意，慣以生黃芪、升麻、葛根、防風等，升舉脾清；用川黃連、清半夏、枳殼、旋覆花等降運胃濁。太陰陽明升降有常，流轉不定，如環(huán)無端，則精氣生化有源，水液輸布得宜，臟腑填充，諸疾不起。

1.3 龍虎回環(huán) 肝木在左，象應青龍，足厥陰肝經起于大趾叢毛之際，一路上行，直至“與督脈會于巔”，其氣主升；肺金居右，取乎白虎；狀如華蓋覆頂，氣主于肅降，擅能通調水道，下輸于膀胱。張教授調理肝肺，常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升發(fā)于肝，或以牛蒡子、訶子、葶藶子、桔梗等肅降于肺，肝能疏泄，肺主氣機，肝肺正常升降，則氣機運行得宜，是謂龍虎回環(huán)。張教授治療脂肪肝、肝囊腫、高血壓等臨床常見的肝系疾病，在采用調肝氣、舒肝郁、養(yǎng)肝血等方法的同時，注重對肺氣的調理，常能收獲奇效。

1.4 重視理氣在調升降中的作用 張教授認為在調升降的同時需要重視理氣藥物的運用。心腎、脾胃、肝肺之間的升降都對人體氣機的正常運行具有重要意義，而氣的運行暢通也是保證臟腑功能穩(wěn)定和促進臟腑間聯(lián)系的前提。故而張教授臨證，在調理升降的同時，注重合理使用理氣藥物，或行氣活血，如丹參、檀香、砂仁等；或降氣導滯，如厚樸、焦檳榔、莪術、炒萊菔子等；或寬中開郁，如郁金、木香、九香蟲、綠萼梅等。輕重緩急，隨證變法，不拘定式。

2 驗案舉隅

2.1 小便不利案 患者男性，29歲。2013年4月17日初診。排尿困難1.5 a，加重3日。患者1.5 a前無明顯誘因出現排尿困難，伴排尿不盡感，前往當地醫(yī)院就診查尿常規(guī)示白細胞升高（患者自述），予中成藥治療，具體不詳。服用后稍改善，但反復發(fā)作。3日前外出穿衣過多，身熱汗出，整日未飲水，再次誘發(fā)，持續(xù)至今。刻下癥：排尿困難，伴尿頻、尿急、泡沫較多、排尿燒灼感、不盡感。煩躁，咽痛，口干苦欲飲，納可，不易入睡，大便可。既往無其他病史。查體：面赤，有痤瘡，語聲急促，舌質暗紅，舌尖紅，邊有齒痕，苔根黃邊白而膩，脈滑數。診為小便不利（下焦?jié)駸嶙C），治以清心瀉火，散瘀利濕。用《太平惠民和劑局方》八正散加減：川木通12 g，車前子（包煎）30 g，萹蓄12 g，瞿麥12 g，滑石18 g，生甘草3g，小薊12g，土茯苓30g，萆薢12g，黃柏12 g，青黛（包煎）12 g，益母草30 g，琥珀粉（分沖）3 g，川牛膝30g，紅花12g。7劑，水煎服。

2 診：2013年4月24日。患者癥狀、體征均有改善，然仍排尿困難，伴排尿不盡感。于上方中加生黃芪30 g，葛根12 g，柴胡12 g，升麻12 g，桂枝6 g。7劑，水煎服。

3 診：2013年5月8日。自述服上方當日即排尿漸暢，至3日已完全無滯，排尿不盡感亦消失。因節(jié)日停診，自行再服上方7劑鞏固。上方去黃柏、琥珀、青黛，囑服7劑后停藥。數月后介紹家人來診，經詢諸癥未復發(fā)。

按：本案患者煩躁、咽痛、口苦、面赤、舌尖紅等心經邪熱的表現明顯。而又出現小便諸癥，乃典型的心經火熱下移小腸，濕熱聚于下焦的表現。《素問·陰陽應象大論》謂：“其下者，引而竭之”，運用八正散，是正治之法。其中炙甘草改為生用、滑石比于六一，乃取“六一散”行水之意。另增小薊、土茯苓、萆薢，更添泌別清濁、利濕解毒之力，3藥為張教授治小便不利、下焦?jié)駵Ｓ弥贰！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸坝兴h行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎”，患者3日前逢大熱大渴，熱邪內伐入腎，合于下焦?jié)駸幔麧裰啵乔鍩釤o以緩其急，故用青黛、黃柏，瀉火于肝腎，解毒于氣血。清肝者，木挾水火之間，如抽薪于釜底。葉香巖謂：“久病入絡入血”，下焦?jié)駸岵Y，易于入血結瘀，故用益母草、琥珀、川牛膝、紅花等，利水兼能活血。2診諸癥均見減退，獨小便仍滯于下焦。張教授認為是濕居下焦，郁遏清陽，清不升則濁不降，故用葛根、柴胡、升麻，盡舉陽氣；然數藥有開腠之虞，故黃芪重用，補托兼能固表；又桂枝少佐，通陽且助氣化。利濕為正治，升陽作奇招，奇正相和，引敵而出。3診熱象漸消，故去敗火之品，鞏固山川，邪不再犯。

2.2 心律失常案 患者女性，49歲。2013年5月22日初診。心慌伴上腹脹痛2 a。患者2 a前于天津市腫瘤醫(yī)院行乙狀結腸癌切除術后即出現陣發(fā)心慌伴上腹脹痛，進食后及情緒波動后明顯，曾于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診，診為“心律失常”，予倍他樂克12.5 mg，口服，每日2次及中藥湯劑治療，效果不顯。刻下癥：陣發(fā)心慌及上腹脹痛，畏寒拒按，進食后及情緒波動后易誘發(fā)或加劇，膽怯易驚，自覺心律不齊，無胸悶胸痛。納差，進食后偶有反酸，無惡心嘔吐。寐差多夢易醒，醒后不易復睡。大便不規(guī)律，約每日3次，溏結不調，便有黏液。既往史：發(fā)現乙狀結腸癌3 a，于2 a前行乙狀結腸癌切除術并多次接受放化療；發(fā)現高脂血癥5 a，發(fā)現脂肪肝5 a，均未規(guī)律服用藥物。查體：面色萎黃，體胖，舌質淡紫，苔薄白膩，脈浮滑細。動態(tài)心電圖（Holter，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，2013年4月16日）示：竇性心律，可見竇緩、房早、陣發(fā)房速，頻發(fā)室早、室性三聯(lián)律。其中平均心率65次/分，最小心率47次/分，最大心率91次/分，室性早搏1 721個，2個室性三聯(lián)律，室上性早搏236個，房速25陣。超聲（肝膽胰脾腎、腹膜后、盆腔；天津市腫瘤醫(yī)院，2013年5月21日）示：脂肪肝（輕度），子宮肌瘤。診為結胸病（寒濕搏結，郁于心下），治以降濁開痞，溫中行氣。方師張仲景小陷胸湯，化裁如下：全瓜蔞30 g，黃連12 g，清半夏12 g，降香10 g，白豆蔻10 g，厚樸12 g，高良姜10 g，蓽茇12 g，吳茱萸6 g，柴胡12 g，白芍12 g，赤石脂12 g，五味子6 g，細辛3 g，升麻12 g，葛根12 g。3劑，水煎2次，每次30 min，取兩次煎液混勻后，去滓再煎10 min。

2 診：2013年5月25日。患者諸癥明顯好轉，仍偶發(fā)心慌，頻率明顯減少，大便次數減少，仍時有溏便。舌質淡紫，苔轉薄，脈浮滑。效不更方，擊鼓再進，予前方4劑，煎法同前。

3 診：2013年5月29日。患者基本無心慌及心律不齊感。在患者要求下針對腫瘤術后體質進行長期中藥調理。后心慌、心律不齊感未復發(fā)，復查動態(tài)心電圖平均心率72次/分，室性早搏6個，其他心律失常未見。

按：本案患者病情復雜，時日久遷，虛中夾實，治療當從急處著手。患者主訴為陣發(fā)心慌，動態(tài)心電提示出現多種心律失常，張教授認為從中醫(yī)脈診角度出發(fā)，該案心律失常類型包括數脈、遲脈、結脈、代脈等，脈象紊亂，虛實夾雜。患者畏寒、舌質紫暗是素有寒積；納差、便溏、不寐、苔薄白膩、脈浮滑細是濕滯于中；心慌、易驚、腹痛、反酸，可篤邪氣阻于心下。結合患者既往病史，可知病機為寒濕搏結，郁于心下。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“小結胸病，證在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”患者諸癥均符合小陷胸湯證條文所述。然小陷胸湯有黃連性味苦寒，瓜蔞擅祛痰熱，時醫(yī)以此為清熱化痰之要方，不入寒證。殊不知張仲景深恐后人難解深意，于后另囑“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯”，原方用量瓜蔞多而黃連少，亦足見此方專為結胸病而設。張教授師法張仲景，重用瓜蔞，取《本草蒙筌》“滌垢開郁”之用，寬胸無耗氣之弊，滌痰無傷陰之虞；《素問·陰陽應象大論》云：“中滿者，瀉之于內。”半夏辛溫能開，黃連苦燥擅降，兩者合用，瀉心除痞之余，又能燥濕降濁。《素問·熱論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”患者積寒之體，復用寒涼，易于耗傷陽氣、滯澀血脈，故需溫熱藥物扶助陽氣。張教授擇高良姜、蓽茇、吳茱萸數味，溫而不滯，散而不補，蒸水濕于胸腹，逐寒邪于中焦。《素問·舉痛論》謂：“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。”寒閉則氣機滯留，六腑不暢，故用降香、白豆蔻、厚樸，通六腑閉塞，理胸腹氣機，堪助降氣，能祛濕邪，吳茱萸、厚樸相伍，又可協(xié)調肝肺；中土不運，“己所不勝侮而乘之”（《素問·五運行大論》），故取柴胡、白芍，輕和肝氣。《神農本草經》謂細辛能“利九竅”，列為上品。張教授此處用細辛，通心竅以攻邪，溫華蓋能化飲，交通心腎，扶助陽氣；又因患者久泄腸滑，少予赤石脂、五味子，性取沉降，澀斂下焦。清氣在下，降藥雖繁，濁無以沉，故用升麻、葛根，升清氣以降濁，如畫龍之點睛，升降相因，動而有常。瀉心寒溫并用，煎法從于原方，故去滓再煎，求和解之意。諸藥合用，寒濕邪氣盡祛，清濁復位，妙在升降同調。故邪祛正安，結胸得散，心律得復，痞滿消除。

2.3 裂紋舌案 患者女性，25歲。2012年11月17日初診。主訴：舌面裂紋伴疼痛1 a，加重1個月。患者素體肥胖，自述近1 a來舌面裂紋伴疼痛反復發(fā)作，期間見上腹部間斷脹痛，以脹為主。1個月前食用生冷，食后便覺腹部不適，持續(xù)脹痛，喜溫，舌面裂紋癥狀漸進加重至今。刻下癥：舌面疼痛，舌面前中部遍布縱向裂紋，深淺、長短不一，裂紋中無苔。脘腹脹痛喜溫，進食加劇。寐尚可，大便清稀，每日2～3次。既往史：慢性淺表性胃炎3 a。查體：面色 白，語聲低微，舌質淡紫而嫩，舌體胖大，邊有齒痕，舌根部無裂紋，舌苔少而花剝，白苔。脈沉遲。診斷：裂紋舌（脾陽不振證），治以運脾升陽，溫中行氣。方用張潔古枳術丸加味：炒白術20 g，枳殼12 g，荷葉10 g，草果12 g，草豆蔻12 g，柴胡 12 g，白芍20 g，厚樸30 g，訶子30 g，芡實30g，紫河車（先煎）30 g，太子參30g，夏枯草12g，鱉甲（先煎）30 g，黃連12 g，防己30 g。7劑，水煎服。

2 診：2012年11月24日。患者自述腹脹明顯減輕，大便每日1～2次，時有成形，裂紋舌尚未見明顯改善。原方加葛根12 g，川芎20 g，天麻12 g，服藥14劑。

3 診：2012年12月8日。裂紋處與舌苔花剝處隱見薄苔，齒痕漸平，大便已恢復正常。鞏固治療，原方去草豆蔻、荷葉、訶子，加劉寄奴30 g，山藥30 g，淮牛膝20 g。加減續(xù)服28劑，裂紋基本平復，隨訪無復發(fā)。

按：《素問·痿論》曰：“脾主為胃行其津液者也”，胃主受納腐熟，為水谷之海，其得脾之升發(fā)清陽，輸布精微，則能使胃氣順利的蒸騰于舌面。故而舌苔能夠一定程度上體現脾胃功能狀態(tài)和胃氣的盛衰。《素問·陰陽應象大論》謂：“濁陰為地，地氣上為云。”舌苔生成如云氣，由濁陰蒸騰而來，太過則干涸，不及則乏源。本案患者舌面出現裂紋與花剝，當與腹脹喜溫、大便清稀等癥狀共同考慮，乃由脾胃虛寒，蒸騰無力而起，治療首在運脾，故取擅能運脾化積之枳術丸。枳術丸源自張仲景《金匱要略·水氣病脈證治》篇，用治中焦水飲聚于心下，原方條文為“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之”，用枳實、白術2味，消補兼行。張元素別出心裁，用荷葉裹燒飯為丸，清濁同調，和解脾胃。溫煦中陽則賴草果、草豆蔻，辛溫能助陽，燥烈可逐飲，是為張教授溫振脾陽常用的對藥。柴胡、白芍入肝而升，厚樸、訶子斂肺而降，制土理乎金木，龍虎助于氣機，法取張仲景上工深意。尤怡謂：“吐下之余，定無完氣。”中土攝納無能，氣血陰陽無不丟失，重用芡實、紫河車、太子參等平補之品，填塞真元，亦可斂泄。久病邪結，不易開散，夏枯草、鱉甲乃張教授軟堅散結所必用，常能速愈痼疾，效起沉疴。黃連苦寒，降中取升，防己行水，擅祛濕邪，均添輔助之力。2診痞滿漸消，裂紋未愈，張教授認為升清力顯不足，中焦仍存濕邪，取葛根入于陽明，最能升舉清陽。又法《宣明論方》大川芎丸，芎多麻少，以風藥最能上行，取“風能勝濕”之意。3診可見脾陽得振，清氣能升，故去贅余而添補益，固定根本，乃見功成。

3 結語

張洪義教授臨床治療內科雜病，擅用、活用升清降濁法，以心腎相交、脾胃升降、龍虎回環(huán)為主要理論框架，重視理氣藥物的運用，取得良好的臨床效果。臨證用藥靈活，隨癥而變，經方時方并用，見微知著，不拘成法，衷中參西，方藥皆精確考究，理法均有跡可循，深合張仲景“隨證治之”的妙旨，故收桴鼓之效。

［1］溫秉強，楊麗萍，王艷英.自擬升清降濁湯治療原發(fā)性低血壓的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（3）：485-486.

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［9］師 帥.中醫(yī)藥治療心動過緩驗案1則［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（1）：68.

（本文編輯：徐一蘭，高 杉）

Three cases of treating different diseases with the same method in ascending the clear and descending the turbid

SHI Shuai1，2，LI Pei-chun3，JI Xin-yu4，ZHANG Lei2
（1.Guang'an Men Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China；2.ZHANG Hong-yi Inheritance Chinese Medical Studio of the National Veteran Experts of Traditional Chinese Medicine of Tianjin Hedong District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300160，China；3.Tianjin University of Traditional Chinese Medcine，Tianjin 300193，China；4.Heilongjiang Provincial Academy of Traditional Chinese Medcine，Harbin 150036，China）

This article summarizes the theory of the treatment in internal disease used ascending the clear and descending the turbid from Professor Zhang Hong-yi.It is known that the promotion and demotion of Qi is relevant to Zang and Fu and the core include intercourse between heart and kidney，ascending and descending of spleen and stomach and the circulation of Long Hu through summing up the academic viewpoint and clinical experience from Professor Zhang Hong-yi.The curative effect in practicing this theory is obvious and reproducible.

ascending the clear and descending the turbid；ZHANG Hong-yi；famous doctor experience

R242

A

1672-1519（2016）10-0577-04

國家中醫(yī)藥管理局項目：張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

師 帥（1991-），男，碩士研究生在讀，從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的研究和張洪義教授學術經驗繼承工作。

李沛純，E-mail：619860190@qq.com。

2016-04-29）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.01

《素問·陰陽應象大論》曰：“清陽為天，濁陰為地”，從中醫(yī)學取類比象的角度出發(fā)，人體亦可法于天地，區(qū)分清濁。清陽出于上，多指具有輕揚、上浮性質的物質；濁陰出于下，與質沉、下趨的物質相關。清濁陰陽雖時有上下運行交感，但不離其本位。若清陽久居于下，濁陰常泛于上，則會導致各種疾病的發(fā)生。所以在治療的過程中需要對氣機升降進行調理，使清升濁降，則疾病自愈。升清降濁法是中醫(yī)學中重要的治療法則之一，目前研究中廣泛應用于原發(fā)性肝癌、慢性腎功能衰竭、肥胖、脂溢性脫發(fā)、腦血管病、腸易激綜合征、痤瘡、便秘、反流性食管炎、糖尿病腎病、原發(fā)性低血壓等疾病，但多為升清降濁法的單一方面體現。

目前研究中常見的升清降濁方藥多為自擬方，如自擬升清降濁湯、升清降濁方、升清降濁丸等［1-3］；對古方進行研究的有補中益氣湯、升陽益胃湯、升降散等［4-6］；亦有將升清降濁理論運用于針灸治療中，如升清降濁針刺法等［7-8］。張洪義教授宗于《素問·六微旨大論》：“升降出入，無器不有”之說，認為氣機的升降與機體各臟腑間的關系緊密，在內科雜病的診治過程中需要針對人體多臟腑對氣機升降進行調理，在長期臨證過程中不斷探索，具有鮮明的學術特色，獲得良好的臨床療效，并逐漸形成完整的學術體系。筆者通過對張洪義教授學術觀點的總結及臨證案例的探討，管窺其升清降濁之學說。