張聲生教授從內(nèi)癰論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗*

朱春洋，周強，趙魯卿，張聲生

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

張聲生教授從內(nèi)癰論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗*

朱春洋，周強，趙魯卿，張聲生

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

張聲生教授治療潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富的經(jīng)驗，認為本病與內(nèi)癰發(fā)病十分相似，治療上可汲取中醫(yī)外科治癰的寶貴經(jīng)驗，從“內(nèi)癰”入手，分期論治，宏微相參，病證結(jié)合，配合中藥局部灌腸，收效頗豐，并附病案舉隅。

潰瘍性結(jié)腸炎；內(nèi)癰；名醫(yī)經(jīng)驗

潰瘍性結(jié)腸炎（UC），是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀[1-2]。病情遷延難愈，易于復發(fā)[3]，且有一定的癌變風險[4-5]，近年來逐漸成為了醫(yī)學領域研究的熱點及重點。張聲生教授從事消化系統(tǒng)疾病臨床研究30余載，治療潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富的經(jīng)驗，組方用藥精妙，師古而不泥古，臨證屢獲良效。張聲生教授認為本病與內(nèi)癰發(fā)病十分相似，治療上可從中醫(yī)外科治癰的方法中汲取寶貴經(jīng)驗，當從“內(nèi)癰”論治。筆者有幸隨診在側(cè)，聆聽教誨，受益良多，現(xiàn)將其治療本病經(jīng)驗淺析如下。

1　邪氣匿伏，癰瘍內(nèi)生，瘀毒貫穿始終

中醫(yī)學中本無潰瘍性結(jié)腸炎的相關病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，一般歸屬于“久痢”、“泄瀉”、“腸風”、“臟毒”等范疇[6-8]，張聲生教授則認為本病亦可辨為“內(nèi)癰”。中醫(yī)外科中辨癰有“內(nèi)癰”和“外癰”之分，外癰發(fā)于體表而內(nèi)癰生于臟腑[9]。關于“內(nèi)癰”，中國古代文獻中多有記載，《諸病源候論》言其：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)……則化為膿，故曰內(nèi)癰也。”又曰：“大便膿血，似赤白下利而實非者，是腸癰也。”

《脾胃論》有云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”張聲生教授認為潰瘍性結(jié)腸炎初起多見脾胃虛弱，運化失司，水濕困于中焦，久則郁而化熱，濕熱內(nèi)生；脾虛則氣不足，氣虛無力推血，血行遲滯困于脈中，或因情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯血瘀，正如“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”；氣滯、濕熱、血瘀搏結(jié)于腸，經(jīng)絡阻塞，氣血失和，肉腐成膿，發(fā)為內(nèi)癰。《諸病源候論》云：“邪氣與營氣相干，在于腸內(nèi)，遇熱加之，血氣蘊積，結(jié)聚成癰，熱積不散，血肉腐壞，化而為膿。”而平素諸邪內(nèi)伏于腸，匿而不發(fā)；若外感邪毒、飲食勞倦或情志內(nèi)傷引動內(nèi)邪，邪氣內(nèi)犯，腸絡受損，破癰為瘍，血溢脈外，下利膿血，故本病時發(fā)時止；另外，“離經(jīng)之血，也為瘀血”，瘀血不去，新血不生，與毒邪膠結(jié)內(nèi)阻腸絡，瘀毒貫穿疾病始終，故病邪纏綿，反復難愈，如《醫(yī)宗金鑒》所云：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻隔氣血凝。”

2　分期論治，祛邪扶正，注重標本兼顧

“消、托、補”三法為中醫(yī)外科治癰的總則，針對內(nèi)癰的初期、成膿期、潰瘍期3個階段進行分期論治[10-11]。張聲生教授認為對于潰瘍性結(jié)腸炎可從內(nèi)癰論治，與外癰治法有異曲同工之妙，針對本病緩解期與活動期交替而作的特點，將疾病分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合，臨證有所分辨，治療上各有側(cè)重。

2.1活動期——清腸化濕，解毒消癰，消托并行張聲生教授認為潰瘍性結(jié)腸炎活動期以濁毒侵襲，濕熱留滯為基本病機，治療上應側(cè)重于“清腸化濕，解毒消癰”，消托并行，使“內(nèi)癰”消于內(nèi)而托于外。臨證以黃連、黃芩、當歸、木香、白芍、香附共用以清熱燥濕，調(diào)氣和血，有“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”之義；黃芪、白術(shù)以補氣健脾，扶正勝邪，托毒外出，使邪熱不得鴟張；佐以連翹、蒲公英、敗醬草等清熱解毒之品，使初期的癰瘍得以消散，防止邪氣內(nèi)聚成膿；同時根據(jù)實際情況選用地榆炭、槐花炭、側(cè)柏葉等以涼血止血，三七粉、茜草、蒲黃等化瘀止血，白及、仙鶴草、血余炭等以收斂止血，諸藥并用“清血熱，止膿血，斂瘡瘍，散血瘀”。

2.2緩解期——健脾補腎，散邪斂瘍，以補為重潰瘍性結(jié)腸炎緩解期以正虛為主[12]，邪氣內(nèi)伏，此時治療上側(cè)重于“補”，常以“健脾補腎，散邪斂瘍”為法。臨證以黃芪、炒白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆等健脾理氣為基，多重用黃芪，其不僅補氣健脾力優(yōu)，更有托瘡生肌之功；若久病陽虛，虛寒內(nèi)生者可予肉桂、杜仲炭、干姜等溫陽扶正，以求恢復正氣，助養(yǎng)新生，少佐黃連寒熱并用;若久瀉滑脫不禁者，可少予訶子肉、赤石脂、芡實等固澀收腸，但毒邪未盡時應慎用，以免留邪為患；佐以炒薏苡仁，白豆蔻、砂仁等健脾化濕。此期邪毒內(nèi)伏于腸，適予辛散之品可透邪外出，少佐防風、荊芥、葛根等，取其發(fā)散透邪之性，亦有勝濕止瀉之功；以白及、仙鶴草、兒茶等收斂愈瘍，配合三七粉、蒲黃等化瘀止血，可瘀去新生，促進局部病變愈合。

3　宏微相參，病證結(jié)合，優(yōu)化內(nèi)癰療效

在宏觀辨證的基礎上，也注重局部腸鏡和病理表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸鏡檢查可見黏膜充血、水腫、自發(fā)性或接觸性出血和膿性分泌物附著，病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；黏膜活檢組織學檢查固有膜內(nèi)彌漫性急性、慢性炎性細胞浸潤，隱窩結(jié)構(gòu)改變及黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生[13-15]，其表現(xiàn)與“內(nèi)癰”十分相似[16]。

張聲生教授認為結(jié)腸鏡檢查可作為中醫(yī)視診的延伸，使“內(nèi)癰”也可視之。對局部腸鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果進行微觀辨證，符合中醫(yī)的整體觀念，也為潰瘍性結(jié)腸炎的辨證治療提供了一個新的角度，有利于優(yōu)化療效。局部腸鏡及病理表現(xiàn)可見糜爛、潰瘍者，乃“腸道脂膜血絡受損”，可選用五靈脂、蒲黃、三七等活血化瘀，選珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等收斂愈瘍；針對腸腺隱窩炎癥及膿腫者，乃“濕熱毒邪蘊結(jié)腸腑”,可選用連翹、黃連、半枝蓮、蒲公英等[17]。

4　中藥灌腸，內(nèi)癰外治，彰顯中醫(yī)特色

中藥內(nèi)服與局部灌腸用藥共舉是活動期最佳的治療選擇。中藥灌腸作為中醫(yī)外治法之一，可使藥物直達病所，保持了有效藥物濃度、避免了肝的首過效應，且可通過藥物直接與腸道病變接觸，改善局部血液循環(huán)，促進潰瘍面愈合，對于直腸型及左半結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者療效較好[18-20]。

張聲生教授治療本病充分汲取中醫(yī)外科治療癰瘍的經(jīng)驗，常在中藥內(nèi)服的基礎上，配合灌腸經(jīng)驗方濃煎保留灌腸，方以炙黃芪、肉桂、大黃炭、黃柏、三七粉、椿根皮、青黛、白及等，方中炙黃芪、肉桂扶正補虛，鼓舞氣血生長，促進瘡瘍愈合；大黃清熱瀉火，活血祛瘀，通因而通用；黃柏、椿根皮清熱燥濕，而椿根皮更有收斂止血止瀉之效；青黛清熱解毒、涼血消腫；三七、白及合用，寒溫并用，化瘀與收斂兼施。諸藥合用，共奏“清熱解毒消腫，化瘀斂瘡生肌”之功，隨證施治，靈活加減，屢獲佳效。

5　病案舉隅

患者男性，26歲，主因“大便次數(shù)增多伴黏液血便1 a，加重3周”來診，患者于外院完善電子腸鏡提示盲腸炎癥——潰瘍性結(jié)腸炎，病理結(jié)果提示腸黏膜組織顯慢性炎癥，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。曾間斷口服美沙拉嗪治療，效果不顯。就診時大便日行5-6次，伴黏液血便，量較多，里急后重，伴肛門灼熱感，便中夾雜未消化食物殘渣，腹部怕涼，畏食生冷，納少，食欲欠佳，眠可，小便調(diào)。舌質(zhì)偏紅，苔白厚，邊有齒痕，脈弦滑。此雖處于潰瘍性結(jié)腸炎的活動期，但辨證以脾腎陽虛為主，濕熱蘊腸為次，寒熱錯雜,治以健脾理氣化濕，斂瘍托毒消瘡為法；同時從癰入手，以補為重，消托并進。方以炙黃芪25 g，炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁25 g，三七粉6 g（沖服），白扁豆15 g，山藥15 g，芡實10 g，炮姜10 g，補骨脂10 g，肉豆蔻15 g，焦神曲25 g，當歸10 g，仙鶴草25 g，地榆炭15g，連翹10g，赤石脂10g，木香10g，黃連5g。上方每日兩次水煎煮，溫服各200 mL。服上方12劑后復診，大便次數(shù)減至每日1-3次，黏液膿血明顯減少，偶有便前腹痛，舌紅苔白厚，脈沉弦。以上方去仙鶴草、補骨脂，加延胡索、兒茶。繼服上方近3個月后復診，大便日1行，未見黏液膿血，里急后重基本緩解。隨訪1 a，未見復發(fā)。

[1]張聲生.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2010,25(6):891-895.

[2]錢家鳴,李玥.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)和分型[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2008,13(2):111-114.

[3]古麗尼格爾，克力木.潰瘍性結(jié)腸炎復發(fā)相關因素探討[J].臨床醫(yī)藥實踐,2012,21(8):568-570.

[4]Bae S I,Kim Y S.Colon Cancer Screening and Surveillance in Inflammatory Bowel Disease[J].Clinical Endoscopy,2014,47(6): 509.

[5]龔偉，智發(fā)朝，劉思德，等.潰瘍性結(jié)腸炎癌變的回顧性分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2010,15(3):128-130.

[6]彭艷紅.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病名源流探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(3):138-139.

[7]朱磊,沈洪,顧培青,等.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病名探討[J].中醫(yī)學報,2013,28(3):416-417.

[8]張麗芬.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病名及發(fā)病機制探討[J].國醫(yī)論壇, 2009,24(3):9-10.

[9]楊東紅.治療外癰的臨床體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,23(14):37. [10]張宇梁，李晶婭，王隨心.中醫(yī)外科中腸癰的內(nèi)治與外治方法分析[J].黑龍江醫(yī)學,2014,38(10):1201-1202.

[11]和中浚，王縉.早期外科專著關于癰疽的學術(shù)成就和價值[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(1):25-27.

[12]陳劍明,張聲生,崔超.基于經(jīng)驗辨證的潰瘍性結(jié)腸炎常見證候及證候要素的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(6):418-421.

[13]中華醫(yī)學會脾胃病分會.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J].胃腸病學,2012,17(12):763-781.

[14]張文明，沈俊.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床和內(nèi)鏡特點[J].中國臨床醫(yī)學,2010,17(4):515-516.

[15]李瑛.潰瘍性結(jié)腸炎837例內(nèi)鏡特點和臨床分析[J].西部醫(yī)學,2008,20(1):121-123.

[16]李建華.論癰與潰瘍性結(jié)腸炎[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2010,12 (5):123-124.

[17]張聲生.中西醫(yī)結(jié)合診療潰瘍性結(jié)腸炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(9):782-783.

[18]史佳寧,郝微微.中醫(yī)外治法治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究現(xiàn)狀[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(4):253-256.

[19]黃紹剛,張海燕,黃穗平.中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的Meta分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(8):1433-1435.

[20]劉洋,王建民.中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(2):287-289.

（本文編輯：徐一蘭，滕曉東）

Professor Zhang Sheng-sheng’s experience in treating ulcerative colitis by using internal carbuncle’s theory

ZHU Chun-yang,ZHOU Qiang,ZHAO Lu-qing,ZHANG Sheng-sheng
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China）

Professor Zhang Sheng-sheng has accumulated a wealth of experience in the treatment of ulcerative colitis.He considers that ulcerative colitis and internal carbuncle have some association in pathogenesis.So the treatment could be learned valuable experiences from traditional Chinese medicine(TCM)surgery,using internal carbuncle’theory,and applying a variety of methods.The treatment always achieves good results.In this article a medical record is attached.

ulcerative colitis;internal carbuncle;experience of famous doctor

R574.62

A

1672-1519（2016）11-0641-03

首都中醫(yī)藥研究專項面上項目（15ZY17）；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助項目（ZY201411）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃（2011-2-13）。

朱春洋（1991-），男，碩士，研究方向為中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病。

趙魯卿，E-mail:zhaoluqing111@163.com。

（2016-07-18）