偏頭痛從肝風瘀論治的理論探析及臨床應用*

付彩紅，鄒憶懷

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700）

·綜述·

偏頭痛從肝風瘀論治的理論探析及臨床應用*

付彩紅，鄒憶懷

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700）

[目的]討論偏頭痛從肝風瘀論治的理論依據，并對其臨床應用情況予以概述，為臨床防治偏頭痛提供指導思路。[方法]從病因病機學角度，結合偏頭痛的發病特點，重點介紹偏頭痛從肝、從風、從瘀論治的理論依據，并對臨床常用的有效方劑的組成和臨床療效特點進行了總結。[結果]為臨床從“肝、風、瘀”論治偏頭痛提供了理論依據和部分代表方劑。[結論]偏頭痛治療多“從肝風瘀論治”，療效較佳，但關于偏頭痛療效評價標準的規范和現代機制的研究仍需要不斷探索。

偏頭痛；論治；頭風；肝風；血瘀

偏頭痛是一種由于血管舒縮功能障礙引起的特發性頭痛，臨床以周期性發作與緩解為特征，嚴重影響人們的日常生活、工作和學習，給家庭及社會帶來極大困擾和負擔，世界衛生組織已將其列為影響人類健康的四大疾病之一[1]。中醫學對偏頭痛的認識歷史悠久，據其臨床表現將其歸為“頭痛”、“頭風”范疇。偏頭痛的病因病機復雜，涉及肝、脾、腎等臟腑以及風、火、痰、瘀、虛等諸多致病因素。本文主要對偏頭痛從肝風瘀論治的理論依據進行了探討分析，并對臨床應用情況予以綜述，希望對臨床醫師有所指導和幫助。

1　理論分析

1.1與肝密切相關

1.1.1從經脈循行分析偏頭痛累及部位多以偏側顳部或額角為主，與肝膽經脈循行的區域相一致。足厥陰肝經起于足大趾，屬肝，絡膽，上行連接目系，出于前額，與督脈會合于巔頂；肝膽互為表里，膽附于肝，經脈相連，膽經布散于頭兩側。《脈經·頭痛》指出：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛。”

1.1.2從發病性別分析偏頭痛發病有明顯的性別差異，男女患病比例為1∶3或1∶4[2]，以女性明顯多發。葉天士《臨證指南醫案》指出：“女子以肝為先天。”精辟闡述了女性的生理病理表現與肝密切相關。女子以肝為先天，以血為用，以血為本，而“肝藏血”又是肝的主要生理功能之一，故女子在經帶胎產等生理活動旺盛階段，均有賴于肝血的充盈和調節。如經行時陰血下注，肝血偏虛或肝陰虧損，厥陰循行頭目部位失于濡養，不榮則痛，或因虛而瘀，化風化火上擾清竅，不通則痛，而發為頭痛。

1.1.3從生理特點分析《臨證指南醫案·肝風》云“：故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”肝藏血，血為陰，即實體屬“陰”，肝主疏泄，為風木之臟，易動風化火，其功能屬“陽”，體現了肝“體陰而用陽”的生理特點。肝性喜升散條達，若陰血虧虛，失于濡養，可致升散太過，變生內風，而內風藏于肝，遇誘因可循肝膽經脈上竄至頭部，則發為偏頭痛。患者偏頭痛發作時氣血逆亂，清竅被擾，其情緒勢必受影響，或抑郁或煩躁，情志失調，肝之疏泄功能失職，氣郁血行不暢，終致肝血不足，陰不制陽，化風化火，上擾清竅，進一步成為偏頭痛反復發作的病理基礎，即所謂“損其體者必害其用，犯其用者多傷其體。”[3]由此可見偏頭痛反復發作的病理特點與肝“體陰陽用”及肝之陰陽相互影響的生理特點密切相關。

1.1.4從先兆癥狀分析有先兆的偏頭痛發作時，以視覺先兆最為常見，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形，或黑蒙，或伴隨畏光等[4]。《內經·素問》曰“：肝開竅于目。“”肝受血而目能視。”肝功能正常則能目光有神，能辨五色，視物清楚明亮。肝血虧虛或肝陰受損，頭目失于濡養，則出現頭痛、視物模糊、黑矇或兩目干澀；陰不制陽，肝火上炎則有畏光流淚或目赤腫痛等病理表現。因此有學者認為先兆偏頭痛發作時，患者可能處于肝木主事的病理時相[5]。

1.1.5從社會因素分析隨著社會經濟的發展和生活節奏的加快，生存競爭日趨激烈，人們在生活、學習和工作上都面臨很大的心理壓力，因此情志致病已成為誘發偏頭痛的重要因素之一。百病皆由氣生，肝主疏泄，主藏血，主調暢氣機，全身氣血之樞紐，故情志為病責之于肝，如“大怒則形氣絕，而血苑于上”、“肝病者，兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛。”可見情志不遂，則肝之疏泄功能失常；肝氣亢奮，升發太過，肝氣上逆則發為頭痛。

1.2與風邪相關

1.2.1從致病因素分析歷代醫家均認為風邪是偏頭痛的主要致病因素之一。在中醫病因病機認識中，風又分為外風和內風。外風即外感風邪，侵襲腦絡而發頭痛；內風的形成多與肝有關，肝為風木之臟，肝陰不足，肝陽上亢，肝郁化火，肝火上炎，均可導致頭痛的發生。

《素問》云：“傷于風者，上先受之。”“高巔之上，惟風可到。”“風氣循風府而上，則為腦風。”《諸病原候論》曰：“頭面風者，是體虛，諸陽經脈為風所乘也……使頭重身熱，反得風，而致頭風。”《易》云：“同氣相求。”風為陽邪，傷人多從人體陽部開始，頭至高之處，是諸陽所會之處，屬于陽部，故風邪易犯頭部。風為百病之長，又易兼挾寒、濕、熱等外邪導致偏頭痛，如《醫碥·頭痛》云：“惟風寒濕三者最能郁遏陽氣……然熱甚亦氣壅脈滿，而為痛矣。”以上論述均指出偏頭痛發病與風邪（外風）密切相關。

中醫學認為“諸風掉眩，皆屬于肝”。偏頭痛之痛作止無常，感觸即發的特點與內傷頭痛之“時而作，時而止”的特點相符[6]。故可常將本病歸為內風證。唐代王砉《外臺秘要》中指出：“頭痛是因，體驗陽經脈為風所乘。”肝為風木之臟，內風多起于肝，肝主升發，風氣通于肝，風邪最易侵擾肝經，導致肝木失和，肝經氣血逆亂，循厥陰經脈上犯清竅，可致頭痛。內風的形成主要責之于肝的功能失調，可為陰虛陽亢，陰不制陽，風陽上擾，肝陽化風而風氣內動，或陰血虧虛，清竅及筋脈失養導致虛風內動。

1.2.2從發病特點分析偏頭痛呈發作性，具有復發緩解的特點。其痛忽犯忽止，發作急驟，變化迅速，與風邪“善行數變”的特性相符，故多從風立論。一般情況下，偏頭痛經用藥治療或臥床休息、睡眠后可暫時緩解，但劇烈活動、過度勞累、睡眠過度、精神緊張、情緒不穩、氣候驟變以及飲食不節等因素又可誘發偏頭痛頻繁發作。“深而遠者為頭風，愈后遇觸復發也”、“凡患首風者，止作無時”等生動描述了偏頭痛發作無常的特點。

1.2.3從用藥規律分析古代文獻記載頭痛的治療多以祛風散邪之“風藥”為主。金元四大家之一李東垣在《蘭室秘藏·頭痛門》中則明確提出：“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。”明朝李中梓進一步對頭痛用風藥的機制進行了闡釋：“頭痛自有多因，而古方每用風藥，何也？高巔之上，惟風可到；味之薄者，陰中之陽，自地升天者也。在風寒濕者，固為正用，即虛與熱者，亦假引經。”風藥氣味辛香，藥性升浮，善于發散祛邪，宣暢氣機，通經透絡，條達血脈；因走而不守，又可作為引經藥物使用，使藥效上達頭部病所，則頭痛緩解或停止發作。古代醫家倡導在頭痛辨病施治的基礎上用風藥的學術思想，為后世醫家在臨床實踐中運用風藥治療頭痛作出了理論指導。通過文獻查閱總結，發現現代學者用于偏頭痛治療使用頻次最高的藥物如川芎、白芷、細辛均為風藥之類[7]。因此從用藥規律來看，偏頭痛與風密切相關。

1.3與血瘀相關

1.3.1從病程特點分析中醫學認為“久病多瘀”。偏頭痛反復發作、纏綿難愈，久病入絡必致瘀,故瘀血病機貫穿偏頭痛發病中。《證治準繩》曰：“病頭痛者，凡此皆臟腑經脈之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運行，壅遏精髓而痛者也。”凡頭部外傷或氣滯痰凝或頭痛日久，病久入絡，導致腦絡瘀阻而致頭痛。偏頭痛為一種反復發作的慢性疾病，病程較長，遷延難愈，久病入絡，久病多瘀，臨床上頭風病患者也多以血瘀見證。現代學者發現一些發病年齡小的偏頭痛患者，其病史可高達數十年之久[8]，正所謂“久病血瘀”、“久病入絡為瘀”。

1.3.2從致病因素分析“不通則痛”是包括偏頭痛在內的各種疼痛疾病的核心機制之一，而“瘀”是疼痛發生過程中的重要病理因素。偏頭痛病因病機復雜，臨床表現各異，但“瘀”可出現在偏頭痛各證候類型和發展階段。若六淫之邪外襲，直犯清空，經脈絀急，或跌仆腦損，瘀阻竅絡，或情志不遂，肝郁氣滯，氣滯血瘀，或痰濁水飲內停，阻礙血行，或年老體弱，氣陰兩虛，無力推動血行，血行不暢等均可導致瘀血阻絡而致頭痛。現代醫學認為，偏頭痛是一種顱內外血管舒縮功能異常性疾病，其發生與血漿中5-羥色胺[9]、前列腺素[10]等生化改變有關，可伴有血小板聚集力增高，血液黏滯度增加，這與中醫血瘀致“不通則痛”的病機特點相符[11]。付秋菊等[12]認為瘀血是偏頭痛的發病關鍵，且精神情志、環境污染、不良生活習慣及久病皆可致瘀。故瘀停絡阻、不通則痛是偏頭痛發作的主要病機特點，治宜活血通絡、祛瘀止痛。

2　臨床應用

2.1治法學說基于上述理論分析，現代學者根據自身臨床經驗和切身體會分別提出了偏頭痛“從肝論治”[5-6]、“從風論治”[13]、“從瘀論治”[12]以及“從風瘀論治”[14]、“從肝風瘀論治”[15]等治法學說，臨床均獲良效。現代研究表明偏頭痛以內傷居多，其病臟在肝（膽），病因為風，病變為血（瘀），以肝風挾瘀為基本病機，以氣滯血瘀為病理變化[5]。因此，偏頭痛“從肝風瘀論治”更為全面，與當今社會偏頭痛的主要中醫證候類型相契合，因此在臨床實踐中更傾向于該治法理論。

2.2證候特點從證候分布看，肝臟見證居多，證候要素則以風證、血瘀證最為常見，或兼夾出現。路玉良等[16]通過對21篇偏頭痛文獻的證候類型進行統計，發現內傷中與肝相關的證候約占1/4，尤以肝陽上亢、肝火上炎、肝郁氣滯多見。謝煒等[17]通過對180例慢性頭痛患者進行證候分類研究發現風證占72.8%，血瘀證高達82.8%，這與臨床實踐及既往文獻報道一致。因此偏頭痛的核心病機可概括為肝風挾瘀上擾清竅。其臨床表現可見頭痛或左或右，呈跳痛或脹痛或刺痛，反復發作，疼痛劇烈，持續數小時至數日，或伴有惡心、嘔吐、眩暈，舌質暗紅或紫暗，或舌上有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦等為主要表現的肝風挾瘀型偏頭痛[18]。

2.3臨床運用在具體運用時，堅持辨病與辨證相結合的中醫理念，遵循辨證論治、方證相應的治法原則，同時顧護脾胃運化功能，以平肝祛風、燥濕化痰、行瘀止痛為基本治療大法，方藥以自擬方、經驗方居多，中成藥也有部分臨床報道。

早在20世紀80年代，王永炎教授[19]較先提出偏頭痛屬肝風挾痰瘀上擾清竅較多，認為病臟主要責之于肝，血瘀為“靜因”，風邪為“動因”，一動一靜構成了偏頭痛反復發作的發病特點，治療上強調平肝熄風與化痰通絡并重以“制動抑靜”，應用自擬方川芎定痛飲（川芎、鉤藤、菊花、白蒺藜、生薏苡仁、白豆蔻、半夏、赤芍、川牛膝）加減治療偏頭痛，總有效率可達86.4%。后經臨床研究（包括病例對照研究以及隨機對照研究）反復驗證，該方對減少頭痛發作次數、天數及緩解頭痛程度有較好的治療作用，并在療程結束后有一定的預防作用[20-22]；另外還發現該方在改善頭痛發作情況的同時，對其伴隨癥狀[23]、生活質量[24]及睡眠情況[25]也有一定的改善。現本方已被納入中醫偏頭痛防治的相關指南編寫中，并完成了在基層醫院推廣應用[26]。

李文濤教授[27]認為偏頭痛主責于肝，病機多為肝經風火挾痰，自擬清肝化瘀方（川芎、龍膽草、鉤藤、白芍、蔓荊子、細辛、白芷等加減）能明顯減少偏頭痛患者的頭痛發作程度和次數，臨床療效較佳。董夢久教授認為偏頭痛多系肝陽上亢、痰瘀互結，而致清陽不升，或濁邪上犯清竅所致，其經驗方熄風通絡湯加減（川芎、天麻、鉤藤、柴胡、白芍、羌活、白芷、細辛、薄荷、炙甘草等）治療對肝風挾瘀證偏頭痛有較好的臨床療效[28]。高敏軍[29]采用平肝定痛湯（川芎、柴胡、天麻、當歸、白芍、鉤藤、全蝎、郁金、白芷、細辛、蔓荊子、甘草）治療肝風夾瘀型偏頭痛，結果發現其療效明顯優于氟桂利嗪膠囊。伍大華等[30]對平肝通絡湯（白芍、天麻、鉤藤、刺蒺藜、石決明、珍珠母、丹參、葛根、川芎、全蝎、甘草）治療肝風血瘀型偏頭痛的臨床療效進行了隨機對照試驗觀察，研究表明其療效明顯優于鹽酸氟桂利嗪膠囊對照組。

3　結語

綜上分析，偏頭痛發病多責之于肝，兼挾風邪為患，主乎瘀血致病，動（風）靜（瘀）結合，以肝風挾瘀為基本病機，治療多“從肝風瘀論治”。現代臨床實踐及臨床研究也表明在該治法指導下的方劑或方藥均能有效減少偏頭痛的發作次數、天數，緩解偏頭痛的疼痛程度，且遠期控制復發療效顯著，彰顯了中醫藥防治偏頭痛的廣闊前景。文章僅對偏頭痛從“肝風瘀”治療常用的有效方劑進行了部分總結，希望對臨床醫師有所指導和幫助，以提高偏頭痛的臨床療效。但同時仍有一些問題和不足存在，如臨床療效評價標準不統一，實驗室相關機制的探索較少，科研設計方法較單一等，因此在以后的臨床實踐或研究中應予以改進，形成統一規范的辨證治療體系或方案，在臨床應用中更好地發揮中醫藥防治偏頭痛的特色和優勢。

[1]Qiu C,Williams MA,Aurora SK,et al.Agreement of self-reportedphysician diagnosis of migraine with international classification of headache disorders-II migraine diagnostic criteria in a crosssectional study of pregnant women[J].BMC Women’s Health,2013, 13:50.

[2]Stovner L,Hagen K,Jensen R,et al.The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide[J]. Cephalalgia,2007,27(3):193-210.

[3]胡穗發,方圓,袁勇.女性偏頭痛治宜柔肝和血[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(3):94.

[4]吳江.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2012:317.

[5]房曉,李文濤.從肝論治偏頭痛的研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(1):101-103.

[6]師會,王磊.淺談寧痛方從肝論治偏頭痛[J].天津中醫藥,2008, 10(25):382-383.

[7]謝立棟,李海濤,胡志強.中醫治療偏頭痛用藥規律分析[J].湖北中醫雜志,2011,33(10):52-53.

[8]馮智英,李穎,鄒靜,等.發病年齡與偏頭痛臨床特點的關系分析[J].上海交通大學學報(醫學版),2011,31(10):1448-1451.

[9]Tajti J,Csáti A,Vécsei L.Novel strategies for the treatment of migraine attacks via the CGRP,serotonin,dopamine,PAC1,and NMDA receptors[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol,2014,10(11): 1509-1520.

[10]Antonova M,Wienecke T,Olesen J,et al.Prostaglandins in migraine:update[J].Curr Opin Neurol,2013,26(3):269-275.

[11]王小娟,郭建生,喻嶸,等.頭痛定膠囊治療血瘀型偏頭痛的臨床和實驗研究[J].中國中藥雜志,2000,25(8):506-508.

[12]付秋菊,楊德功,徐重白.中醫藥從瘀血論治偏頭痛研究近況[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(1):114-116.

[13]何楊偉,陳永苗.從風論治偏頭痛[J].時珍國醫國藥,2000,11(2): 159.

[14]孫愛云.淺述從風疲論治偏頭痛[J].吉林中醫藥,2007,27(1):1-2.

[15]彭偉.從肝風挾瘀論治偏頭痛的臨床及實驗研究[D].濟南:山東中醫藥大學,2004.

[16]路玉良,丁元慶.偏頭痛的中醫證候、病機與治療現狀分析[J].河南中醫,2010,30(1):101-103.

[17]謝煒,陳寶田,趙云燕.180例慢性頭痛證候分類與病因病機的分析[J].第一軍醫大學學報,1998,18(4):270.

[18]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002:105-109.

[19]王永炎.川芎定痛飲治療偏頭痛45例臨床初步觀察[J].北京中醫學院學報,1986,9(4):15.

[20]黃益興,李秋植,檀培芳,等.川芎定痛飲治療頭風病療效觀察[J].醫學理論與實踐,1997,10(7):293-295.

[21]Fu CH，Yu LH，Zou YH，et al．Efficacy of chuanxiong Ding Tong herbal formula granule in the treatment and prophylactic of migraine patients:a randomized,Double-Blind,multicenter,Placebo-Controlled trial[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,2012,2012(6):1325．

[22]付彩紅,曹克剛,趙建軍,等.中藥辨證治療偏頭痛的安慰劑對照研究[J].中華中醫藥雜志(原中國醫藥學報),2014,29(5):1444-1447.

[23]劉宏偉,張勇,付彩紅,等.川芎定痛飲對偏頭痛肝風挾瘀證伴隨癥狀影響的隨機對照研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志, 2014,12(1):10-12.

[24]慎宰瑩,付彩紅,劉宏偉,等.川芎定痛飲對偏頭痛肝風夾瘀證生活質量影響的隨機對照研究[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2013,20(2):31-34.

[25]張勇,付彩紅,劉宏偉,等.川芎定痛飲對偏頭痛肝風挾瘀證偏頭痛患者睡眠質量影響的隨機對照研究[J].吉林中醫藥,2013, 33(9):904-910.

[26]任毅,張勇,謝春榮,等.偏頭痛基層醫生中醫辨治規范推廣驗證研究[J].吉林中醫藥,2013,33(11):1122-1124.

[27]房曉,李文濤.李文濤清肝化瘀方防治偏頭痛驗案[J].陜西中醫,2014,35(1):96-97.

[28]何俊,龔艷,董夢久.熄風通絡湯治療肝風挾瘀型偏頭痛的臨床觀察[J].湖北中醫雜志,2012,34(1):34-35.

[29]高敏軍.平肝定痛湯治療肝風夾瘀型偏頭痛30例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志,2013,34(10):44-45.

[30]伍大華,陳玉,劉睿,等.平肝通絡湯治療偏頭痛的臨床觀察[J].中醫藥導報,2015,21(9):73-75.

（本文編輯：高杉，滕曉東）

Theoretical analysis and clinical application of migraine treatment from the liver,the wind and blood stasis

FU Cai-hong,ZOU Yi-huai
（Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China）

[Objective]To discuss the theoretical basis of migraine treatment from the liver,the wind and blood stasis,and summarize the clinical application for providing thoughts for clinical prevention and treatment of migraine.[Methods]From the perspective of etiology and pathogenesis of traditional Chinese medicine,the present review emphasizes on the theoretical basis of migraine treatment from the liver,the wind and blood stasis.Then the composition and therapeutic feature of some effective prescriptions commonly used in clinic will be summarized.[Results]The study provides some evidence and traditional Chinese prescriptions for migraine treatment from the liver, the wind and blood stasis.[Conclusion]The attack of migraine is closely related to the liver,wind and blood stasis,and these treatments have satisfactory clinical effect in prevention and treatment of migraine.Nevertheless,the evaluation criterion of curative effect and the research of modern mechanism in migraine is needed further exploration.

migraine;diagnosis and treatment;head-wind;liver wind;blood stasis

R747.2

A

1672-1519（2016）11-0698-04

國家“十一五”科技支撐計劃項目（2007BAI 20B053）。

付彩紅（1986-），女，博士研究生，主要從事中醫內科腦病方向研究。

鄒憶懷，E-mail:zouyihuai2004@163.com。

（2016-05-28）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.11.17