輸尿管雙J管聯合輸尿管導管在輸尿管軟鏡手術中的應用

刁呈文，解海杰，高宏偉，楊瑞，楊雄，史啟鐸

（天津醫科大學第二醫院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

輸尿管雙J管聯合輸尿管導管在輸尿管軟鏡手術中的應用

刁呈文，解海杰，高宏偉，楊瑞，楊雄，史啟鐸

（天津醫科大學第二醫院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討輸尿管雙J管聯合輸尿管導管在輸尿管軟鏡手術中的應用及意義。方法：對經過輸尿管軟鏡手術治療的172例腎結石患者的臨床資料進行回顧性分析，其中129例患者術后聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管，43例患者單留置輸尿管雙J管。結果：經輸尿管軟鏡手術治療術后聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管的患者中，113（87.60%）例結石排凈，16（12.40%）例出現發熱感染，11（8.52%）例出現膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；129例患者平均術后住院時間2～3 d。經輸尿管軟鏡手術治療術后單留置輸尿管雙J管的患者中，28（65.10%）例結石排凈，16（37.07%）例出現發熱感染，7（16.27%）例出現膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；43例患者平均術后住院時間3～4 d。兩組數據比較，P<0.05。結論：輸尿管軟鏡治療腎結石術后留置輸尿管雙J管和輸尿管導管可有效預防術后感染，明顯緩解腎積水，提高排石率。

輸尿管軟鏡；輸尿管導管；輸尿管雙J管；腎結石

近年來隨著腔鏡泌尿外科及泌尿外科內鏡技術的不斷發展進步，泌尿系結石的手術治療方式也漸趨于微創，輸尿管軟鏡治療上尿路結石由于其可靠性及并發癥較少，越來越得到了廣泛的臨床應用。尤其對于那些體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段、腎盂及腎盞結石，其更可考慮為首選的微創外科手術方式。目前臨床上行輸尿管軟鏡術時常先行輸尿管硬鏡擴張后再置入輸尿管軟鏡行相關檢查或治療，或先行輸尿管硬鏡擴張后再放置輸尿管軟鏡外鞘以利于手術操作及提高手術成功率。但行輸尿管軟鏡后其常見并發癥有術后結石殘余、發熱和感染、膀胱刺激癥狀、腰痛、出血及遠期的輸尿管閉鎖或狹窄等。本文主要研究輸尿管軟鏡治療腎結石術后留置輸尿管雙J管和輸尿管導管是否可以有效預防術后感染，明顯緩解腎積水，提高排石率、縮短住院時間等臨床應用價值及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有172例患者，男114例，女58例，年齡19～76歲，平均（54.5±1.2）歲。右腎結石患者79例，左腎結石患者93例，結石直徑1.4～1.8 cm，平均（1.53±0.28）cm。105例患者查體發現腎結石，67例患者因腰部不適或血尿就診發現結石。其中129例患者術后聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管，43例患者單留置輸尿管雙J管。患者術前常規檢查心肺等功能，泌尿系造影，CT平掃+結石CT值，均無手術禁忌。篩選納入研究的患者時，聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管組與留置輸尿管雙J管組術前患者腎積水的程度、結石部位、術前尿培養、術中手術時間、術后結石成分分析均無明顯差別。

1.2 臨床治療方法 患者術前患側常規留置輸尿管雙J管2～3周，以擴張患側輸尿管后放置輸尿管軟鞘，利于水循環，達到視野清晰，降低腎內水壓及減少輸尿管黏膜損傷的作用[1-2]。全麻下患者取截石位，常規術前消毒鋪巾，輸尿管硬鏡先拔出術前留置的輸尿管雙J管，進鏡至腎盂留置導絲位于腎盂，撤出輸尿管鏡過程中觀察輸尿管粗細，順導絲放置不同粗細輸尿管軟鞘，經過輸尿管鏡鞘通道操作輸尿管軟鏡進行碎石取石治療[3]。術后129例患者聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管，分別接無菌袋；43例患者單留置輸尿管雙J管接無菌袋。患者術后復查腹部平片和泌尿系超聲，以確定體內輸尿管雙J管和輸尿管導管的位置，與術前對比碎石效果。術后殘留結石給予體外震波碎石治療。對于感染程度的對比包括體溫，C反應蛋白，中性粒細胞及術后抗生素的使用時間等。

1.3 統計學處理 所得數據采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料均采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組臨床患者中因術前常規放置輸尿管雙J管2～3周以擴張患側輸尿管，患者均放置輸尿管鏡鞘成功，第一次進鏡成功率100%。經輸尿管軟鏡手術治療術后聯合留置輸尿管雙J管和輸尿管導管的患者中，113（87.60%）例結石排凈，16（12.40%）例出現發熱感染，11（8.52%）例出現膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；129例患者平均術后住院時間2～3 d。經輸尿管軟鏡手術治療術后單留置輸尿管雙J管患者中，28（65.10%）例結石排凈，16（37.07%）例出現發熱感染，7（16.27%）例出現膀胱刺激、腰痛的臨床癥狀；43例患者平均術后住院時間3～4 d。兩組對比結石清除率（P＜0.03）、感染率（P＜0.02）顯著不同，兩組對比臨床癥狀（P＞0.06）、經濟費用（P＞0.07）差異無統計學意義。

3 討論

目前腎結石的治療方法包括經皮腎鏡（PCNL），體外震波碎石術（ESWL），經腰腹腔鏡切開取石術，輸尿管軟鏡碎石術等[4]。近年來隨著泌尿外科腔鏡技術的發展，輸尿管軟鏡技術在腎結石治療中的優勢越來越明顯，比如腎內多發各盞結石、肥胖、腎臟解剖畸形等腎結石患者[5]，在直徑1.5～2 cm的腎結石且腎積水不明顯時輸尿管軟鏡相對經皮腎鏡的優勢更加明顯。但是輸尿管軟鏡自身的不足也引起了一些不必要的并發癥，例如術后感染發熱，腎內結石術后粉末殘留過多等[6]。本組中因輸尿管導管聯合輸尿管雙J管的應用有效降低了術后感染率，減少結石粉末殘留，縮短了住院時間。操作輸尿管軟鏡碎石過程中不可避免的產生碎石粉末，不僅影響了手術視野，也增加了結石的殘留率，術中及術后可重復多次應用輸尿管導管沖洗，由于輸尿管軟鞘通道的存在可使大量的碎石粉末及血塊沖出體外，使手術視野更加清晰[7-8]，結石殘留率更低，術后留置輸尿管導管可更好地引流，降低了輸尿管雙J管術后堵塞的概率。由于輸尿管軟鏡本身特點及操作通道的限制，輸尿管軟鏡操作過程中腎盂內水壓力應維持在一定的壓力范圍內，過低視野不清晰影響手術，過高會使感染、發熱等風險增加，因此術后腎盂減壓尤其重要，術后應用輸尿管導管聯合輸尿管雙J管充分引流，使腎盂內積水充分引流干凈，連接負壓引流尿袋使腎盂內保持低壓狀態[9]，引流出菌尿、血塊等，降低細菌感染、菌血癥等風險。本文術后單留置輸尿管雙J管組中，術后結石粉末阻塞輸尿管雙J管概率大，導致積水引流不充分，出現患者腰部壓痛、叩擊痛[8，10]，細菌感染概率增加[11-12]，相對的住院時間就會延長；同時術后單留置輸尿管雙J管患者，由于術后麻醉作用及雙J管本身結構，易發生尿液返回腎盂內，導致逆行感染概率增大[13-14]。術中操作難免有腎盂黏膜的損傷滲血，患者術后留置輸尿管導管可以直觀地觀察術腎的引流尿液顏色及尿量，根據尿液顏色及尿量可粗略估計腎臟的創傷愈合及腎功能恢復程度，及時處理尿液顏色過深或尿量過少情況。

術后輸尿管導管聯合輸尿管雙J管的應用使引流更充分，提高了結石排凈率[15]，降低了細菌感染率，縮短了患者住院時間，在輸尿管軟鏡治療腎結石手術中具有重要的臨床應用價值和意義。

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（2016-04-12收稿）

R692.4

A

1006－8147（2016）06-0520-02

刁呈文(1983-),男,醫師,碩士,研究方向：泌尿系結石的診斷及微創介入治療；通信作者：史啟鐸，E-mail:shiqiduo@126.com。