不吻合靜脈的末節斷指再植術后護理

徐子月 孫家芝

（天津市天津醫院，天津300211）

不吻合靜脈的末節斷指再植術后護理

徐子月 孫家芝

（天津市天津醫院，天津300211）

總結36例（39指）不吻合靜脈的末節斷指再植患者術后護理，術后密切觀察患指血液循環，做好小切口放血的護理，及時處理血管危象，并對患者進行心理護理及健康宣教，提高斷指再植的成功率和患者的生活質量。

不吻合靜脈；末節斷指再植；小切口放血；血管危象；護理

手是重要的勞動器官，受傷的幾率較大，手指末節離斷多采用再植手術。末節斷指再植術的處理方法為動靜脈都吻合，但手指末節靜脈細小表淺，且血管壁較薄、血管壁壓力較低。由于這特殊的解剖位置或創傷較重,因此只能吻合指動脈。最大限度地提高再植的成活率和患者的生活質量，不僅需要精湛的手術技術，而且需要護理人員對患者細心觀察和護理。我科2014年1月至2015年6月為36例39指末節斷指再植患者，采用指端側方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題，防止血管危象，縮短手術時間，提高成活率，術后外形及功能恢復良好，現將術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組觀察對象36例39指，男28例30指，女8例9指;年 齡20～55歲。均為手指末節離斷傷患者。致傷原因:切割傷21例，絞傷7例，撕脫碾壓傷8例。損傷手指:食指14指，中指9指，無名指11指,小指5指。受傷至手術時間30 min至5 h。

1.2 手術方法 患者仰臥位，患肢外展于手術臺，采用臂叢麻醉或指神經根阻滯麻醉，常規刷洗消毒，鋪巾展單，上臂氣性止血帶驅血止血或指根部橡皮條止血。在10倍顯微鏡下，對近端確定指端動脈搏動點，在動脈附近尋找神經，神經一般比動脈粗，并予以標記。斷面作清創，在遠斷端根據近端動脈、神經相應位置尋找并標記相應的血管神經。使雙側骨折端平整，復位骨折，克氏針經指端做縱向固定?？p合兩側緣皮膚。顯微鏡下縫合指端神經，按標記找出動脈，清創縫合動脈。一般采用端端吻合，盡量吻合優勢側動脈血管，若指端楔形離斷，功能以遠，則吻合非優勢側。用11/0線間斷縫合4～6針，松止血帶后，觀察吻合口有無波動性出血及指端血液循環情況。待指端紅潤，指腹張力恢復后，清創縫合，包扎縫合口，指端外露。

1.3 轉歸 本組36例39指中，29例31指直接成活，平均住院日14 d。7例患者(8指)由于受傷較重以及情緒不穩等，術后出現血管危象，經過積極的搶救，如靜脈注射罌粟堿、增加肝素鈉滴速、小切口放血等，癥狀仍未緩解的進行手術探查。5例5指成活，2例3指進行了壞死清創短縮。成活率為92.31%。住院期間無縫合口感染等發生。

2 術后護理

2.1 一般護理

2.1.1 環境 術后將患者安排在舒適的病房內，室溫控制在23～25℃,濕度50%～60%[1]。病房中無陪護家屬，限制探視時間，避免不良因素對患者的刺激及人員流動造成交叉感染。室內空氣和器物每天消毒1次，地面定時用消毒液擦拭，病區禁煙。

2.1.2 體位 由于體位的改變會影響患指血流及血管動力，引起吻合血管痙攣，甚至血管內血栓形成。囑患者平臥位絕對臥床休息7～10 d，指導患者床上大小便。用軟枕將患肢抬高20～30°,減輕肢體腫脹。局部制動,其他肢體適當活動，防止長期臥床產生并發癥。

2.1.3 提高局部溫度 用60～100 W烤燈距離吻合口30～50 cm處照射。持續10～14天。告知患者及家屬不可自行調整距離與位置。

2.2 血液循環的觀察和血管危象的處理

2.2.1 血液循環的觀察 血管危象是指斷指再植后手術縫合口處的血管發生嚴重的血液循環障礙，從而危及再植組織成活的一種病理現象，包括動脈危象和靜脈危象[2]。術后24～72 h內是血管危象高發期,因此密切觀察患指血運情況，包括指體顏色和溫度、毛細血管充盈時間、指體的腫脹程度。術后血液循環正常表現為,自然光線下手指皮膚和指甲顏色紅潤，再植肢體的皮膚溫度應在33～35℃,與健側相比溫差在2℃以內，指腹飽滿、皺紋明顯,毛細血管充盈時間正常,可捫及指體遠端小動脈搏動。本組7例患者(8指)由于受傷較重以及情緒不穩等，術后出現血管危象，均被及時發現。

2.2.2 血管危象的處理

2.2.2.1 動脈危象 動脈危象常表現為患側肢體的皮溫下降，與健側溫差突然相差3℃以上，皮膚蒼白或灰暗，皮膚皺紋加

深并出現花斑，毛細血管充盈時間延長，指腹張力下降，欠飽滿或癟陷，指端側方切開不出血或僅有少量暗紅色血液。動脈痙攣的誘因有寒冷﹑疼痛﹑精神緊張﹑情緒低落或哭鬧及吸煙等。本組2例2指發生動脈痙攣，均發生在凌晨，夜班護士巡視中發現，其中1例為同病室患者夜間開窗致室溫降低所致，立即升溫，加強患指保暖，以舒張血管，增加患者的舒適感。另1例為患者精神緊張、焦慮所致，立即給予有效鎮靜劑，疏導患者情緒，減輕煩躁。經上述處理，2例2指動脈痙攣解除，再植指成活。

2.2.2.2 靜脈危象 靜脈危象常表現為患指皮溫逐漸下降，皮膚顏色為暗淡發紫，毛細血管充盈時間縮短，指腹張力增加，皮紋消失或變淺，出現張力性水皰，指端側方切口出血活躍，血液先為淡紫色，后為鮮紅色。靜脈栓塞可因血管清創不徹底﹑血管吻合質量差或縫合皮膚過緊壓迫等因素誘發。應松解紗布，保證患指無受壓因素，縫合皮膚過緊時，間斷拆開數針縫線，排除是否有血腫形成、血管痙攣或血管本身供應量不足等因素；必要時遵醫囑肌肉注射或靜脈注射罌粟堿,酌情增加24 h維持的靜脈滴注的肝素鈉生理鹽水的滴數；采用指端側方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題。本組5例6指發生靜脈危象，經上述處理后,3例3指成活，2例3指因損傷嚴重，再植指壞死，進行了壞死清創短縮。

2.3 小切口放血的護理 護理小切口放血時注意嚴格無菌操作，避免感染，鋪無菌盤，內放置放血用的無菌物品，如消毒棉墊、棉簽、無菌鑷和稀釋好的肝素液（NS10 mL加肝素62 500 U)，所有物品4 h更換。斷指由遠端局部向回心方向按摩，放血小切口應選擇在再植指血管吻合處的對側指端，切口長度0.5 cm左右，深度不超過3 mm，選擇5號針頭放血，避免長期放血導致切口過大，動作要輕柔，切忌多次用針頭切割或任意擴大加深切口，以免損傷吻合的動脈，放出的血液為鮮紅色說明有效。邊放血邊擦凈切口周圍血跡，防止血液沿再植指指體流到敷料上，與敷料粘連在一起，干結后阻斷了血液的正常流動而致血管危象的發生。切口處可用肝素棉簽保持濕潤和滲血，避免形成血痂影響血循環。根據醫囑15～30 min用無菌針頭挑撥小切口放血，使其保持滲血，觀察患指出血情況，直至血運恢復紅潤為止。以此來保證患指循環通暢，降低指體張力[3]。然后根據血運情況縮短或延長放血時間間隔。若靜脈危象仍未緩解，應進行手術探查。本組經指端側方小切口放血療法后靜脈危象仍未緩解的有2例3指，因損傷嚴重，術后48 h后手術探查無意義，進行了壞死清創短縮。

2.4 用藥護理 術后合理補液，維持有效循環血量。并遵醫囑合理使用抗凝、抗痙攣、抗生素藥物。預防血管栓塞、痙攣及感染。

2.4.1 抗凝藥物的應用 用0.9%NaCl1 000 mL+肝素鈉12 500 U靜脈滴入，24 h維持，常規為20 gtt/min，10 d內不發生血管危象停藥，用藥期間每日監測血常規、尿常規，密切觀察血紅蛋白及尿色、量是否正常。每日監測凝血時間，凝血時間控制在40 min以內，30～40 min內效果最好，如超過40 min不凝應遵醫囑減慢滴速，如不足20 min應遵醫囑增加滴數。密切注意患者傷口有無活動性出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿等，隨時監測血壓、脈搏。

2.4.2 抗痙攣藥物的應用 鹽酸罌粟堿30 mg肌肉注射，每6 h 1次,使用10天左右。

2.4.3 抗生素的應用 斷指缺血時間過長、創傷時污染嚴重、清創不徹底等因素均有可能造成局部感染。輕者延緩傷口愈合，重者導致血栓形成或血管破潰出血使手術失敗，故應根據患者病情及細菌培養結果選擇合適的抗生素，并且在各項操作中嚴格執行無菌操作原則和消毒隔離制度。

2.5 心理護理 患者由于突發意外,身心受到影響，對未來的工作和生活失去信心，出現焦慮和恐懼心理,而恐懼、情緒低落等因素會誘發術后動脈痙攣，影響斷指再植的成活。醫護人員耐心地安慰患者，向患者介紹手術的先進性和成功的實例,并讓已痊愈的患者與其交流，增強其治療信心，穩定患者情緒。本組患者均能以積極的態度和信心配合治療和護理。

2.6 疼痛護理 疼痛可導致機體的應激反應，使機體釋放的5-羥色胺、前列腺素等疼痛遞質具有強烈的縮血管作用，嚴重者導致血管危象[4]。因此，除了消除患者緊張情緒,術后還要預防性使用止疼藥。本組無一例因疼痛而導致血管痙攣的發生。

2.7 功能鍛煉 術后3周內患肢以制動為主，未制動部分可做適當伸屈；術后4～6周可做適當的指間關節的主動活動；術后6～8周開始指導患者加強運動和感覺訓練。

2.8 出院健康宣教 告知患者術后的注意事項 （如嚴禁吸煙、患手怕熱、怕涼，應預防凍傷、燙傷）、換藥及復診時間（隔2～3天換藥，術后6周撥除克氏針；復診時間為術后1～1.5個月）、功能鍛煉的方法等。增強患者的信心，提高其生活質量。

3 體會

手指末節離斷，由于手指末節特殊的解剖位置或傷情所限，無法吻合靜脈而只能吻合動脈，術后采用指端側方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題，防止血管危象。加強基礎護理、飲食護理和心理護理，營造良好的病房環境，密切觀察再植指的血液循環情況，認真做好小切口放血護理、用藥護理和夜間護理，盡量避免血管危象誘因的出現；科學功能鍛煉，提高再植指的功能和患者的生活質量。

〔1〕萬峰格，韋小玲.斷指再植的臨床護理體會[J].中國實用醫藥，2012，7（33）：197-198.

〔2〕朱桂娟．斷指再植術后血管危象的原因分析及護理［J］．護士進修雜志，2012，27(3):232－233．

〔3〕顧夢華．斷指再植指體的臨床觀察及護理體會［J］．山東醫學高等?？茖W校學報，2013，35(1):9-10．

〔4〕葉紅梅，胡利,何小燕，等.循證護理在斷指再植患者術后護理中的應用價值［J］.現代中西醫結合雜志,2014，23(19):2158-2159.

（2016-01-08收稿，2016-06-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.023

1006-9143（2016）05-0418-02

徐子月（1987-），女，護師，本科