一例原發性胼胝體變性伴多種合并癥患者的護理

張杰

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

一例原發性胼胝體變性伴多種合并癥患者的護理

張杰

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

原發性胼胝體變性；合并癥；護理

原發性胼胝體變性 (marchiafava–bignami disease,MBD)多認為與乙醇中毒或營養不良有關。病變以胼胝體受累為特征，胼胝體中層對稱性脫髓鞘，自胼胝體前部向后發展。MRI顯示胼胝體異常信號［1］，臨床上以精神障礙和意識障礙為突出表現。本病預后不良，極少恢復，常死于肺部感染及營養不良兩大并發癥。我科于2014年5月28日收治了1例因原發性胼胝體變性合并左小腿肌間靜脈血栓、低鉀血癥、高尿酸血癥的患者。經及時診治和精心護理，患者病情好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，48歲，主因“言語不清伴發作性左肢麻木無力12小時余”收入院。入院診斷：原發性胼胝體變性；左小腿肌間靜脈血栓；低鉀血癥；高尿酸血癥。既往高血壓史10余年，“一氧化碳中毒”史 10余年，吸煙史 30余年，30支/天，飲酒史20余年，42度白酒半斤/天。入院查體：T 36.8℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 153/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，雙瞳左：右=3 mm：3 mm，光反應（+），左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，構音欠清，左上肢肌力近端3級，遠端0級，左下肢肌力3級，右肢肌力5級，肌張力正常，左肢共濟失調，左巴氏征（+），美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分：5分；簡易精神狀態量表(MMSE)：21分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：17分。實驗室檢查：血常規RBC 3.99×1012/L，HGB 109 g/L，凝血為PT 127%，APTT 29.9 sec，UA 626 umol/L，K 3.39 mmol/L，免疫檢查示總補體50 63.60 U/ml，IgM 0.360 g/L。下肢血管彩超：雙下肢動脈未見明顯異常，左小腿肌間靜脈血栓形成(累及范圍約3.5 cm×0.9 cm，探頭加壓管腔不能壓閉。彩超內呈充盈缺損)。頭部核磁共振檢查：①右側基底節區梗塞②胼胝體壓部、胼胝體體部及膝部異常信號影，考慮脫髓鞘類病變，原發性胼胝體變性。神經肌電圖檢查：BR提示三叉神經-腦干-面神經傳導通路中樞性損害。入院后給予低嘌呤膳食，硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素鈣抑制血小板凝集，口服及靜脈補鉀，可定降血脂，碳酸氫鈉堿化尿液，維生素B1營養神經及改善腦循環、腦代謝等藥物治療。患者于6月15日癥狀好轉出院。

2 護理

2.1 精神、神經癥狀護理慢性乙醇中毒是本例患者發生MBD的重要原因，患者表現為記憶力減退、共濟失調、自理能力下降。

2.1.1 一般護理 保持病室安靜，溫濕度適宜。避免聲光刺激，為患者進行操作時動作輕柔，加強安全護理；經常與患者溝通,反復啟發、提醒近期發生的有趣特殊的人和事，以促進患者近期記憶力的恢復。

2.1.2 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸的頻率、節律變化。每小時監測生命體征，血氧飽和度、尿量等變化。患者血壓由入院時的153/89 mmHg降為110/75 mmHg，之后趨于平穩，其余指標正常。

2.1.3 用藥護理 患者入院后遵醫囑給予維生素B1口服治療，出院時患者記憶力減退癥狀有所緩解，復查MMSE評分為25分，MoCA評分為23分。在服藥期間患者無吞咽困難、皮膚瘙癢、面、唇、眼瞼浮腫、喘鳴等過敏癥狀出現。

2.1.4 戒酒 入院后對患者進行健康教育，向患者講解該病是由于長期酗酒造成，講解酒精的危害，讓患者主動戒酒，配合治療。入院后經宣教患者已完全戒酒。

2.2 左小腿肌間靜脈血栓的護理 小腿后肌間靜脈血栓屬于深靜脈血栓的一部分，是一種下肢靜脈回流障礙性的疾病。通常患者只是表現為小腿腫脹和腓腸肌壓痛等。如果患者得不到及時有效的診斷和治療，血栓會擴展到患者的大腿，嚴重時會導致肺栓塞，對患者的生命安全造成了極大威脅。

2.2.1 患肢護理

2.2.2.1 體位 住院期間1～2周患者絕對臥床休息，患肢制動并抬高至心臟水平上20～30 cm。每班交接關注患肢的位置。

2.2.2.2 保暖 每班測量患肢的溫度至少兩次，禁忌在患肢輸液、按摩和熱敷，以防血栓脫落。患肢疲勞時可適當更換體位，行足部輕微背曲運動，但避免劇烈運動。健肢適當活動可以避免新的血栓形成［2］。

2.2.2.3 腫脹程度觀察 測量雙下肢同一平面的周徑，每天≥2次，并對患肢和健肢進行比較［3］,觀察患肢的溫度、皮膚顏色、足背動脈波動情況，嚴格交接班。

2.2.2 監測生命體征變化 患者入院后常規檢查下肢血管彩超查出左小腿肌間靜脈血栓形成，立即遵醫囑給予氧氣吸入，心電監護等處理，嚴密觀察患者的生命體征變化。如患者突然出現呼吸困難、胸痛等癥狀，警惕肺動脈栓塞的發生。患者在住院期間生命體征平穩，無不適主訴。

2.2.3 用藥觀察 遵醫囑使用低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg口服qd抗血栓治療。

2.2.3.1 用藥前的評估 對患者進行全面評估，詳細詢問過敏史、仔細檢查并詢問患者有無活動性出血，向患者解釋用藥的目的，緩解患者的緊張情緒，從而取得配合。

2.2.3.2 用藥中觀察 選擇腹部臍周上下5 cm、左右10 cm的位置為注射部位，避開皮膚受損、疤痕處，有規律地輪換注射部位，多次注射點距離應當不小于2 cm［4］。注射時，掌握好進針深淺度，進針過淺，易引起疼痛和出血，進針過深，引起深部血腫，進而形成硬結。

2.2.3.3 用藥后護理 該患者共注射低分子肝素鈣8次，生命體征平穩，局部注射部位無紅腫、硬結、淤血、皮疹的發生。無牙齦、鼻衄及便血等出血現象，血小板計數及出凝血時間和凝血酶原時間檢查均正常。

2.3 低鉀血癥的護理 患者長期酗酒，由于酒精可以抑制輔酶A和Na+、K+-ATP酶系統,破環細胞內線粒體功能,使氧化能源衰竭,鈉、鉀離子平衡失調致細胞中毒性水腫，患者長期酗酒飲食失衡,在入院時出現低鉀血癥，血鉀為3.39 mmol/L，表現為發作性左肢麻木無力。遵醫囑靜脈補鉀，加強補鉀液輸入速度、心律及每小時尿量的觀察；口服補鉀時指導患者餐后服用，避免對胃黏膜刺激導致出現惡心、嘔吐等不適癥狀；加強飲食指導，鼓勵患者進食香蕉、橘子、西瓜等含鉀豐富的食物；關注患者血鉀的情況，于5月31日患者血鉀恢復正常。

2.4 高尿酸血癥的護理 給予患者有效的飲食干預可以降低患者尿酸的水平。低嘌呤飲食中雞蛋牛奶不含核蛋白,是患者首選補充蛋白質的理想食物,低脂肪指每天的脂肪應限制在50 g以內，尤其要限定飽和脂肪酸。鼓勵患者科學飲水每天的液體攝人量維持在2 000-3 000 mL,以保證足夠的尿量,促使尿酸排出。指導患者多吃新鮮蔬菜和水果，促進尿酸排泄,避免體內結石形成。治療后患者尿酸降為323 umol/L恢復正常。

3 小結

針對原發性胼胝體變性治療中加強病情觀察，用藥護理及戒酒，以減少酒精中毒對腦組織的損害；小腿肌間靜脈血栓易造成栓子脫落，形成肺栓塞，護理過程中做好患肢、用藥及生命體征的觀察；低鉀血癥及高尿酸血癥做好患者飲食的護理，動態監測化驗指標。及時給予患者有效的護理干預措施，可以減少并發癥的發生，利于病情好轉。

〔1〕Kazi AZ,Joshi PC,Kelkar AB,et al.MRI evaluation of pathologies affecting the corpus callosum:A pictorial essay[J].Indian J Radiol Imaging,2013,23 (4):321-332.

〔2〕韓春娣.1例大咯血介入治療術后并發下肢肌間靜脈血栓的護理[J].醫學理論與實踐，2013，26（5）：648-649.

〔3〕張軍玲，王文娟.重癥監護患者下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].中國醫藥指南，2013，11（3）：639-640.

〔4〕謝靜.低分子肝素預防術后下肢深靜脈血栓形成43例 [J].臨床醫藥，2013，22（5）：125-126.

(2015-04-13收稿，2015-06-24修回)

文獻標志碼 DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.044 文章編號1006-9143（2016）05-0451-02

張 杰（1976-），女，主管護師，護士長，本科