心律失常的藥物治療

任自文

心律失常的藥物治療

任自文

心律失常種類繁多，十分常見，臨床中常將其分為緩慢和快速心律失常兩大類，每類各有其共同的治療原則。對于緩慢心律失常，迄今尚無可長期應用的有效口服藥，起搏器依然是唯一有效的治療措施。目前，導管消融已經應用到幾乎每種類型的快速心律失常。由于治療效果滿意，導管消融是室上性心動過速和心房撲動的首選治療措施。而對于其他類型的快速心律失常，特別是心房顫動和各種類型的過早搏動（早搏），大部分患者仍然接受藥物治療。胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾和美西律是我國常用的抗心律失常藥。本文概述了這些常見抗心律失常藥物的治療原則及注意事項。

心律失常，心性；抗心律失常藥；藥物療法；快速心律失常；緩慢心律失常；心房顫動；過早搏動；胺碘酮

心律失常是指心臟興奮沖動形成或（和）傳導異常，絕大多數表現為心臟跳動節律或（和）頻率的異常，臨床十分常見，包括快速和緩慢心律失常兩大類。快速心律失常包括各種過早搏動（以下簡稱早搏）、心動過速、撲動和顫動；緩慢心律失常包括竇房結功能低下和房室傳導阻滯。心律失常種類繁多，輕重不一。輕者可能對健康影響不大，重者可能危及生命。不是所有的心律失常都需要治療，何者需要治療，何者不需要治療，有待醫生評估心律失常對患者身心健康的影響程度。心律失常的治療有藥物和非藥物兩大類方法。

1 心律失常的非藥物治療

對于快速心律失常，藥物治療用于終止心律失常和預防其復發。一般達不到根治目的。非藥物治療主要有消融（射頻、冷凍）、電擊除顫/復律、快速起搏（超速抑制）等形式。射頻消融和冷凍消融是根治心律失常的治療措施。

二維標測射頻消融治療陣發性室上性心動過速（室上速）的成功率超過95%，輔以三維標測，射頻消融治療心房撲動（房撲）、特發性室性心動過速（室速）、房性心動過速（房速）、頻發房性早搏（房早）的成功率亦高達90%以上。對于沒有器質性心臟病的頻發室性早搏（室早），在三維標測下，射頻消融的成功率也能到90%以上。所以這些心律失常的治療應該首選射頻消融。近年來，陣發性心房顫動（房顫）的射頻消融及冷凍消融技術趨于穩定成熟，在技術成熟的治療中心，其首次成功率在70%左右，持續性房顫首次消融的成功率為40%～50%。

對于非可復性因素引起的竇房結功能低下，嚴重的房室傳導阻滯引起的緩慢心律失常，迄今尚無任何被證實有效的藥物，起搏器依然是唯一有效的治療措施。

2 心律失常的藥物治療

心律失常的藥物治療基本是針對快速心律失常。由于射頻消融根治室上速、房撲、特發室速的高度安全性和成功率，這些類型的心律失常已較少涉及到藥物治療。需要藥物治療的比較多見的心律失常主要集中在房顫、有器質性心臟病的室速和各種早搏。

2.1 心房顫動 心房顫動是目前涉及藥物治療最多的心律失常。房顫的藥物治療包括心律轉復和維持竇性心律、控制心室率和抗凝3個方面。

2.1.1 心律轉復和維持竇性心律 絕大多數陣發性房顫和持續時間不超過1年的患者通過藥物治療或輔以適當的非藥物治療措施（如電擊復律）能夠恢復并維持竇性心律。持續時間超過1年的房顫患者，也并非一定不能轉復并維持竇性心律。在臨床中不少患者說不清自己房顫的病程，對這些患者，最好給他們一次恢復竇性心律的機會。

持續性房顫心律轉復前一定要明確左心房有無血栓。如有血栓，需先行抗凝治療，待血栓消失后再復律。比較簡便可靠的方法是食管內超聲檢查，其判斷的準確率達90%以上。心臟的加強CT檢查也能檢測左房有無血栓，其價值與食管超聲相近。在檢查結果不能明確排除、也不能肯定有血栓的情況下，可行短期抗凝，然后復查超聲。

陣發性房顫患者如果能肯定每次發作都僅持續數小時以內，一般不需檢查左房有無血栓，可以在發作或間歇期任何時候開始用藥，否則還是要明確左房沒有血栓后開始用藥比較安全。陣發性房顫一般不需靜脈用藥或輔以非藥物復律，直接口服用藥即可。

對于持續性房顫，口服藥物直接轉復心律的成功率不高，最好先以靜脈用藥復律后再以口服用藥維持，或先行電復律，再用口服藥維持。

靜脈注射復律的藥物有普羅帕酮、胺碘酮和伊布利特。胺碘酮轉復成功率不高，普羅帕酮較胺碘酮略好。伊布利特轉復成功率比較高，成人一般使用劑量為1 mg，在10 min內靜脈推注或泵入，若無效，10 min后可重復1次相同劑量。

臨床中主要用ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥維持竇性心律，Ⅱ、Ⅳ類無效。我國目前用于房顫轉律后維持竇性心律的藥只有普羅帕酮、胺碘酮和索他洛爾。療效最好的是胺碘酮，對約80%的患者有效，但其不良反應也最多。普羅帕酮和索他洛爾的療效相近，有效率為30%～40%。

療效的判斷主要依據患者的主觀癥狀和心電圖診斷。如果心悸消失或明顯減少，并經心電圖證實無癥狀時為竇性心律，可以認為藥物治療有效。除非是用藥前房顫每天發作，或每2～3 d至少發作1次，否則動態心電圖在判斷療效中并不具備更大的價值。藥物治療不能根治房顫，只有連續服用才能維持竇性心律，一旦停藥，房顫遲早要復發。應當向患者解釋清楚，以免其擅自停藥。

2.1.2 控制心室率和抗凝治療 房顫患者心房內血流緩慢或形成渦流，容易形成血栓，血栓脫落會導致動脈栓塞，致殘，這是房顫的最大危害。發生房顫的心房喪失有效收縮功能以及房顫時伴有快速心室率均會導致心功能下降。快速不齊的心臟跳動使患者心悸、不適。所以，對于不能轉復為竇性心律的持續性房顫的治療原則是控制心室率和抗凝治療。

2.1.2.1 控制心室率 大多數持續性房顫的患者心室率較快，但心悸癥狀不一定與心率成正比，長期快速心室率可以導致心力衰竭。控制心室率可減輕心悸癥狀，并保護心功能，一般同時使用β受體阻滯劑和地高辛。

地高辛主要用于控制患者靜息狀況下的心率，β受體阻滯劑控制活動狀況下的心率。地高辛常用劑量0.125～0.25 mg/d。常用的β受體阻滯劑有比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾，根據心率控制情況調整劑量。比索洛爾和阿替洛爾減慢心率作用的個體差異較小，美托洛爾的個體差異較大。心室率控制到多少要看具體情況，一是無心悸癥狀，二是有利于維持較高的心輸出量。靜息心率控制到60～80次/min比較符合生理需要。文獻觀點不一，尚要取決于經治醫生的臨床經驗。對于伴有心衰的房顫患者，β受體阻滯劑的使用應不存在問題，因β受體阻滯劑也是治療心衰的主要藥物之一。但在急性心衰時要慎用。

部分房顫患者的心室率忽快忽慢，快時心悸，慢時頭暈甚至發生暈厥。有的患者平時心室率很快，需要用藥控制，但用藥后心率明顯變慢并出現頭暈或胸悶氣短的癥狀，這時需要在置入起搏器的基礎上使用控制心室率的藥物以保證用藥安全。

房撲、房速和頻發的房早有時需要藥物治療，主要是因病情不適合或受經濟條件限制不能接受消融治療的患者。普羅帕酮、索他洛爾和胺碘酮均可用于房性心律失常。

2.1.2.2 抗凝治療 不同的患者發生栓塞的風險不同。一般認為，75歲以上的老年人，有栓塞史或一過性腦缺血者，高血壓、糖尿病、心衰患者有較高的栓塞風險，這些因素越多，風險越大。風濕性瓣膜病患者栓塞發生率高。

目前，使用最多的抗凝藥是華法林，其抗凝效果肯定。華法林的抗凝作用易受食物和藥物影響，掌握劑量的最可靠依據是國際標準化比值（INR），控制在2～3之間。需要經常取血檢測是使用該藥的最大不便，有的患者可能會忽視檢查INR，導致抗凝無效或出血風險。

新型抗凝藥達比加群酯和利伐沙班目前也被推薦用于房顫抗凝治療，其優點是不需監測INR，抗凝效果與華法林相近，但出血風險低于華法林。由于價格昂貴，尚難以廣泛應用。達比加群酯110 mg/次，每日2次，也可用150 mg/次，每日2次，增加劑量會提高抗凝效果，同時也增加出血風險。利伐沙班15～20 mg/次，每日1次。新型抗凝藥不宜用于有瓣膜病的房顫患者，也不適用于重度腎功能不全患者。

2.2 快速室性心律失常 伴有器質性心臟病的室性早搏和室速，或多形性室早和室速者，射頻消融的效果欠佳，需要藥物治療。藥物治療的對象也包括室早、室速適合消融，但不能接受消融的患者。在我國，可用的藥物主要是美西律、普羅帕酮、胺碘酮和索他洛爾。室速，特別是發生于有器質性心臟病患者的室速，對健康危害較大，嚴重者會危及生命，一般都需要治療。對于室早，要權衡藥物治療的利弊，因為每種藥物都有不同程度的不良反應。發作不太頻繁，癥狀不太明顯，又不伴有器質性心臟病的室早不需要藥物治療。動態心電圖在判斷室早是否需要治療及判斷療效上有明顯價值。究竟24 h發生多少次早搏需要治療尚沒有統一的認識，這需要醫生結合臨床決定。多數室速都不會每日發作或1～2 d發作1次，所以對其療效的判斷更多地要依據患者的自覺癥狀，動態心電圖的價值有限。

3 常用抗心律失常藥的使用

在四類抗心律失常藥中，能夠將異常心律轉復為竇性心律和維持竇性心律的主要是Ⅰ、Ⅲ類，Ⅱ、Ⅳ類一般只用于控制心室率，沒有復律作用。但在我國Ⅰ類抗心律失常藥只有美西律和普羅帕酮，加上胺碘酮和索他洛爾2種Ⅲ類抗心律失常藥，共4種可用于復律的口服藥。普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮可用于各種房性和室性心律失常，美西律對房性心律失常無效，僅用于室性心律失常。這些藥無論治療哪種心律失常，使用方法和常用劑量以及不良反應基本一致。

美西律：用于室性早搏和室速。常用劑量為100～150 mg/次，3次/d，不良反應較小，較常見者為頭暈和口唇麻木。有負性肌力作用，心衰患者慎用。

普羅帕酮：用于各種房性、室性心律失常。常用劑量為150 mg/次，3次/d，可酌情加量至200 mg/次，3次/d。有負性肌力作用，心衰患者慎用。CAST臨床試驗表明其增加冠心病患者總死亡率，故不宜用于冠心病患者。不良反應較小，主要表現為胃部不適，可影響竇房結和房室結功能，有的患者可能會出現心動過緩。

索他洛爾：用于各種房性、室性心律失常，常用劑量為40～80 mg/次，2次/d。有負性肌力作用，心衰患者慎用。突出的不良反應是有可能發生尖端扭轉性室速，不能用于QT延長的患者，用藥初期需監測QT間期，用藥后QT超過用藥前50%或校正QT間期（QTc）達460 ms需停藥。

胺碘酮：可用于各種房性和室性心律失常，但由于其不良反應較多，臨床上主要用于房顫、房撲和室速等心律失常。口服需要先給負荷量，然后改為維持量。常用負荷量的方法為2周內給藥7 g，即第1周每日3次，每次0.2 g，第2周每日2次，每次0.2 g，第3周改為維持量，每日1次，每次0.2 g，一般維持半年后可酌情減量，減量過早時心律失常容易復發。難以控制的室性心動過速的維持量可以酌加至每日0.3 g或0.4 g。胺碘酮的2個嚴重不良反應為甲狀腺功能亢進或減低、肺間質病變。早期發現，早期停藥，一般可以自行恢復，所以用藥過程中要每半年左右查1次甲狀腺功能和拍1次胸X線片，以便早期發現和處理。單項甲狀腺素（T4）或促甲狀腺激素（TSH）輕度異常一般可以繼續用藥，每3個月復查1次甲狀腺功能。CT診斷肺間質病變比胸X線片敏感，懷疑有肺間質改變而胸X線片難以明確時可行CT檢查。

靜脈用胺碘酮常用于室速、室顫的急救。先給負荷量，然后用維持量，先在10～15 min內靜脈泵入或推注150 mg，繼以1 mg/min的速度靜脈滴注或泵入維持。如果室速或室顫沒有控制，半小時后可以重復150 mg負荷量。維持量也可以根據病情增減，每日總量不超過2 g。需要較長時間口服胺碘酮治療者，靜脈用藥過程中即開始口服胺碘酮的負荷量，靜脈、口服用藥重疊3 d后靜脈用藥逐漸減量至停藥，過度到單純口服用藥。

（2016-06-21收稿 2016-07-08修回）

（本文編輯 李國琪）

The drug therapy of cardiac arrhythmias

REN Ziwen
Department of Cardiovascular Medicine，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China

Cardiac arrhythmias are varied and very common.They are usually classified as bradyarrhythmias and tachyarrhythmias，which are treated according to their own common principle separately.There is no long term effective oral drugs that can be used to treat bradyarrhythmias effectively up to now.Pacemaker is still the only effective treatment for it. Now catheter ablation has already applied to almost every kind of tachyarrhythmias，and which is the first choice for treating supraventricular tachycardia and atrial flutter because of the satisfactory result.Most patients with other types of tachyarrhythmias，especially atrial fibrillation and all kinds of premature beats are still given drug therapy.Amiodarone，propafenone，sotalol and mexiletine are common used antiarrhythmic drugs in our country.This article overviewed the principle and the matters need to attention in the drug therapy of cardiac arrhythmias.

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任自文（1945-），主任醫師，教授，博士生導師。泰達國際心血管病醫院心內科主任醫師。享受國務院特殊津貼。1969年畢業于北京大學醫學部，1981年在中國醫學科學院研究生畢業后留阜外心血管病醫院，任中國醫學科學院阜外醫院研究員，心內科及臨床電生理研究室副主任，主任醫師，曾赴美國進修心律失常1年。1995年起任北京大學第一醫院心內科主任醫師、教授、博士生導師，心內科副主任，指導心內科碩士10人、博士3人畢業。2004年起任泰達國際心血管病醫院內一科、內四科主任。擅長治療心律失常、冠心病、心肌病。在國內早期開展射頻消融、置入式心臟復律除顫器（ICD）臨床應用。美國心律學會會員，中華醫學會心血管病分會專科會員，中國生物醫學工程學會心律分會高級會員。歷任《中華心血管病雜志》《中國循環雜志》《中國起搏與心電生理雜志》及《中國介入心臟病學雜志》編委。獲國家、北京市及中國醫學科學院科技進步獎6項。

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泰達國際心血管病醫院心內科（郵編300457）