蒙古：全民覆蓋≠全民醫保

編譯／張占力

蒙古：全民覆蓋≠全民醫保

編譯／張占力

世界衛生組織認為，全民醫保需滿足以下政策核心目標：公平獲得衛生服務，確保凡是需要衛生服務的人，而不僅是能夠支付衛生服務費用的人，都應獲得這些服務；提供高質量的衛生服務，以改善接受衛生服務者的健康；防范財務風險，確保人們不會因病致貧。

為緩解本國計劃經濟轉向市場經濟過程的經濟陣痛，踐行確保國民平等獲得醫療服務、減輕醫療負擔的政治承諾，1994年，蒙古開始引入社會醫療保險制度。制度建立之初，對老人、兒童、學生及享受社會救助的低收入者和脆弱群體，國家代為繳費。短短5年，制度效果顯著，參保率超過90%，醫保基金占國家衛生支出的比重超過50%。2005年后，醫保制度成為蒙古衛生籌資體制改革的核心，對醫保改革方向多次討論，對醫療保險法也幾番修訂，但醫保覆蓋面一直是政策關注的重點，參保率也在2013年達到97.7%的高位。但覆蓋面僅是全民醫保的一個方面，有證據表明，對低收入及中等收入國家而言，實現并且維持近乎全民覆蓋的醫療保險制度，是一個非常具有挑戰性的艱巨任務。蒙古作為上中等收入發展中國家，自不例外。

全民醫保視角的重新審視

蒙古實行醫療保險之初，即將其作為實現全民醫保的重要工具和手段，此后歷次改革努力及結果也以此為中心。依據世界衛生組織對全民醫保的界定，茲選取3個維度對蒙古醫療保險制度進行考察，即覆蓋人群范圍、醫療服務范圍及成本涵蓋范圍。這三個維度能夠確定醫療保險覆蓋人群，提供服務類別、籌資機制及個人承擔醫療支出的負擔范圍。

覆蓋人群范圍。蒙古醫療保險覆蓋全體國民。醫療保險法將人群分為11個大類，其中小于2歲孩子（雙胞胎小于3歲）的母親或父親、現役軍人等群體由國家代為繳費。據統計，2014年受國家繳費資助的人員占全部參保人員的60%；同時政府雇員繳費也由政府承擔50%。個人則通過預付保費的方式參加。制度設立之初，未能參保的人員主要集中于沒有固定工作以及流動性較大的人群。1997—2003年，政府減少對牧民、兼職學生等自雇者的參保補貼，參保率有所下降，從1998年的91.9%降至1999年的83.3%，2006年進一步下滑至73.4%。2010年開始，政府在定期發起醫療保險參保登記工作后，參保率逐步提升，至2014年近乎全民覆蓋。

醫療服務范圍。制度建立之初，醫療服務范圍非常寬泛，包括定點醫院門診、住院健康服務及門診醫藥；此后療養院和家庭醫生提供的健康服務亦被包含在內。這些醫療待遇主要涵蓋城鄉居民的基本藥品、初級醫療保健等方面。2006年醫療保險法修訂后，鄉村醫院和家庭醫生提供的門診健康服務和治療費用不再由醫療保險基金列支，而由政府預算資金承擔。就門診服務而言，醫療保險僅承擔療養院康復費用以及門診醫藥費用。醫療保險服務范圍大大縮小，服務項目主要集中到住院病人的醫療服務上。

目前，蒙古對各類型的健康服務缺乏可靠的數據以及評價機制。盡管醫療保險管理機構與健康服務供應商就服務質量有合同性質的約定，但并無具體的落地方案和細化措施。與此同時，醫生巡查員雖然可以判斷對服務申請人診斷和治療的準確性，在認為不合理的情形中可取消或中止醫療保險金支付，但拒絕支付的數量僅占申請服務總數的1%—2%，且拒絕原因也多來自病人自身數據錯誤，而不是診斷方面。另外，醫療保險管理機構也建立了投訴機制，在接到病人或者衛生部的投訴后，醫療保險督查員對健康服務提供者的內部運作及服務質量進行現場檢查和評估。

成本涵蓋范圍。蒙古全體國民都可以享受由政府出資,家庭醫生或者地區診療機構提供的初級醫療保健服務。在二級、三級定點醫療機構，家庭診所、療養院、康復中心的治療費用，醫療保險承擔85%—90%。值得注意的是，蒙古醫療健康支出主要是通過政府預算、醫療保險等預付制形式得以完成。1995—2013年，醫療總支出占國內生產總值(GDP)的比重由3%增至6%；但同期政府醫療支出占政府總支出的比重并沒有出現相似增長情形，1995年占比為11%，2005年為13%，但2013年下降至10%。

蒙古醫療保險資金在衛生支出中的作用逐步減弱。醫療保險資金占政府醫療總支出的比重從1995年的37%減至2013年的20%。相應地，現金支付占醫療總支出的比重急劇上升，1995年為12%，2013年達到40%。與其他中低收入發展中國家類似，醫療資金中現金支付過多對醫療服務公平性、可獲性等產生不利影響。2009年蒙古27442戶家庭遭受災難性醫療支出，其中12682戶因不堪高額醫療費用負擔而陷入貧困泥淖。

公立、私立醫療機構之間監管和協調的弱化也助長了醫療支出。1991年蒙古醫療領域開啟私有化進程。公立、私立的藥房、診所、醫院并行，缺乏有效協調、替補機制，這對執行國家醫療政策及控制醫療成本造成諸多困難。加之政府無力控制醫療使用及其價格，私立醫院和診所亦將醫保作為主要創收渠道之一，獲得醫保定點的私立醫院不斷增多，且呈現上升趨勢。公立、私立醫療機構之間協調無序、管控不力的現狀，不僅增加了醫療支出，也造成醫療體系的低效率。世界銀行認為，蒙古醫療體系不存在財務問題，但卻處于無序狀態，造成服務質量較差，服務效率低下。

綜述之，盡管蒙古醫保達到并且維持了近乎全覆蓋的狀態，但它與世界衛生組織所界定的全民醫保相差甚遠。借助已經較為完善的公立醫療機構網絡和快速發展的私立醫療機構，蒙古有潛力提供范圍廣泛、質量較高的醫療服務。然而政府預算、醫療保險、個人支付割裂的籌資體系，資金使用透明度不高及責任不明，以及管控的低效，使政府難以提供高效高質的醫療服務。蒙古醫療保險需要改進，但如果決策者僅關注醫療保險本身，卻忽略醫保只是整個衛生體系及融資政策架構中的一部分的話，那么革新和改變并不必然帶來預期的結果。

全民醫保路上的機遇和挑戰

如以世界衛生組織對全民醫保核心要素，即公平享受衛生服務、提供高質量的衛生服務以及免受因病致貧來衡量，每個國家的醫療保險體系都有繼續提升的空間，需要根據國情來制定本國政策及目標，醫療體系和醫療籌資制度則是實現政策目標的制度工具。蒙古也需在此方面達成一致。

概覽蒙古醫保，盡管問題重重，但在實現世界衛生組織界定的全民醫保之路上，也有顯著優勢。

一是參保具有強制性，能夠在制度實施之初達到較高的覆蓋水平。

二是醫療保險覆蓋全體國民，尤其是對貧困人口和脆弱人群的政治承諾依然得到堅守。且隨著經濟好轉和財力增強，對貧困人口和脆弱人群的繳費補助逐漸增加。

三是借鑒國際和地區醫療籌資制度和策略，蒙古制定了一系列重要政策以保障本國醫療保險制度的發展，包括《國民醫療籌資辦法》《醫療保險發展十年規劃（2013-2022）》。這些政策確定了醫療保險在全民醫保籌資、實現全民醫保中的重要作用。

四是大多數國民支持醫療保險制度。烏蘭巴托市及其他4個代表性省會城市的一項調查表明，醫療保險是公共衛生組織第二大最重要的工作。此外，醫療保險受益人數由1999年的50.1萬人次激增至2013年的384.3萬人次，從中也可窺見一斑。

五是自運行以來蒙古醫保已顯示出較強的財務可持續性。1999年醫保基金開始有盈余，到2013年已積累至4270萬美元。盡管資金結余過多意味著錯失了擴大待遇范圍、提高服務質量的機會，但也為決策者利用結余資金做好衛生籌資時，不會對未來財務可持續性帶來不良影響。另外，蒙古人口結構和勞動力市場狀況也有利于近期正規部門就業和勞動力的增加。

六是醫保經辦人員和專業人員穩定增加，成為醫保運行的中堅力量。目前，共有122名工作人員和專業人員分布在蒙古各醫療保險管理機構，經辦費用占醫療保險資金的2.4%左右。經辦能力的提升，有助于蒙古醫保順利運行。

最后，蒙古醫療保險實施以來促生了全國性的醫保信息系統，能夠按人群和服務類別對參保人員、資金收支、服務使用情況產生年度相關數據和信息。這些數據和信息對分析了解現狀，調整政策，監督和評估執行過程起著非常關鍵的作用。

雖然蒙古醫保具有諸多優勢，但在政治、法律、管理、協調溝通等方面也存在挑戰：

政治因素的干擾。1991年蒙古實行多黨政治，政權主要在人民黨和民主黨兩個主要政黨之間更迭。醫保制度即是由蒙古人民黨于1994年開設。此后，各政黨都意識到醫療保險對于政黨政治和選舉的巨大影響，政治家們也提出了各種保險概念并積極批評現有制度以引入新的變革。批評主要集中于繳費、享受待遇的不公平，私立醫療機構選用過程不透明，醫療待遇在家庭成員間不能共享，以及醫療保險待遇不能在國外使用的便攜性問題。一些政治家和意見領袖也對現有醫療保險制度提出了諸多改革措施，如醫療保險私有化，自由選擇公、私醫療機構，引入個人醫療賬戶，縮小或擴大醫療保險支付范圍，降低醫療保險繳費或者如果幾年未發生醫療給付退還部分繳費等。盡管許多建議經不起技術上的推敲，但也著實影響了選舉進程，

其中一些甚至導致法律的修訂。

法律環境的不斷變化。受政治利益的牽扯，蒙古醫療保險法律環境變化頻仍，1997年以來已進行了6次修訂。1997—2003年間的3次變化，主要是減少了部分自雇人員如牧民、兼職學生的制度補貼；2007年，受政治選舉在即的影響，政府再次修訂法律，將醫療保險繳費費率由工資收入的6%降至4%。2015年法律修訂帶來一些積極氣象，為所有參保人員建立醫保卡以強化醫療保險數據庫建設，提升國家、參保人、醫療服務提供者之間財務往來的透明度；同時也將最低工資標準作為部分群體繳納醫保費的基準，從而增加了醫療保險基金，減少了政府預算支出。但該次修訂也引入了“家庭共享保險”（family insurance）的概念，以家庭為參保單位替代以個人為參保單位，即在一個家庭之中，如有某個成員醫療花費超過了自己的封頂線，可以再享受其他家庭成員的醫療待遇。這必然會增加基金支出，影響財務的可持續性。三年一修法，短視行為接踵而至，既缺乏足夠的分析和證據支持，也沒有對以往變化的監督和評估，將對長期政策和規劃產生不利后果。

監督和管理能力薄弱。由于涉及利益相關方較多，歷來公認醫療保險管理的挑戰性較大。蒙古醫療保險監督機構是國家社會保險委員會下設的醫療保險分委會，分委會由雇主、參保人及政府三方代表人員參加。依據法律，醫療保險分委會承擔著許多重要職責，如監管醫療保險資金，對實施過程中遇到的問題建立規章制度和指南，繳費費率及國家補貼的調整意見，以及成立專門的技術小組或任務小組開展相關的政策研究、法律修訂等。然而，囿于經驗、技術和能力，醫療保險分委會難以承擔起法律所賦予的重任，在以往多次的改革中也難以聽到分委會的意見和聲音，致使醫療保險向何處去、如何實現等基本問題在過去的10多年間沒有得到深入討論，更沒能達成一致意見。

管理方面同樣存在類似問題。制度設立之初，議會同意國家商業保險公司運行醫療保險資金，包括注冊、資金籌集、補償和對衛生服務供應商的支付等。1996年改為國家社會保險辦公室負責管理，由人口發展和社會保障部直接監管。國家社會保險辦公室則下設醫療保險辦公室來管理和實施醫療保險。然而由于政治因素影響以及管理能力的不足，醫療保險辦公室和國家社會保險辦公室也沒有發揮其應有的作用。

政策協調和溝通成本高。蒙古醫療保險涉及3個主要政府部門，即衛生部、人口發展和社會保障部以及財政部。衛生部在醫療保險體系的作用有三，一是制定醫療政策，二是通過公立醫療機構提供醫療服務，三是對一些專業醫院給予資金支持。醫療保險最初由衛生部負責運行，后來移交至人口發展和社會保障部運作，從而在兩個部門之間產生了溝通和協調成本。衛生部力推醫療保險發展并擴大醫療保險支出，而人口發展和社會保障部則更關心醫療保險資金的可持續性。因而大量結余的醫保資金成為雙方爭論的焦點。財政部也處于醫療保險利益沖突的漩渦之中，認為醫療保險基金是政府衛生預算的重要組成部分。特別是2002年之后醫療保險資金集中到財政部管理，存在通過減少醫療保險支出以縮減政府公共衛生預算支出的政治風險。

借鑒意義

蒙古實施強制性醫療保險制度，并借助公共醫療服務機構、對貧困者和脆弱群體強有力的政治承諾，一開始就實現了近乎全民覆蓋的成績且得以保持至今，令其他中低收入發展中國家贊嘆不已。盡管依據世界衛生組織全民醫保概念衡量，蒙古醫保制度在公平性、可獲性、預防因病返貧等方面需要改進，但它的經驗和教訓對低收入或者中等收入的發展中國家有著重要的借鑒之處。

一是全民覆蓋不等于全民醫保。世界衛生組織的全民醫保是一個綜合性的概念，在全民覆蓋基礎上，需要對制度公平性、可獲性、服務質量、保障水平等有全面的考量。

二是為實現全民醫保，必須在制度建立之初覆蓋正規就業和非正規就業部門。大多數國家醫療保險制度都走著先覆蓋正規就業部門，后至非正規就業部門，再及農民及脆弱群體的發展路徑。蒙古則是將所有群體覆蓋進來，并對低收入者和脆弱群體進行參保補助。事實證明發展中國家如在制度設計和籌資方案適宜的情況下，全民覆蓋、全民醫保是可行的。

三是處理好政治承諾和政治干擾的關系。醫療保險制度的發展離不開政治的推動，離不開政府對部分人群的補助和支持，以實現制度覆蓋面的擴大和籌資的穩定性。但政治驅動下的改革，如果不經過詳盡分析和充足證據支持，缺乏長期目標，也不必然導致預想之結果。醫療保險制度發展，仍要在法律環境、制度設計、資金運行等方面保持一定的政治獨立性、穩定性和持續性。(文獻來自《國際社會保障評論》Dorjsuren Bayarsaikhan，“Social health insurance development in Mongolia：Opportunities and challenges in moving towards Universal Health Coverage”)

譯者單位:中國社科院世界社保研究中心