誰是監管者？

文／陳曦

誰是監管者？

文／陳曦

有醫療糾紛，監管者就應該啟動監管職責。然而今年“五一”勞動節期間發酵的“魏則西事件”中，“誰是醫療服務監管者”竟成最為顯著的疑問之一。

含混的醫療監管體系

一般民眾的認知，醫療衛生事務的監管者自然應該是衛生行政部門，可是作為該醫院所在地的醫療服務監管者，北京衛計委在事件發酵后很快發表聲明，說明自己的監管職責范圍只是下屬的公立醫療機構和北京的民營醫療機構，至于其他系統所屬的公立醫療機構，其監管職責必須由其行政系統上級的相關機構來履行。具體而言，武警北京總隊第二醫院（以下簡稱武警二院）的醫療行為應由武警部隊醫療衛生機構進行監管。5月4日，國家衛計委、中央軍委后勤保障部衛生局、武警部隊后勤部衛生局組成聯合調查組，開始對武警二院進行調查。據《北京青年報》的報道，當天上午，武警二院貼出通知稱“因教育整頓，暫停一切對外服務”。環球網的報道則稱，武警部隊對廣受關注的“魏則西事件”高度重視，已組成工作組進駐武警北京總隊第二醫院；有關領導表示，將全力配合國家衛計委和中央軍委后勤保障部衛生局調查，對發現的問題將依法依紀嚴肅查處，絕不姑息遷就。

有關監管者現身的媒體報道本身，凸顯了中國醫療監管體系的若干特征及其含混之處。

可以確定的是，針對醫療服務，并不存在一個中立的第三方監管者，而監管者必須是涉事醫療機構的行政上級。

在“魏則西案例”中，涉事方武警二院的行政上級應該是中國人民武裝警察部隊，而武警部隊受國務院、中央軍委雙重領導。在軍隊體系中，武警部隊后勤部衛生局應該是武警二院的直接行政上級和業務上級，而這一上級的上級應該是中央軍委后勤保障部衛生局。在非軍隊的體系中，武警二院的業務上級應該國家衛生行政部門，而武警二院地處北京，北京市衛計委理應是武警二院醫療服務的監管者。可是，在“魏則西事件”中，北京市衛計委自認對武警二院沒有監管之責，這一認知客觀上得到了國家衛計委的再確認，即參與聯合調查組的是國家衛計委，而不是北京市衛計委。

無論職責歸屬如何，最終，聯合調查組經過調查認為，武警二院存在科室違規合作、發布虛假信息和醫療廣告誤導患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問題。調查組責成武警二院及其主管部門采取以下措施立即整改：一是立即終止與上海柯萊遜生物技術有限公司的合作，并對該醫院所有對外合作（即科室承包）進行整改；二是徹底整治涉及武警二院的虛假信息和醫療廣告；三是對涉事的醫務人員依據有關規定，由其主管部門實施吊銷醫師執業證書等行政處罰和紀律處分，對涉嫌違法犯罪的，移送司法機關處理；四是在武警二院開展依法執業宣傳教育和紀律整頓，完善規章制度，規范執業行為，加強內部管理，改進行業作風，徹底扭轉管理混亂問題。在調查結論和整改意見出爐后，武警二院兩位管理人員被撤職，10位涉事人員繼續接受調查，其中2位涉嫌違法被移送司法機關處理。

監管行政化之弊：不公正與碎片化

通過政府對“魏則西事件”雷厲風行的特事特辦處理，已經凸顯出來的最清楚的事實，莫過于中國醫療監管體系的行政化特征。當然，這一特征其實并非為醫療領域所特有，而是在各行各業相當普遍的現象。無論什么機構涉入糾紛，要求其行政上級進行監管自然成為民眾的呼聲，而涉事機構其實也常常以上級為托詞進行敷衍，甚至推卸責任，例如要求涉事他方直接去找涉事方“上級”，或宣稱一切要聽候“上級指示”。

無論是民眾、學者還是公職人員，很少有人質疑監管體系的行政化合理性，或者說相關質疑從未轉化為強大的社會輿情或公共常識。實際上，行政化的監管體系，無論在哪一個領域，都是糟糕的制度安排。誰都知道，監管者，俗話講，就是裁判，首先要負責吹哨，即叫停違規行為，然后要根據規則對違規行為進行懲罰。監管行為是有層次的，第一層次是即時裁決和懲罰，第二層次是追加懲罰，第三層次是訴諸司法和仲裁，可以理解為對監管的監管。

凡是迷戀體育并認真體認現代體育運動精髓的人，對體育裁判體系制度化的相對公正性，應該有所了解并予以認同。但是，令人費解的是，很多人并沒有清楚地意識到，其他領域的監管體系唯有在制度建設上向體育裁判體系靠攏，方能達致相對的公平公正。

不難理解，監管體系公平公正的第一要務，就在于監管者的中立性。如果監管者是某一涉事方的行政上級，這相當于體育比賽中的當值裁判是某一比賽方的主管或領隊，這對另一方無疑是不公正的，無論監管方如何宣稱對其行政下級的違規行為絕不姑息遷就。實際上，中國很多醫療糾紛常常無法以服眾的方式得到解決，其制度根源恰在于監管體系的行政化。令人唏噓不已的是，監管體系的行政化其實也把作為行政上級的監管者趕上了烤火架，以致不得不對自己的公正性進行表白，顯得十分無奈。

除了不公之外，監管行政化還會帶來碎片化之弊。由于公立醫院隸屬于不同的行政體系，即絕大多數公立醫院行政上隸屬于衛生行政部門，一部分隸屬于軍隊，另有一部分帶有教學職能的公立醫院隸屬于教育部門，還有小部分公立醫院隸屬于其他政府行政體系，這樣作為監管者的上級平行并列于諸多自上而下的行政體系之中。多元監管者林立的后果，一方面對民眾而言，會有監管者缺位之慮，另一方面監管的規則訂立和執行也難免會有欠一致。眾所周知，如果對不同競賽者，裁判尺度不一，不僅不存在公平公正，而且還會使整個競賽無法正常進行。這一點對于體育事業是真真切切的，在其他社會經濟領域也同樣是真真切切。

去行政化：醫療監管制度重建

公平地說，并非沒有人認識到行政化之弊。事實上，頗有一些學者將去行政化視為公立醫院改革的方向，而改革的具體路徑就是管辦分開，即讓公立醫院的舉辦者與監管者分開。這樣，無論醫院是公立還是民辦的，無論其舉辦者是誰，其醫療服務都由統一、明確、專業的監管者實施監管。

監管者的角色，由衛生行政部門來承擔，明顯是最合適的。事實上，除了衛生行政部門，其他政府部門扮演醫療監管者角色的專業能力，無疑相對較弱。顯然，如果讓衛生行政部門成為唯一的監管者，并對醫療服務實施屬地化監管，那么衛生行政部門就應該與其所屬的公立醫院脫離行政隸屬關系，讓公立醫院成為真正意義的法人。衛生行政部門與絕大多數公立醫院解除了上下級關系，才能成為所有醫院的監管者。唯有如此，衛生行政部門轉變政府職能的改革才能真正完成，公立醫院的去行政化改革才能真正實現。就“魏則西事件”，無論其中涉及的是對醫療服務品質的監管，對醫院科室外包的監管，還是對民營醫療機構的監管，才能真正到位。

值得注意的是，以上所論述的公立醫院改革的方向、原則和路徑，都載入了黨和政府關于新醫改的頂層設計文件。2009年5月頒布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，將“管辦分開”確定為醫改的指導思想之一，將“落實公立醫院獨立法人地位”確定為公立醫院改革的原則之一，將“建立和完善醫院法人治理結構”確定為公立醫院改革的工作重點之一。2013年11月頒布的《中共中央十八屆三中全會關于全面深化改革若干重大問題的決定》，將“推動公辦事業單位與主管部門理順關系和去行政化”和“建立事業單位法人治理結構”明確為包括公立醫院在內的事業單位改革的大方向。

可是在現實中，早已明確的改革原則卻遲遲得不到落實。公立醫院去行政化在全國各地均遭遇到重重阻礙，導致公立醫院改革裹足不前，致使公立醫院運行的諸多改革事項遭遇掣肘，包括醫療服務監管體系的結構性舊弊遲遲得不到匡正，引發民眾空前不滿。“魏則西事件”能否像當年“孫志剛事件”那樣，帶來有意義的制度變革，落實公立醫院去行政化的改革精神，從而推動醫療監管體系的可持續性發展，需要進一步觀察。

當然，就醫療監管體系的改革而言，搞清楚誰是監管者僅僅是第一步。第二步和第三步則是監管什么以及如何監管，這都是值得深思熟慮的大問題。

作者單位：北京大學政府管理學院