煙臺：城鄉整合需優化經辦

文／馬春鵬

煙臺：城鄉整合需優化經辦

文／馬春鵬

今年1月3日，國務院下發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）文件，開啟了在全國范圍內全面實施城鄉居民基本醫療保險制度的時代。之前，已有上海、天津、浙江、廣東、重慶、青海、寧夏和山東8個省以及新疆生產建設兵團全面實現了城鄉居民基本醫療保險制度的整合。山東省煙臺市在2015年1月1日便完成整合并實施了城鄉居民基本醫療保險，其整合過程也是各地實踐探索的一個縮影。

機構整合四步走

煙臺市新型農村合作醫療整合前由衛生部門管理，城鎮居民醫療保險由人社部門負責。2013年底，山東省人民政府下文要求全省各市進行新農合與城鎮居民醫保整合。文件規定：“山東省人力資源社會保障部門負責主管全省居民基本醫療保險工作。”也就指明了居民基本醫療保險業務歸口在人社部門。

機構整合工作，涉及人社、編制、發改、衛生、財政、審計等多個部門。煙臺市于2014年初即完成了市、縣兩級的機構整合工作，整合步驟井然有序。步驟一，迅速摸清新農合人員、基金、資產、資金、文書檔案、數據資料等情況。步驟二，分管副市長組織市編辦、發改委、財政、人社、衛生、審計等單位對全市整合工作進行專題研究，明確各部門分工及整體工作日程進度。步驟三，成立5個工作組。整合工作領導小組，分管副市長任組長，人社、編辦、發改、財政、衛生、審計等部門負責同志為成員，建立協調會商機制；人員交接小組，由編制部門牽頭，負責機構、職能、人員編制等調整、劃轉事項；基金和資產交接小組，由市人社部門牽頭，會同審計等部門負責基金資產交接及審計工作；檔案和信息交接小組，由人社部門牽頭，負責文書檔案和數據資料等移交工作；整合工作小組，由市人社局成立整合工作小組，負責整合工作具體事項推進實施及督導調度。步驟四，各級各部門按照全市整合工作實施方案，市、縣、鄉鎮（街道）三級新農合工作人員劃入人社部門，新農合經辦機構劃入隸屬于人社部門的社會保險經辦機構或醫療保險經辦機構，新農合基金、資產、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等一并移交。

制度整合的經辦重點

煙臺市城鄉居民基本醫療保險整合，按照“平穩銜接、整體待遇不降低，統籌兼顧原有政策”的原則進行，并實行市級統籌，在全市范圍內統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。煙臺市城鄉居民醫療保險整合工作小組經過大量調研和測算，歷時7個月，20余次易稿，最終擬定了《煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法》。主要難點就是如何在遵循“整體待遇不降低”“個人繳費標準不宜過高”和“以收定支”的原則下，設定個人繳費標準和各項待遇報銷比例。

第一，設定個人繳費標準。城鄉居民醫保整合，首要問題是平穩過渡，擬定的個人繳費標準不宜過高，否則會影響參保率；過低則會影響居民醫保的待遇，抑或基金承受巨大的壓力。煙臺市城鎮居民的年齡結構以未滿18周歲的未成年人為主，占了參保居民的一半以

上，而新農合是以60歲以上的老年居民為主，也占到了新農合居民的一半以上，這樣的年齡結構，必然導致新農合就醫人群要比城鎮居民大。也就是說在相同繳費標準情況下，為保證基金收支平衡，新農合待遇要比城鎮居民低很多；加之煙臺市原城鎮居民的繳費標準本就比原新農合高，更增加了擬定繳費標準的難度。整合的難點也在于此——整合后，若設一個繳費檔次，在整體待遇不降低的原則下，基金支出必然要大幅增加，原新農合居民的繳費標準勢必要大幅提高，這不但會影響原新農合居民的參保積極性及參保率，還會影響居民醫療保險基金的保障水平，否則基金將收不抵支。因此，在城鄉居民基本醫療保險實施初期，實行兩檔繳費作為過渡是必要的，即一檔繳費標準與原新農合相當，二檔與原城鎮居民醫保相當。

但兩檔繳費也存在一定的弊端。一是由于煙臺市居民醫療保險費征繳時間比較集中，工作人員在錄入系統時容易出現錯誤，比如出現了居民按高檔繳費標準繳費卻被錄成按低檔繳費等問題；二是兩檔繳費要對應兩套待遇，對醫療保險待遇支付系統要求較高；三是健康的患者會按低檔繳費標準繳納，生病后卻按高檔繳費標準繳納，給基金造成壓力；四是異地就醫轉院到省內異地就醫聯網平臺醫院（全省統一規定待遇相當于煙臺市高檔待遇水平）就醫后，低檔繳費的患者待遇反而會提高，這對按高檔繳費標準繳費的居民有失公平，且不合理。因此逐漸過渡到一個檔次繳費也是未來趨勢。

第二，個人繳費方式。原新農合以家庭戶為單位，由村委會統一收繳并將名單上繳至鄉鎮指定機構參保登記，指定機構可以是鄉鎮衛生院、財政所、人社所或鄉鎮政府臨時組織人員；城鎮居民在街道辦事處指定機構辦理參保登記（一般是人社所），學生（含大學生）在學校參保登記。煙臺市城鄉居民基本醫療保險實施初期，為了讓參保繳費工作平穩運行，仍延續以前各縣市區成熟的參保繳費方法和途徑，待以后予以統一規范。

第三，居民醫保待遇。整合后居民基本醫療保險基金的支付范圍、藥品目錄均實行從寬原則。支付范圍包括了原城鎮居民和新農合支付的所有待遇項目，包括住院醫療待遇、統籌病種門診醫療待遇和普通門診醫療待遇、生育醫療待遇和未成年居民意外傷害門診醫療待遇。藥品目錄在全省統一藥品目錄的基礎上，還融合了《國家基本藥物目錄》的藥品，使之適用于居民醫療保險的待遇支付。各項待遇報銷比例基本延用了原新農合（煙臺市原新農合整合前為縣級統籌，采用了折中偏上的待遇水平）和城鎮居民各項待遇報銷比例。

第四，基金管理方式。目前山東省各市居民基本醫療保險均實現了市級統籌。全省居民醫療保險基金管理方式主要有三種：統收統支方式、調劑金方式和風險金方式。煙臺市采取了統收統支管理方式，即市級居民基本醫療保險經辦機構設居民醫保基金專戶，并統一進行預算管理。相較于調劑金方式和風險金方式，更注重市級經辦機構對基金的管理，保障了城鄉居民醫保在整合過渡期的穩定運行。

信息系統整合保障運行

在信息系統建設上，煙臺市人力資源社會保障信息中心負責相關信息系統改造升級和技術支持等任務。城鄉居民醫療保險征繳信息系統是參照居民養老保險征繳模式開發的系統，支付信息系統是在原城鎮居民醫療保險支付信息系統基礎上完善的。城鄉居民醫保信息網絡系統分三種情況：一是煙臺市社保中心端信息系統，通過光纖連接方式覆蓋各縣市區社保經辦機構；二是鄉鎮（街道）勞動保障機構和學校端網絡版征繳信息系統，通過光纖或VPN實時連接；三是定點醫療機構醫保支付信息系統，規模較大的定點醫院通過光纖連接，其余通過VPN連接。城鄉居民醫保信息系統分兩部分：一是居民醫保征繳信息系統，包括人員增減變動、基礎信息維護、費用申報、費用征繳、財務記賬、綜合查詢等功能；二是居民醫保支付信息系統，包括定點醫療機構使用的居民醫療費用結算、稽查、財務記賬、綜合查詢等功能，以及社保中心端使用的與定點醫療機構醫保費用撥付、稽查、財務記賬匯總、異地轉診等特殊業務、綜合查詢等功能。

另外，整合過程中還出現了一些問題，值得經辦機構思考。首先，繳費方式問題。由于各縣市區政府要承擔一部分政府補貼，所以居民繳費必須在戶口所在地完成，這樣會給一些戶口地與居住地相距遠的居民造成繳費不便。再者村級收繳登記人員年齡一般都偏大，甚至不會使用電腦，加上繳費時間相對集中，繳費居民多，人員信息登記會存在不準確情況。為方便居民繳費，應積極探索更多的居民基本醫療保險繳費渠道，比如網上繳費、社保卡繳費、銀行繳費等方式。

其次，實習期大學生參保難問題。在大學生實習階段，學生不在本地，學校組織這部分學生參保較為困難，應提前收取實習期學生的居民醫療保險費。

再次，漏繳問題。煙臺市居民醫療保險參保繳費期是在每年的9月至12月，待遇從第二年1月1日即可享受。但總有一些居民往往會因各種原因有漏繳情況，應在居民醫療保險費征繳前進行全方位宣傳，比如向居民大量發放政策宣傳材料，并在各大新聞媒體上進行廣泛政策宣傳。也可以探索實行隨時繳費政策，滿足居民的需要。

作者單位：山東省煙臺市社會保險服務中心

西安電子科技大學21歲學生魏則西2016年4月12日因滑膜肉瘤病逝。去世前他在知乎網站撰寫治療經過時稱：“百度上搜索出武警某醫院的生物免疫療法，隨后在該醫院治療后致病情耽誤。此后了解，該技術在美國已被淘汰。”

18天之后，“魏則西事件”在五一假期成為標志性網絡公共事件，網民道德批判式問責的矛頭指向從有體有形的百度、武警二院、莆田系投資者和醫療機構，到不大清楚的相關政府監管部門，再到籠而統之的醫療市場化、道德崩塌、人性泯滅。道德批判式網絡問責的特點，一是來勢洶洶、去勢匆匆；二是模糊焦點、轉移焦點。然而，不能不警醒的是，這一事件與眾多與此類似或不大類似的事件，都凸顯出中國醫療監管體系的一些制度性缺失。比如監管體系行政化、公立醫院隸屬于不同行政體系導致醫療糾紛常常以無法服眾的方式得到“解決”，以及科室承包禁令為什么會失靈等等。當下，這些缺失的存在不會因“魏則西事件”以及相關司法判決的細節而有所改變。因此，本刊以這一事件為切入點，對醫療監管的若干重要制度性因素進行探討。

——編者