城鄉整合中醫保經辦的幾個轉變

文／林森 張軍濤

城鄉整合中醫保經辦的幾個轉變

文／林森 張軍濤

目前，我國已經有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產建設兵團9個省級地區和其他省份39個地市實現了醫療保險城鄉統籌。1月3日國務院在印發的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》中，明確要求尚未整合的省份要確保于今年6月底前做出總體規劃，確保12月底前出臺具體實施方案。在制度整合的過程中，及時調整工作思路，轉變管理觀念是醫保經辦機構的工作要義。

經辦方式便民化

從各地城鄉醫療保險制度整合的實踐來看，理順管理體制是制度整合的先決條件。整合過程可以總結為政策先行打基礎、數據移植作保障，并通過對不同經辦機構管理職能的歸并最終實現。統籌后經辦管理的面擴大了，經辦管理的鏈條拉長了，經辦管理的任務加重了。面對這些新變化，經辦機構要以便民化為著力點，多措并舉，提升經辦能力。具體措施包括：集中精力簡化優化經辦流程，開放共享、將業務下移至基層社區公共服務平臺，方便參保者就近辦理參保基本信息查詢、醫保卡掛失補辦、政策咨詢等業務；加大政策宣講力度，在定點藥房、醫療機構等公共場所發放政策宣講材料，通過媒體宣傳掃除參保者的政策盲點；加強對醫療機構管理人員和醫護人員的培訓，告知住院患者統籌基金支付比例，引導參保者理性就醫。

管理方式精細化

在政策制度和經辦服務資源整合后，管理方式也隨之從分散、粗放（區域管理、紙質信息、人工審核為主）向集中、精細（統籌協調、電子信息管理）轉變。精者，精確、精致；細者，細分、細致。精細化管理就是把復雜的事情簡單化，把簡單的事情程序化，把程序化的事情數量化，把數量化的事情信息化。具體實現途徑包括：一是建立信息校核糾錯比對機制。將人員多編號、重復參保的投機者篩選出來，通過信息互聯互通，杜絕制度合并后的重復參保現象發生。二是完善監督制約和平衡機制。整合后基金規模增大了，為醫院提供了廣闊的買方市場。因此要更加注重調動各級定點醫療機構的積極性，發揮其特色優勢和區域優勢，建立健全監督制約機制。根據不同類別、不同層級和不同性質醫療機構的服務能力和特點，細化協議內容，著力建立經辦范圍有界定、經辦責任有落實、經辦行為有規范、經辦質量有監控、經辦績效有考核的管理機制。三是強化基金預算管理。各地對統籌后待遇的設定大多遵循“就高不就低”原則。因此，要對基金承載力的進行測算，對基金運行情況進行密切跟蹤和監控，為行政部門政策調整提供數據支持。

監管手段信息化

根據已有經驗，統籌后參保群眾的就醫需求將逐步得到釋放，就醫人次將有增加趨勢。管理者要對這一趨勢有所預判，這對于監管工作來說無疑是新的挑戰。人社部自2014年起就倡導將智能監控納入協議管理。經辦機構應積極開發運用信息化手段，依托協議管理加強對不合理基金支出的管控；要強化人社、衛生、藥監等多部門的協同聯動，打破信息孤島，有效避免監管盲區，實現監管上的無縫對接。有條件的地區可以探索在監管系統中設定監控周期內醫療保險用藥、診療合理性指標和閾值，使系統在實時傳輸的數據中自動篩選出疑似違規的定點機構，方便監督管理部門及時調取違規數據，對定點醫療機構、藥店和參保者的診療、購藥行為進行全方位監控，并依據協議進行處理。

角色定位的轉變

經辦機構的角色定位對醫保事業發展關系重大。統籌后經辦機構角色也隨之變化：從政策的主要實施者，逐步轉變為政策改進的驅動者和新政的推動者；從事后被動的付費者逐步轉變為事前主動的團購者。統籌后的醫保基金“盤子”更大了，經辦機構要充分發揮談判者的角色，建立“供需雙方”共同協商的機制。借鑒國際經驗，經辦機構要代表全體參保人員，憑借“團購”的優勢和相應的話語權與醫療服務“供方”進行談判，從而改變醫療服務提供者“一方獨大”、患者個體“勢單力薄”的格局。談判最終目的是確定合理的結算方式和標準，促使醫療機構從粗放式經營向集約式經營轉變。

整合城鄉醫保制度，管理者要站在一定的高度，運用大數據思維，結合基金運行對政策整合過程中出現的問題進行預判和處理；要善于運用統籌的方法開展工作，提升經辦管理的整體水平。

作者單位：東北財經大學公共管理學院